神经重症患者的镇静镇痛

神经重症患者的镇静镇痛当前第1页\共有98页\编于星期四\20点概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享提纲当前第2页\共有98页\编于星期四\20点概述重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。当前第3页\共有98页\编于星期四\20点镇痛镇静的重要性ICU镇痛镇静对ICU的重要如同麻醉与手术的关系，镇静是ICU治疗最基本的环节---美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。(B级)

-----ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）当前第4页\共有98页\编于星期四\20点重症脑损伤患者的特点急、危、重，病情恶化快意识不清，无自知力烦躁不安，不配合治疗急性期死亡率高

主要死亡原因：颅内压高压、脑疝、消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭等当前第5页\共有98页\编于星期四\20点重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。2013.中国重症脑损伤患者镇痛镇静共识镇痛与镇静是重症脑损伤患者临床处理的重要组成部分本共识将重症脑损伤患者界定为：缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。当前第6页\共有98页\编于星期四\20点概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享提纲当前第7页\共有98页\编于星期四\20点为何需要镇静镇痛？当前第8页\共有98页\编于星期四\20点50%的病人有痛苦的记忆70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动严重睡眠剥夺应激、神经内分泌反应（ACTH，GH，醛固酮，肾上腺素）细胞因子释放，促进炎性反应为何需要镇静镇痛？当前第9页\共有98页\编于星期四\20点为何需要镇静镇痛？病理生理改变:低温或高热低血容量与缺氧饥饿、脱水、酸中毒感染药物不良反应肝肾损伤、心功能不全等机体代谢改变:高血糖和耐糖量不降蛋白质分解代谢旺盛氨基酸用于糖原分解脂肪分解旺盛自由脂肪消耗增多水钠潴留、钾排泄增多水电解质紊乱等神经内分泌反应:肾上腺皮质激素↑↑↑促肾上腺皮质激素↑↑↑胰高血糖素↑↑↑肾素、醛固酮↑↑↑抗利尿激素(ADH)↑↑↑生长激素(GH)↑↑胰岛素及T3↓↓交感神经兴奋神经-内分泌-免疫系统的变化炎性反应强烈持久的应激反应对机体造成的损害…干扰疾病的诊断、治疗不配合、增加患者自残发生率、意外拔管当前第10页\共有98页\编于星期四\20点躁动脑部原发疾病损伤机械通气疼痛灌注不足内环境紊乱ICU特殊环境缺氧引起患者躁动的原因当前第11页\共有98页\编于星期四\20点昏迷不等于脑细胞死亡昏迷不等于没有感觉昏迷不等于不知道疼痛和伤害昏迷不等于没有需求或需求降低昏迷不等于休息！！！昏迷：可能是一种保护，更可能损伤在继续！！！需要连续、动态评估：病理、功能、结构、压力、血流、电生理、代谢。

寻找继发神经损伤的风险因素并加以控制！昏迷患者需要镇静吗？当前第12页\共有98页\编于星期四\20点躁动疼痛吸痰咳嗽插管血压升高胸腔内压升高颈静脉回流受阻脑血流增加脑氧代谢率增加缺氧缺血性脑损害大脑自动调节丧失，需要镇静颅内压升高脑血容量镇静镇痛有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率降低镇静可改善可降低可降低可降低镇静镇痛是治疗手段，而非仅是辅助手段神经重症患者镇痛镇静的原因当前第13页\共有98页\编于星期四\20点颅脑损伤异常放电脑代谢增高脑产热增高脑血管扩张颅内压增高脑灌注下降继发性脑损伤镇静降温NICU镇静的脑保护作用给点镇静药！当前第14页\共有98页\编于星期四\20点降低应激及炎性反应脑保护---控制脑损伤的交感风暴，维持氧供需平衡，降低颅内压，减轻脑水肿提高人工气道和机械通气的耐受性利于医疗和护理操作控制癫痫持续状态低温治疗的辅助用药神经危重症镇痛镇静的适应证当前第15页\共有98页\编于星期四\20点控制疼痛和躁动为主要目的（GCS9~15）缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应减少并发症提高人工气道和机械通气的耐受性利于医疗和护理操作CNS保护为目的（GCS<=8）降低脑代谢、控制ICP辅助低温治疗癫痫持续状态NICU镇痛镇静的目的当前第16页\共有98页\编于星期四\20点小结镇静问题对策：程序化镇静给神经重症患者带来益处镇静存在的问题：镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少

NICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观

当前第17页\共有98页\编于星期四\20点概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享提纲当前第18页\共有98页\编于星期四\20点镇静过度镇静不足低血压高血压延迟苏醒心动过速延迟脱机升高氧需肠梗阻心肌缺血DVT肺不张恶心呕吐不耐受插管免疫抑制V/Q失常耽误神经功能检查感染…………镇静镇痛的“度”当前第19页\共有98页\编于星期四\20点如何适度：评估合理的评估：简单易行的评估标准充足的人力和必要的培训及时准确镇静镇痛的“度”当前第20页\共有98页\编于星期四\20点疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应

疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断

疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋

意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有客观反应疼痛的概念当前第21页\共有98页\编于星期四\20点能表达数字评分法NRS视觉评估法面部表情评估法不能表达ICU疼痛观察工具CPOT疼痛行为学量表BPS最好的疼痛评估方法疼痛评估当前第22页\共有98页\编于星期四\20点CPOT（重症监护疼痛观察工具，Critical-CarePainObservationTool）意识障碍，人工气道，机械通气的患者，缺乏表达能力指标0121面部表情无肌肉紧张，放松的皱眉，面部肌肉紧张除以上表情外，双眼紧闭2身体运动安静正常体位动作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，试图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击行为3四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力被动运动有阻力，紧张僵硬被动运动阻力非常大，无法完成伸缩动作4a人机同步（气切/插管）呼吸机报警次数少报警可自动停止，咳嗽可耐受频繁报警，人机对抗4b发声（无气切/插管）没有声音或音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽CHOT>2认为存在疼痛当前第23页\共有98页\编于星期四\20点BPS（疼痛行为量表，BehavioralPainScale）意识障碍，人工气道，机械通气的患者，缺乏表达能力指标面部表情上肢机械通气顺从性1放松无活动耐受2部分紧张部分屈曲咳嗽，但大部分时间耐受3完全紧张完全屈曲，手指灵活呼吸机抵触4痛苦表情持续收缩不能配合机械通气当前第24页\共有98页\编于星期四\20点推荐对所有ICU成年患者进行常规的疼痛监测对于内科、外科术后和创伤（除脑外伤外）的ICU成年患者，如果患者疼痛自我描述受限但运动功能完好、行为可以观察，BPS和CPOT是实施疼痛监测的最有效和可靠的行为疼痛量化工具不建议单独使用生命体征对ICU成年患者进行疼痛评估建议将生命体征作为对这些患者开始进一步疼痛评估的线索疼痛评估IPAD指南当前第25页\共有98页\编于星期四\20点非语言疼痛评分NVPS项目012面部表情自然、微笑偶尔皱眉，面部扭歪，淡漠下颌常颤抖或紧咬活动静卧，正常姿势通过缓慢谨慎的运动寻求关注不安躁动或退缩移动防护动作静卧，手未指向身体任何部位紧绷，夹紧身体紧绷和僵硬生理指标一（过去4h内）生命体征平稳SBP>20mmHg或HR>20次/分或RR>10次/分SBP>30mmHg或HR>25次/分或RR>20次/分生理指标二皮肤温暖干燥瞳孔散大，出汗，潮红大汗，脸色苍白0-2：无疼痛；3-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛重症脑损伤患者疼痛评估重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。2013.当前第26页\共有98页\编于星期四\20点重症脑损伤患者镇静评估昏迷，神经重症患者脑电双频指数（BIS）Narcotrend指数（NI）非昏迷，非瘫痪患者RASS评分SAS评分主观评分客观评分脑状态指数(CSI)量化脑电图(qEEG)监测技术听觉诱发电位(AEPs)临床体征评估ICP：充分镇静者ICP不波动氧耗量：常用指标颈动脉氧饱和度和动静脉氧饱和度差新指南仅推荐使用RASS或SAS当前第27页\共有98页\编于星期四\20点RichmondAgitation-SedationScale评估步骤+4攻击行为

有攻击性、有暴力行为观察+3非常躁动试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴+2躁动不安身体激烈移动，无法配合呼吸机+1烦躁不安焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡不能完全清醒，但对声音刺激可清醒超过十秒声音刺激-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4深度镇静对身体刺激有反应身体刺激-5不可叫醒昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS评分当前第28页\共有98页\编于星期四\20点镇静躁动评分7危险躁动

拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越窗栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3清醒平静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又讯即入睡2昏昏欲睡对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1轻度镇静对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令SAS评分当前第29页\共有98页\编于星期四\20点建议临床适度镇静范围：58.5-82.5100清醒状态65-85睡眠状态40-65全麻状态<40大脑皮层处于抑制状态0完全无脑电活动BIS评分—镇静的客观评价当前第30页\共有98页\编于星期四\20点RASS和SAS是评估ICU成年患者镇静深度和效果最有效和可靠的工具对于ICU内非昏迷、非瘫痪的成年患者，不推荐将脑功能的客观评估指标（如AEPs，BIS，NI，CSI，SE作为监测镇静深度的首选方法，因为这些评估措施不足以取代主观镇静评分系统鉴于主观镇静评分系统在接受神经肌肉阻滞剂的ICU成年患者中无法进行，建议将脑功能的客观评估指标作为补充手段对于ICU内已知或怀疑癫痫的成年患者，推荐进行脑电图（qEEG）检查，以监测非抽搐性癫痫发作；或者监测颅内压升高的成年患者，以调整脑电活动抑制药物而达到爆发抑制镇静评估IPAD指南当前第31页\共有98页\编于星期四\20点概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享提纲当前第32页\共有98页\编于星期四\20点分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药

在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度镇痛镇静前的基础治疗当前第33页\共有98页\编于星期四\20点目的策略目标安全舒适镇痛浅镇静最小化镇静适度镇静协同治疗器官保护深镇静深镇静麻醉诱导药物昏迷实施目的、目标与策略当前第34页\共有98页\编于星期四\20点减小药物性昏迷的发生频次及持续时间有利于意识水平的评估有利于医患交流，以及病人的诉求减少呼吸的抑制尽早恢复自主呼吸减轻呼吸肌及膈肌的萎缩尽早进行身体物理治疗减少机械通气治疗时间降低呼吸机相关肺炎减少失意症，以及相关的精神疾病缩短ICU的留置时间降低病死率更好的身体功能恢复更好的长期心理结果，以及减少创伤后应激紊乱减少医疗费用最小化镇静前提：充分镇痛可以达到目标的最小化镇静IntensiveCareMed(2015)41:1696-1699.最小化镇静之益当前第35页\共有98页\编于星期四\20点实施镇静镇痛的目的、目标与策略器官保护协同治疗舒适安全序贯和整合镇静深度？当前第36页\共有98页\编于星期四\20点理想的镇痛、镇静药物无呼吸抑制具有镇痛作用

镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳起效快，可滴定，清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便无成瘾性，价格便宜当前第37页\共有98页\编于星期四\20点常用的镇静、镇痛药物镇静药物苯二氮卓类：安定和咪唑安定（咪达唑仑）等巴比妥类药物：硫贲妥钠、苯巴比妥等冬眠合剂：氯丙嗪、异丙嗪等丙泊酚右美托咪定镇痛药物吗啡：价格低廉,镇痛作用强哌替啶：强度为吗啡的1/7～1/10（ICU不推荐重复使用）芬太尼：镇痛效价是吗啡的100-180倍当前第38页\共有98页\编于星期四\20点应用镇静剂前首先控制疼痛！！药物作用强度t1/2（h）特点哌替啶13.2呼吸抑制强，可引起恐惧、谵妄、癫痫发作，慎用吗啡101.7-4.5呼吸抑制，作用时间长，代谢产物可诱发癫痫，不适合NICU芬太尼10003.7起效快，消除时间长，呼吸抑制轻，NICU应用广泛舒芬太尼5k-10k2.7作用时间为芬太尼的2倍，药物消除快，呼吸抑制轻且时间短，适合短期机械通气且需镇静者瑞芬太尼13400.3短效μ受体激动剂，新型、选择性高，起效和作用消失快，半衰期短，血流动力学稳定，使用时注意呼吸抑制常用的镇痛药物当前第39页\共有98页\编于星期四\20点阿片受体亚型与效应受体亚型分布位置功能代表药物μ

OP3

μ1,μ2脑:导水管周围灰质,内侧丘脑,杏仁核脊髓:脊髓胶质区周围：μ1:脊髓上镇痛μ2:呼吸抑制,较少胃肠蠕动,恶心呕吐,心率减慢，药物依赖性吗啡，哌替啶，芬太尼类，羟考酮κ

OP2κ1,κ2,κ3脑脊髓周围：spinalanalgesia脊髓镇痛镇静和轻度呼吸抑制喷他佐辛，布托啡诺，地佐辛δ

OP1δ1,δ2脑analgesia

镇痛平滑肌效应，缩瞳

（内源性脑啡肽）当前第40页\共有98页\编于星期四\20点芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的70100倍静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇痛及副作用加重当前第41页\共有98页\编于星期四\20点舒芬太尼（50g/支）舒芬太尼是芬太尼的衍生物，强效阿片类镇痛药，其镇痛活性是芬太尼的5-10倍舒芬太尼是高选择性μ受体激动剂，对μ1受体较μ2受体有更高的选择性，而与μ1受体结合主要产生镇痛作用，与μ2受体结合产生呼吸抑制。因此，舒芬太尼具有镇痛作用强、呼吸抑制短且弱等优点临床使用选择舒芬太尼与芬太尼比例为1:5，可以取得满意的镇痛效果配制及使用：2支舒芬太尼+生理盐水→50ml，血液动力学不稳定的状态，舒芬太尼2-5ml微泵推注q5min，重复直至疼痛控制，然后以2ml/h为起始泵注剂量，以2ml/h为调整剂量当前第42页\共有98页\编于星期四\20点瑞芬太尼（1mg/支）新的短效μ受体激动剂，具有起效迅速、镇痛效果好、作用持续时间短和可控性好等特点，在ICU可用于短时间镇痛的病人代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的静脉持续输注中，没有发生蓄积作用对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸，适合于短期镇痛，如术后病人的短期使用（24小时以内），有帮助于脱机拔管配制与使用：1支瑞芬太尼+生理盐水→50ml，2-5ml微泵推注q5min，重复直至疼痛控制，然后以2ml/h为起始泵注剂量，以2ml/h为调整剂量当前第43页\共有98页\编于星期四\20点瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖性0.2ug/Kg*min：可导致无呼吸0.1ug/Kg*min：呼吸抑制0.05ug/Kg*min：几乎没有呼吸抑制麻醉科用量5-10ug/Kg*h小剂量瑞芬太尼≤0.05ug/Kg*min能充分保持使用呼吸机的重症病人镇静状态，同时意识保留无人工气道患者慎用瑞芬太尼瑞芬太尼（1mg/支）当前第44页\共有98页\编于星期四\20点药物选择原则：对中CNS无附加损害且药物作用能够快速消除常用药物：丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类和阿片类药物右美托咪定应用于脑损伤患者的研究近年来逐渐增多目前为止，尚无研究证实任何一种药物具有绝对的选择优势脑损伤患者镇静药物选择当前第45页\共有98页\编于星期四\20点镇静药物药物起效时间（min）t1/2（h）活性代谢产物间断用药持续注射安定2-520-50有0.05-0.2mg/Kg4-6h/次------咪达唑仑1-50.5-2有0.02-0.1mg/Kg0.5-2h/次0.04-0.2mg/（Kg*h）劳拉西泮5-2012-20无0.02-0.06mg/Kg2-6h/次0.01-0.1mg/（Kg*h）异丙酚<10.5-1.5无0.25-1mg/Kg0.5-4mg/（Kg*h）右美托咪定1-32无1μg/Kg0.2-0.7μg/（Kg*h）当前第46页\共有98页\编于星期四\20点丙泊酚脂溶性,迅速分布全身,起效最快，镇静深度呈剂量依赖性作用机理控制兴奋性的神经递质释放，主要是控制Na+通道减少谷氨酸释放对去甲肾上腺素，丙泊酚控制由K+引发的Ca2+内流，并避免NA被K+诱发而释放对抑制性的神经递质，丙泊酚增强了由K+引起GABA的释放与甘氨酸的释放其最主要的作用机制是作用在突触后膜受体（GABAA）使兴奋的传递被抑制当前第47页\共有98页\编于星期四\20点神经保护作用：降低脑代谢和ICP，提高癫痫抽搐阈值起效迅速，持续应用后t1/2无明显延长，药效仍可迅速消除----停药后可在短时间内评价意识状态术后恶心呕吐的发生率低缺点：大剂量给药导致血压下降，CPP降低；有呼吸抑制作用；长期或大量注射可导致丙泊酚输注综合征或甘油三脂血症丙泊酚当前第48页\共有98页\编于星期四\20点咪达唑仑（一）属γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，短时程用药起效和消除迅速神经保护作用：降低脑代谢和ICP，提高癫痫抽搐阈值改善大脑自我调节能力，维持脑血管对PaCO2的反应性持续静脉注射对循环的影响轻微当前第49页\共有98页\编于星期四\20点咪达唑仑（二）主要缺点：长期应用导致活性代谢产物（α-甲基咪达唑仑）蓄积，使苏醒延迟老年患者的苏醒延迟长期应用后还可能产生耐受现象，骤然停药可出现戒断症状，如血压升高、抽搐和谵妄大量研究比较了咪达唑仑和丙泊酚在危重患者镇静治疗中的作用，目前尚无确定性证据表明孰优孰劣当前第50页\共有98页\编于星期四\20点右美托咪定（一）作用于蓝斑核去甲肾上腺素能细胞，高选择性中枢α2受体激动剂（α2:α1

=1620:1），是目前唯一兼具良好镇静与弱镇痛作用的药物分布半衰期6min，消除半衰期2hr，代谢产物无活性镇静的同时能维持患者清醒，且无明显的呼吸抑制具有神经保护功能，可减轻局部脑缺血后的神经损伤，可能与其抗交感，降低儿茶酚胺水平、调节细胞凋亡，减少兴奋性递质有关当前第51页\共有98页\编于星期四\20点右美托咪定（二）针对综合ICU患者的研究提示，其可降低谵妄的发生率及严重程度缺点：导致心动过缓和低血压，尤其是负荷剂量时回顾性研究显示，右美托咪定可安全应用于NICU，且可能有利于TBI患者的机械通气撤离其在NICU的安全性和有效性，尚需进一步研究证实当前第52页\共有98页\编于星期四\20点冬眠合剂冬眠一号：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg主要作用：利用抑制CNS的镇静药物，使病人进入睡眠状态，再配合物理降温，使病人处于可控性的低温状态，从而使CNS处于抑制状态，并对外界及各种病理性刺激的反应减弱氯丙嗪：使机体进入一种类似变温动物"冬眠"的深睡状态在物理降温配合下，其可抑制体温中枢，使体温降到34℃或更低使基础代谢下降，组织耗氧量降低，器官活动减少对自主神经受体的阻断作用，可使肌体对刺激反应减弱异丙嗪：能竞争性阻断组胺H1受体而产生抗组胺作用，能对抗组胺所致之毛细血管扩张，降低其通透性，缓解支气管平滑收缩所致的喘息因较易进入脑组织，故有明显的镇静作用，能加强催眠药、镇痛药及麻醉药的中枢抑制作用当前第53页\共有98页\编于星期四\20点镇静药物的选择出现耐受时，更换药物多药联合？轮换用药？初始镇静咪达唑仑丙泊酚维持镇静咪达唑仑丙泊酚镇静撤离丙泊酚右美托咪定当前第54页\共有98页\编于星期四\20点镇痛为先，不同时期，不同策略时期特点目的镇静药物镇痛药物术后早期病情重，出血不稳定气管插管，呼吸机辅助通气使患者处于稳态，器官保护，稳定血压预防ICP升高力月西丙泊酚芬太尼拔除气管插管前期临床及影像学理想，准备拔除气管插管无药物蓄积及活性代谢产物，安全拔除插管丙泊酚+右美托咪定芬太尼气管切开期病情需要气管切开充分镇静镇痛，提防再次出血力月西丙泊酚芬太尼后期病情趋于平稳安全舒适右美托咪定芬太尼刺激性操作期吸痰、穿刺等医生就护理操作提防颅内压及血压的剧烈波动团注团注目标导向的镇静镇痛当前第55页\共有98页\编于星期四\20点镇痛镇静在难治性颅高压中的作用颅内压升高患者对降颅压治疗措施的反应性是决定转归的重要因素多数研究将难治性颅高压定义为基础治疗(气道、通气、氧合和循环支持)、脑脊液引流以及渗透治疗无法控制的颅内压升高。这时应启动二线降颅压措施，主要包括低温治疗、大剂量麻醉镇静药物和去骨瓣减压术。ICP控制目标为去除大骨瓣的患者小于15mmHg，未去除大骨瓣患者ICP20～25mmHg当前第56页\共有98页\编于星期四\20点镇痛镇静在难治性颅高压中的作用大剂量镇静药物用于重症脑损伤或难治性颅高压患者的理论依据包括两点：这些药物具有降低脑代谢和颅内压的作用脑代谢和颅内压的降低能够改善患者转归现有证据能够证明巴比妥类药物、丙泊酚和咪达唑仑均能够降低脑代谢和颅内压。尽管现行的重症脑损伤救治目标仍然主要是控制颅内压。当前第57页\共有98页\编于星期四\20点IPAD推荐，对于机械通气患者，可采用镇静药物的每日中断策略(DIS)或浅镇静策略但针对脑损伤患者，研究结果发现DIS后患者应激激素明显升高，多数患者颅内压明显升高，颅内血流动力学和脑代谢指标发生明显不良变化因此，对重症脑损伤患者实施DIS可能会引起病情恶化，应引起临床医师的重视

NICU镇静药物的每日中断策略当前第58页\共有98页\编于星期四\20点概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享提纲当前第59页\共有98页\编于星期四\20点患者程*，男，42岁，因“左侧肢体活动障碍伴恶心呕吐4小时”来我院急诊室既往高血压病史，体重130KgPE：中年男性，呼之睁眼，左侧肢体肌力0级，右侧5级，可发声，BP190/110mmHg，SpO299%当地颅脑CT示右侧基底节区脑出血病例一：入院情况当前第60页\共有98页\编于星期四\20点微创穿刺手术准备过程中，出现呕吐，鼾式呼吸，氧饱和下降，需紧急气管插管，但烦躁明显，无法插管处理方法？丙泊酚6mliv，后微量泵维持患者烦躁控制后气管插管复查颅脑CT后急诊手术：右额颞双管穿刺+左侧脑室穿刺+ICP探头置入术病例一：手术情况当前第61页\共有98页\编于星期四\20点镇痛镇静：NS50ml+力月西50mg+芬太尼0.5mg微量泵入呼吸机辅助通气目标RASS评分：-4---3分降压、呼吸道护理、营养支持等治疗术腔注射尿激酶病例一：术后处理一当前第62页\共有98页\编于星期四\20点入院第4天：复查颅脑及胸部CT，再次注射尿激酶2次后拔除引流管入院第5天：给予试脱机后患者憋喘明显，考虑患者重度肥胖，发病时误吸明显，存在双侧肺不张情况，拔管成功率低，遂力月西+芬太尼6mliv后顺利气管切开入院第7天：更换力月西+芬太尼为NS46ml+右美托咪定400ug+芬太尼0.3mg，必要时丙泊酚目标RASS评分-2--+1分继续PSV辅助通气，加强体位引流，翻身拍背，支气管镜，抗炎，化痰，痰培养等病例一：术后处理二当前第63页\共有98页\编于星期四\20点入院第11天：继续艾贝宁+芬太尼微量泵iv脱机后患者无明显憋喘继续加强呼吸道护理等治疗逐渐停用镇痛镇静药物入院第15天复查颅脑及胸部CT，转康复医院病例一：术后处理三当前第64页\共有98页\编于星期四\20点急诊室需气管插管术后镇痛镇静药物直接行气管切开所用镇痛镇静药物切开后镇痛镇静药物病例一：总结当前第65页\共有98页\编于星期四\20点患者李**，女，83岁，因“突发意识障碍伴左侧肢体活动障碍、恶心呕吐1小时”来我院急诊室既往高血压病史，否认冠心病等PE：老年女性，刺痛偶睁眼，左侧肢体肌力2级，右侧5级，刺痛不发声，BP170/110mmHg，SpO299%，呼吸尚平稳急症颅脑CT示右侧颞顶枕出血，考虑脑血管淀粉样变出血病例二：入院情况当前第66页\共有98页\编于星期四\20点急症在全麻下行左颞顶枕多管穿刺血肿引流+单纯ICP探头置入术复查移动CT示引流管位置良好ICP19mmHg病例二：手术情况当前第67页\共有98页\编于星期四\20点镇痛镇静：NS50ml+力月西50mg+芬太尼0.5mg微量泵入呼吸机辅助通气目标RASS评分：-4---3分降压、呼吸道护理、营养支持等治疗术腔注射尿激酶，血肿引流效果良好病例二：术后处理一当前第68页\共有98页\编于星期四\20点入院第3天：自主呼吸下复查颅脑及胸部CT病例二：术后处理二当前第69页\共有98页\编于星期四\20点引流管处理：拔除前中引流管，后引流管退1.5cm后再次注射尿激酶2次镇痛镇静药物：考虑患者年龄高，且患者拔管可能性大，遂将力月西+芬太尼更换为NS46ml+右美托咪定400ug+芬太尼0.5mg目标RASS评分：-1—0分查体：呼之睁眼，右侧简单遵嘱动作，ICP13mmHg，患者无明显烦躁情况，未应用丙泊酚，调节右美托咪定+芬太尼，小剂量维持目标RASS评分病例二：术后处理三当前第70页\共有98页\编于星期四\20点入院第4.5天：复查颅脑及胸部CT并脱机停用镇痛镇静药物，2小时后评价患者：呼之睁眼，偶自动睁眼，右侧简单遵嘱动作，吸痰时呛咳反应良好拔除口插管加强翻身拍背，化痰，雾化吸入等入院第5天，拔除引流管及ICP探头间断腰穿释放血性脑脊液病例二：术后处理四当前第71页\共有98页\编于星期四\20点术后镇痛镇静药物考虑可能拔管的患者更换药物老年患者的药物代谢特点更换药物后拔管前丙泊酚的应用病例二：总结当前第72页\共有98页\编于星期四\20点患者崔**，男，48岁，因“颅脑外伤后意识障碍伴恶心呕吐1小时”来我院急诊室PE：中年男性，刺痛不睁眼，不发音，刺痛肢体屈曲急症CT示右侧额颞顶枕硬膜下血肿，脑挫伤，多发肋骨骨折急症在全麻下行右额颞顶开颅硬膜下血肿清除+去骨瓣减压+ICP探头置入术病例三：入院情况当前第73页\共有98页\编于星期四\20点病例三：手术情况当前第74页\共有98页\编于星期四\20点镇痛镇静：NS50ml+力月西50mg+芬太尼0.5mg微量泵入NS46ml+右美托咪定400ug微量泵入NS50ml+氯丙嗪200mg+异丙嗪200mg+杜冷丁100mg微量泵入控制CPP60-70mmHg左右呼吸机辅助通气，联合冰毯亚低温治疗，目标温度降压、呼吸道护理、营养支持等治疗病例三：术后处理一当前第75页\共有98页\编于星期四\20点入院第3天：转运呼吸机下复查颅脑及胸部CT继续亚低温，控制CPP维持Hb120g/L，血浆白蛋白40g/L病例三：术后处理二当前第76页\共有98页\编于星期四\20点入院第7天：复查颅脑及胸部CT，后超声引导下抽皮下积液缓慢自然复温至正常范围，逐步停用冬眠合剂脱机困难，给予气管切开并继续呼吸机辅助通气继续应用力月西+芬太尼，右美托咪定病例三：术后处理三当前第77页\共有98页\编于星期四\20点病例三：术后处理四积极处理肺部情况：肋骨贴外固定，加强呼吸道护理，体位引流，支气管镜术后第13天，逐渐停用力月西，继续应用芬太尼+右美托咪定镇痛镇静术后第15天，脱机成功，后逐渐停用镇痛镇静药物术后第22天，患者自动睁眼，刺痛可发声，刺痛肢体定位，转康复医院当前第78页\共有98页\编于星期四\20点亚低温冬眠合剂的应用重型颅脑外伤术后右美托咪定的应用（隆德概念）降低内源性儿茶酚胺释放降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿镇痛药物应在处理原发病（肋骨骨折）的基础上应用病例三：总结当前第79页\共有98页\编于星期四\20点患者窦**，男，9岁，因“颅脑外伤去骨瓣减压术后1天”来我院急诊室1天前外伤后意识障碍，至当地医院，行颅脑CT示右额颞顶枕薄层硬膜下血肿，SAH，行小骨窗硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术，术后次日复查颅脑CT示右侧半球脑组织片状缺血灶，中线移位，脑沟脑回显示不清，转至我院PE：男童，刺痛不睁眼，可发声，刺痛右侧肢体屈曲，BP110/67mmHg，HR120次/分，双侧瞳孔等大0.3cm，对光反应存在病例四：入院情况当前第80页\共有98页\编于星期四\20点病例四：入院情况当前第81页\共有98页\编于星期四\20点病例四：手术情况急症在全麻下行脑室型颅内压探头置入术，初始值22mmHg遂行扩大去骨瓣减压术当前第82页\共有98页\编于星期四\20点镇痛镇静：NS50ml+力月西50mg+芬太尼0.5mg微量泵入NS46ml+右美托咪定400ug微量泵入NS50ml+氯丙嗪200mg+异丙嗪200mg+杜冷丁100mg微量泵入控制CPP70mmHg左右呼吸机辅助通气，联合冰毯亚低温治疗，目标温度患儿寒战明显，体温脑温持续38.0度以上，无法达标加大冬眠合剂及力月西芬太尼剂量12小时后体温脑温达标病例四：术后处理一当前第83页\共有98页\编于星期四\20点术后第5天：复查颅脑及胸部CT病例四：术后处理二当前第84页\共有98页\编于星期四\20点缓慢自然复温至正常范围，逐步停用冬眠合剂减少力月西+芬太尼用量，次日（术后第6天）停药术后第7天，患儿自动睁眼，遵嘱动作，给予脱机拔管后可回答简单问题继续应用右美托咪定小剂量维持病例四：术后处理三当前第85页\共有98页\编于星期四\20点病例四：术后处理四术后第8天，患儿躁动，自动睁眼，刺痛肢体定位，刺痛可发声，无言语行脑电图等检查未见异常继续小剂量右美托咪定