ARDS中PEEP的选择【肺科】-课件

ARDSPEEP的选择复旦大学中山医院肺科朱蕾举例男、22岁，发热、咳嗽、右下肺炎，用阿奇霉素、头孢他定治疗，无创通气治疗。变为重症肺炎(右肺中叶、下叶、左肺下叶)，明显低氧血症，改用左氧氟沙星、头胞吡圬，人工气道机械通气如何判断？在肺炎的基础上出现弥漫性改变，即肺炎合并ARDS，镇静剂-肌松剂抑制呼吸，FiO290％，SaO294。用PEEP6cmH2O如何处理？改用泰能次天后体温正常，4天后肺内弥漫性改变明显吸收，仍需镇静剂-肌松剂抑制呼吸，FiO240％，SaO297。PEEP12cmH2O如何处理？国际现状美国心肺血液研究所（NHLBI）组织的多中心前瞻性研究将ALI/ARDS患者分为两组常规VT(12ml/kg)组，限制平台压≤50cmH2O；小VT(6ml/kg)组、限制平台压≤30cmH2O总样本数计划为1000例，但在样本达到861例两组之间的死亡率已出现显著差异(分别为40%和31%)多中心研究研究结果ARDS的小潮气量（＋）争议大余几乎皆（－）心功能不全评价多中心≠循证医学?2001-2002上海地区流行病学调查2001.3-2002.2上海12家三级综合医院15个ICU108例ARDS患者占同期ICU收治危重患者的2％男性65例，女性43例PaO2/FiO2=112±40.3mmHg;APACHEII18.6±8.6分住院死亡74例，死亡率68.5%;90天后死亡率71.3%。ALI/ARDS临床和死亡危险因素IntensiveCareMed(2004)30:2197–2203死因人数（比例）MODS44（59.5％）呼吸衰竭17（23.0）败血症9（12.2）其他4（5.4）上海地区ICU74例住院死亡的ARDS患者死因分析1998-2003北京地区流行病学调查1998.5-2003.4北京地区8家三级综合医院ICU383例ARDS患者占同期ICU收治危重患者的4.5％病死率52.0％常见原发病：脓毒症21.7％，肺炎16.2％，大手术13.1％，重症胰腺炎12.8％，多发性创伤10.7％脓毒性休克(36.2％)、心功能衰竭(20.6％)是主要死亡原因机械通气治疗-原则在尽量避免或减轻机械通气相关性肺损伤基础上，改善气体交换，维持生命发挥机械通气的治疗作用?防治感染改善循环功能为原发病和诱发因素的治疗提供时间保护性通气策略“小潮气量”为核心的MV治疗适应证非常有限必须符合呼吸生理呼吸衰竭类型和通气参数呼吸衰竭类型正常容量和气道阻力高容量低容量通气参数高压低压呼吸形式－核心是潮气量P－V曲线FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPV陡直段的特性压力和容积的变化呈线性关系容积显著增大、压力轻度升高人工气道机械通气气压伤发生的机会少对循环功能的抑制轻呼吸做功少面罩机械通气动态死腔小漏气少胃涨气的机会少陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量是自主呼吸和机械通气的适宜部位高位平坦段的特性压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系容积轻度升高、压力显著增大人工气道机械通气气压伤发生的机会显著最多对循环功能的抑制作用显著增强呼吸做功显著增加面罩机械通气动态死腔大漏气多胃涨气的机会多避免在此位置进行机械通气UIP的意义人工气道机械通气是否发生MV相关性肺损伤的转折点是否发生MV显著抑制循环功能的转折点面罩机械通气是否显著增加动态死腔的转折点是否容易漏气的转折点是否胃涨气的转折点限制机械通气平台压的最高点UIP的位置跨肺压35～50cmH2O相当于控制通气的Pplat35cmH2O肺容积的85～90％相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg正常FRC的特性肺弹性回缩力和胸廓弹性扩张力的平衡点占TLC的40％肺泡内压力为0气压伤(扩张力和切变力)发生的机会最少机械通气对循环功能的抑制最轻呼吸做功最少维持正常动脉血气水平是自主呼吸和机械通气的最佳部位容积尽可能接近压力尽可能接近切变力直线运动曲线运动法向力法向力＝跨肺压切变力＝△V/△t高低压力的选择高压的控制非常容易低压在正常FRC的位置正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml正常肺P-V曲线的特点两段一点陡直段、高位平坦段和高位拐点陡直段容积超过2000ml提倡大潮气量通气(12~15ml/kg)VTVA/Q..VA/Q..VA/Q..VA/Q..VTFroeseAB.Effectsofanesthesiaandparalysisondiaphragmaticmechanicsinman.Anesthesiology1974;41:242-255

自主呼吸控制机械通气自主呼吸VS机械通气Personalcommunication

byJ.Rathgeber自主呼吸的健康人术后机械通气病人自主呼吸VS机械通气机械通气气体交换作用防御作用保持一致低容量患者的机械通气ALI病理改变双肺弥漫性病变重力依赖性前部：正常肺组织约30％无需机械通气中部：陷闭肺组织20~30%需要机械通气后部：实变肺组织30~40%不能机械通气降低的FRC肺容积降低的后果切变力显著增大肺损伤发生的机会最少必须用力呼气呼吸做功增加血管扭曲、肺泡萎陷和低氧性肺血管收缩肺循环阻力增大治疗要求肺容积必须恢复至正常水平正常肺泡开放需20cmH2O跨肺泡压最佳PEEP肺开放通气(高PEEP)小PEEP无效陷闭肺区的特点间歇性分流切变力损伤肺循环阻力增加P－V曲线FRCNALIUIPLIP通气压力的选择－定压通气维持适当的低压等于或稍高于LIP8～12cmH2O(或10～15cmH2O)降低分流量降低肺循环阻力减少切变力损伤控制高压低于UIP小于35cmH2O正常肺陡直段的容量实际TLC=1/3预计TLCFRC降低陡直段容量约1250ml呼吸形式适当潮气量：正常8～12ml/kg高流速快：控制通气20～25次/min

自主呼吸<30次/min吸呼气时间比：1:1.5左右机械通气气体交换作用减轻肺损伤作用保持一致ALI的机制与高PEEP的选择正常肺泡－毛细血管结构

肺泡毛细血管膜间质部毛细血管肺泡ALI－早期肺泡毛细血管膜损伤、肺泡结构存在间质轻度水肿－影响气体交换肺泡毛细血管膜间质部ALI－间质水肿期肺泡毛细血管膜损伤间质明显水肿，呼气期肺泡受压萎陷显著影响气体交换

肺泡毛细血管膜间质部ALI－实变肺泡肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤间质、肺泡明显水肿、肺泡内无气体显著影响气体交换

肺泡毛细血管膜间质部ALI和肺水肿的区别项目ALI肺水肿肺泡毛细血管膜损伤完整肺泡含气量无或非常少大量痰液无或少量大量泡沫痰肺底部湿罗音无或少量大量影像学改变弥漫、均匀向心性机械通气改善气体交换防治气压伤防治感染改善血流动力学保持通气ARDSPEEP的选择首选“最佳PEEP”及定压通气策略－中等水平PEEP重症患者可选择