疼痛诊疗学第七章疼痛的其他治疗方法

其他方法神经外科治疗物理疗法针刀疗法心理疗法中医针灸疗法当前第1页\共有91页\编于星期四\19点第一节疼痛的神经外科治疗立体定向手术是应用立体几何学坐标原理，建立脑坐标系和在颅骨上安装定向仪，建立坐标系，对脑部靶结构进行定位，将手术操作器（如微电极、活检针、毁损针等）导入靶点进行操作。立体定向术主要用于治疗神经外科领域中的帕金森病、肿瘤、癫痫、难治性精神病等脑部疾患。立体定向手术是1947年由国外的Spiegel和Wycis两位医师首先应用，经过后人数十年的不断总结和完善，现在这项技术已更趋成熟。立体定向技术治疗顽固性疼痛当前第2页\共有91页\编于星期四\19点当前第3页\共有91页\编于星期四\19点并发症持久麻木感截瘫神经痛本体感觉丧失膀胱无力阳痿严重循环不稳定肺炎发音难当前第4页\共有91页\编于星期四\19点新技术脊髓刺激术SCS颅内刺激术ICS经皮电刺激术TENS※※当前第5页\共有91页\编于星期四\19点一、脊髓刺激术

硬膜外腔放置刺激电极,在疼痛的区域产生麻木/异常感觉，阻断疼痛信息向大脑传递–即大脑不能接受到疼痛信号，缓解疼痛。神经刺激疗法当前第6页\共有91页\编于星期四\19点（一）作用机制1、神经生理学：脊髓刺激选择性抑制脊髓功能异常的Aß过度兴奋。2、神经生物学：门控机制激活；脊髓-丘脑通路传导阻滞；脊髓以上机制激活；某些神经介质激活、释放。3、交感传出神经中枢抑制机制

当前第7页\共有91页\编于星期四\19点神经病理性疼痛慢性顽固性腰腿痛(背部手术疼痛综合征,FBSS)复杂性区域性疼痛综合征(CRPS)周围缺血性疼痛、难治性心绞痛残肢痛/幻肢痛其他:神经根性疼痛、蛛网膜炎、带状疱疹后神经痛（二）适应证当前第8页\共有91页\编于星期四\19点（三）并发症1、神经纤维变性。2、电极移位。3、电极久置后，周围组织水肿，纤维增生包裹电极，使刺激强度变化。当前第9页\共有91页\编于星期四\19点（四）禁忌证1、血液病、脓毒血症2、中枢神经系统或手术操作部位有感染者。3、硬外腔有病变影响电极放置者4、安装心脏起搏器者当前第10页\共有91页\编于星期四\19点

1、治疗前评估：心理评估；疼痛性质分析。

2、脊髓刺激器安放：

1)测试：临时电极、永久电极

2）永久电极放置、刺激器安放。（五）操作技术当前第11页\共有91页\编于星期四\19点刺激电极脉冲发生器导线三条途径相应刺激区运动皮层区感觉丘脑核导水管/脑室周围灰质区治疗慢性顽固性疼痛二、颅内刺激术当前第12页\共有91页\编于星期四\19点第二节疼痛的物理疗法当前第13页\共有91页\编于星期四\19点物理疗法人工物理能源：电、磁、声、光、热、力、冷、水等

天然因子：日光、泥、海水等当前第14页\共有91页\编于星期四\19点物理疗法的分类及方法

物理因素治疗方法

电直流电疗法低、中频脉冲电疗法高频脉冲电疗法高频和超高频脉冲电疗法电刺激疗法光红外线疗法紫外线疗法激光疗法超激光疗法（直线偏振光近红外线）声超声波疗法磁磁疗法水水疗法热石蜡疗法泥疗法坎离砂疗法冷冷冻疗法当前第15页\共有91页\编于星期四\19点

直接作用于病变部位；神经和体液的调节作用，促进血液循环，降低神经兴奋性、改善组织代谢，加速致痛物质排泄缓解肌痉挛，去除病因、抗炎、止痛、消肿和恢复功能。作用机制物理因子当前第16页\共有91页\编于星期四\19点一、电疗法电疗法低频1-1000中频1001-10000高频高于100KHz应用电能作为治疗疾病的一种方法（electrotherapy）当前第17页\共有91页\编于星期四\19点（一）低、中频脉冲电疗法利用频率较低、电流或电压较小的脉冲电流来治疗疾病的方法（低：频率低于1000Hz；中：频率1000-10000Hz）作用特点

（1）低频电刺激破坏了细胞膜的极化状态，引起神经肌肉的兴奋。（2）改善局部循环，促进水肿吸收（3）镇痛作用刺激粗神经纤维及5-HT、内源性吗啡释放；血管扩张、微循环改善、加速致痛物质排泄、减轻组织水肿。（4）镇静作用刺激中枢神经系统引起大脑皮质的泛化性抑制，如电催眠疗法。当前第18页\共有91页\编于星期四\19点应用方法（１）直流电疗法（２）感应电疗法（3）间动电疗法（4）经皮神经电刺激当前第19页\共有91页\编于星期四\19点（1）直流电疗法利用直流电设计的仪器进行治疗疾病的方法、

治疗方法（1）全身直流电疗法（2）局部直流电疗法（3）体腔直流电疗法（4）直流电药物离子导入法当前第20页\共有91页\编于星期四\19点直流电疗法治疗剂量电流量以作用电极的衬垫面积计算适应症（1）末梢神经炎、臂丛神经炎、神经根炎、关节炎（2）三叉神经痛、坐骨神经痛、肋间神经痛（3）面神经麻痹、周围神经损伤、自主神经功能紊乱禁忌症及注意事项（1）高热、恶病质、癌肿、急性湿疹、心衰、出血倾向（2）电极板放置的皮肤应无破损；衬垫大小、厚度和湿度适中、强度从小逐渐加大当前第21页\共有91页\编于星期四\19点（1）离子浓度的改变细胞膜通透性传导性离子移动使阴极下碱性电解产物积集—蛋白质不易积集---导致细胞膜疏松、通透性增加。K+能抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱含量升高---组织兴奋性增强，传导性增加。直流电阴极增加兴奋；阳极有降低兴奋性--达到镇静的作用。（2）改善末梢循环血管扩张循环加快代谢物排泄直流电沿淋巴管和血管扩散，同时作用于感觉神经末梢和管壁上感受器，经自主神经中枢反射到局部，使皮肤或末梢血管扩张。电解作用，微量蛋白质分解，组织胺及血管活性肽释放。小动脉舒张，毛细血管内皮细胞间隙加宽，血管通透性增高。直流电使血管舒张，促进血液循环，可加速代谢产物排泄，利于促进慢性炎症消散、疼痛减轻。作用特点当前第22页\共有91页\编于星期四\19点（3）改善组织营养和代谢

电解和电渗作用，阴极下蛋白质易于分解，水分增加，细胞膜变疏松，通透性增加，营养物质代谢产物经膜交换增快，代谢加强。利于改善局部营养，加速代谢产物排泄。（4）导致神经系统反应器官功能改变

直流电不同作用方式，机体功能状态不同，引起中枢神经系统兴奋或抑制，导致机体内脏器官的功能发生改变。如：直流电能调节自主神经功能，使组织的血液循环加强，代谢提高，改善组织营养。应用连续平稳的直流电刺激，运动神经无明显反应，通、断电时则可引起所支配骨骼肌收缩，肌张力增高，提高其对外界环境的反应性。当前第23页\共有91页\编于星期四\19点当前第24页\共有91页\编于星期四\19点（2）感应电疗法法拉第电流，电极安置于疼痛或病变部位相应的皮肤表面。刺激方法包括单极刺激法、肌群刺激法、神经传导刺激法、活动刺激法和穴位刺激法。（3）间动电疗法直流电和低频脉冲电流双重和协同，电流强度大，可作用于深部，有明显止痛消肿、松弛紧张肌肉的作用。实施方法包括：痛点治疗，神经根治疗，神经干（丛）治疗，交感神经节治疗和关节部位治疗。一般阴极置于痛点或病变部位。应用方法当前第25页\共有91页\编于星期四\19点（4）经皮神经电刺激疗法(TENS)是采用电脉冲波刺激仪，通过放置于身体相应部位皮肤上的双电极，使低压电流通过皮肤对肌体粗神经末梢进行温和刺激以达到提高痛阈缓解疼痛的一种方法。1）闸门学说

当前第26页\共有91页\编于星期四\19点1）作用机制根据疼痛闸门学说理论。TENS刺激兴奋粗纤维传入闸门关闭缓解疼痛当前第27页\共有91页\编于星期四\19点闸门控制学说-MelzackandWall20世纪60年代脊髓背角的第II层,被认为是“闸门”所在当粗纤维（Aδ

）传导时，形成闸门关闭效应，而细纤维（C）传达时，形成闸门开放效应当前第28页\共有91页\编于星期四\19点●在脊髓背角存在一种调控疼痛的闸门机制●疼痛的产生取决于因刺激而兴奋的传入神经纤维种类和闸门的开放状态●粗纤维兴奋可激活T细胞（脊髓背角上行脑传递细胞）及SG细胞（背角胶质细胞）闸门关闭，阻碍冲动通过，减弱或消除痛觉●细纤维兴奋抑制SG细胞，失去对T细胞的突触前抑制作用形成，闸门开放●进入闸门前尚可通过中枢的调控机制、下行性控制系统关闭闸门闸门学说当前第29页\共有91页\编于星期四\19点2）治疗方法1．使用TENS治疗仪，配有导线和专用表面电极。2．电极安置电极放置部位原则上根据神经走行，选择支配疼痛区域的神经末梢、神经干或触发点(疼痛部位)。3．刺激方式和参数刺激频率为2Hz(低频)到100-200Hz(高频)，波宽为，刺激时间为20-30分钟。根据病人的感受调整刺激强度、以病人有刺激感并能耐受或感到舒适为准。

当前第30页\共有91页\编于星期四\19点3）适应证软组织和运动系统疼痛颈椎病、肩周炎、腰肌劳损，腰痛、腰椎间盘突出症、肱骨外上髁炎、肌筋膜炎、关节炎、肌痉挛等。周围神经炎带状疱疹后神经痛、神经炎、神经根病变。周围血管性疾病偏头痛、闭塞性脉管炎、雷诺病，当前第31页\共有91页\编于星期四\19点4）禁忌证急性炎症有出血倾向或出血性疾病、恶性肿瘤皮肤感染安装人工心脏起搏器当前第32页\共有91页\编于星期四\19点当前第33页\共有91页\编于星期四\19点将振荡频率高于100Khz的交流电称为高频电流。人体内介质在高频率电场下，离子发生振动，从而使电能转化为热能，高频率振荡电流在一定频率越高，热能越大。（二）高频电疗法当前第34页\共有91页\编于星期四\19点共鸣火化电疗法中波电疗法波长300~100m，频率1~3MHz短波电疗法波长100~10m，频率3~30MHz；超短波电疗法波长10~1m，频率30~300MHz微波电疗法高频电疗法可分为：当前第35页\共有91页\编于星期四\19点（1）对神经系统影响

温热作用对感觉神经末梢可降低其敏感性，提高痛阈，达到镇痛作用。（2）对周围血管影响

中波电流影响下可使血管扩张，增加血液循环及淋巴循环，改善组织营养，提高新陈代谢，血管通透性增加，细胞吞噬作用增强。（3）对肌肉组织的影响

通过中度温热作用，使横纹肌、平滑肌的紧张度减低，达到镇痛、解痉的作用。1、主要作用当前第36页\共有91页\编于星期四\19点（1）软组织及骨关节疾病：关节炎、肌炎、肌痛。（2）神经痛神经炎、神经根炎等。（3）内脏疾病：慢性胃炎、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、脊髓和周围神经炎等。（4）血管性疾病：闭塞性动脉内膜炎和雷诺病等。2、适应证当前第37页\共有91页\编于星期四\19点恶性肿瘤、急性炎症或化脓性疾病，出血或出血倾向，结核病，体温调节障碍、感觉障碍和高热以及有人工起搏器的病人。3、禁忌证当前第38页\共有91页\编于星期四\19点当前第39页\共有91页\编于星期四\19点二、光疗法应用日光或人工光源治疗疾病的方法红外线紫外线激光超激光直线偏振光近红外线当前第40页\共有91页\编于星期四\19点

用于医疗的红外线光谱分为长波红外线和短波红外线二部分，其波长分别为15～1.5微米和1.5微米～400微米。红外线透入机体的深度是0.05～10毫米，其中长波部分只能达到皮肤的表层，短波部分可达皮下组织。（一）红外线疗法

当前第41页\共有91页\编于星期四\19点红外线的主要生物学效应是：热作用

红外线的热作用使被照射局部的血管扩张，血流加快。局部热可被血流带至全身，使全身的血管扩张。热还能促使细胞的吞噬作用加强、局部代谢旺盛、细胞的氧化过程加快和肌张力降低。

红外线照射有明显的改善局部血液循环的作用，促进局部渗出物的吸收和肿胀的消退。可降低肌张力，缓解肌肉痉挛。止痛、消炎，可消除浅表组织的慢性炎症。当前第42页\共有91页\编于星期四\19点红外线疗法治疗作用（１）热作用（２）消炎作用（３）镇痛作用治疗方法（１）应用红外线辐射器照射疼痛或病变部位（２）计量根据距离调节，距离30-60cm，Qd/Bid,6-12次／疗程当前第43页\共有91页\编于星期四\19点红外线疗法适应证软组织疼痛、神经痛及神经炎、关节痛及关节炎，面神经麻痹后遗症禁忌症恶性肿瘤、出血倾向、肝硬化、心功能不全、结核、高热注意事项防止烫伤、保护眼睛，治疗中出现疲乏无力、睡眠不好及头晕现象应停止治疗。当前第44页\共有91页\编于星期四\19点当前第45页\共有91页\编于星期四\19点

紫外线是一种光化学辐射线。主要靠人工方法获得，紫外线透入人体皮肤的深度不超过0.01～1毫米。大部分在皮肤角质层和棘细胞层中吸收，使细胞分子受激呈激发状态，形成化学性极活泼的自由基，因而产生光化学反应如光分解反应、光化合反应、光聚合作用和光敏作用，故有化学射线之称。

（二）紫外线疗法

当前第46页\共有91页\编于星期四\19点1、紫外线的治疗作用有：①杀菌，消炎作用，②

止痛作用，③

促进伤口愈合，④

脱敏作用，⑤

抗佝偻病，骨软化症（促进VitD3形成）。当前第47页\共有91页\编于星期四\19点

2、适应证急慢性炎症、软组织创伤及疼痛、神经痛、神经炎、关节炎及关节痛、肌痛、皮肤溃疡、慢性气管炎、冻伤、烫伤、褥疮等。

3、禁忌证活动性肺结核，严重心、肝、肾功能障碍者，甲亢，有出血倾向者。放疗后1~3天内不宜做紫外线治疗。当前第48页\共有91页\编于星期四\19点4、注意事项照射时患者和工作人员必须带护目镜，戴手套。照射光线应垂直投射到治疗区域（不需要照射的地方必须用布巾覆盖保护。保持治疗室通风良好。红斑反应消退第二次照射当前第49页\共有91页\编于星期四\19点当前第50页\共有91页\编于星期四\19点㈢激光疗法-lasertherapy

利用激光治疗疾病的方法治疗仪：氦氖激光、二氧化碳激光和氮激光仪方法：将激光原光束对准病变部位，距离以舒适为宜。10-15min/次，Qd,10-15次/疗程适应证：深部软组织炎、创伤、疼痛；紧张性头痛、偏头痛、神经痛、神经炎、关节炎及关节痛当前第51页\共有91页\编于星期四\19点激光的治疗作用依其能量的大小而不同，低能量的激光主要有抗炎和促进上皮生长的作用；高能量激光由其对组织的破坏作用，可用于切割、烧灼或焊接组织。当前第52页\共有91页\编于星期四\19点

超激光是直线偏振光近红外线，波长600~1600nm，输出功率高达1.8mw，透射人体组织5厘米以上。（四）超激光疗法当前第53页\共有91页\编于星期四\19点1）降低神经兴奋性，减弱肌肉张力，解除肌肉痉挛，缓解疼痛。2）扩张血管，增加血流量，改善局部微循环，加强组织营养，促进创伤愈合。1、治疗作用当前第54页\共有91页\编于星期四\19点3）促进组织活性物质的生成和疼痛物质的代谢，消除炎症。4）调节自主神经系统，促进淋巴循环，稳定内环境，增加机体免疫力。当前第55页\共有91页\编于星期四\19点采用不同型号的照射镜和输出功率、照射时间和停照时间，可行穴位照射、局部照射、星状神经节照射、特殊照射方法（鼻腔、外耳道、口腔等部位的炎症、溃疡的治疗）。2、照射方法当前第56页\共有91页\编于星期四\19点超激光-不同的透镜组500W，FD=3mm

A

1800W，FD=10mm

B

2200W，FD=10mm

C

1500W，FD=7mm

SG

穴位照射局部照射痛点或局部照射星状神经节照射当前第57页\共有91页\编于星期四\19点超激光疗法照射方法(1)痛点或局部照射：B型透镜组，100％输出功率，5min/点，Qd(2)局部照射:C型照射镜组，100％输出功率，照射3秒停1秒，5-l0min/次，Qd(3)穴位照射:A型透镜组，以80％～100％输出功率照射2秒、停3秒，5min/穴位，Qd(4)星状神经节照射：使用SG型透镜组，选择70％一80％的输出功率，照射2秒、停4秒，8-10min/侧，Qd，10-15天/疗程(5)特殊照射法:鼻腔、外耳道、口腔等部位的炎症、溃疡，根据不同部位选用不同的透镜组。输出功率80％当前第58页\共有91页\编于星期四\19点软组织疼痛、神经痛及神经炎、关节痛或关节炎、术后神经痛，血管性头痛，紧张性头痛，椎间盘突出症、雷诺病

、肩周炎。

4、禁忌证

心脏起搏器安放病人，孕妇、出血病人、恶性肿瘤、光过敏者。3、适应证当前第59页\共有91页\编于星期四\19点眼、甲状腺和性腺部位不能照射；根据病人耐受程度，调节输出功率以免局部皮肤烫伤。5、注意事项当前第60页\共有91页\编于星期四\19点当前第61页\共有91页\编于星期四\19点

应用超声波治疗疾病的方法称为超声波疗法。临床治疗常用的超声波频率为800~1000KHz，声强在3w/cm2以下。不会伤害组织。临床上有：一般超声波治疗，超声波药物透入疗法、超声雾化吸入疗法和超声波片疗法等。三、超声波疗法（ultrasoundtherapy）当前第62页\共有91页\编于星期四\19点（1）镇痛作用

超声波使神经兴奋性降低，降低神经传导速度和提高中枢神经的痛阈而产生镇痛和解除肌肉痉挛作用。（2）抗炎，消肿，促进组织再生超声波直接作用于局部，其声能转变成热能的温热作用，使局部毛细血管扩张，改善循环，促进代谢，从而使局部的炎症，水肿消散和加速病变组织的修复。1、治疗作用当前第63页\共有91页\编于星期四\19点（3）松解粘连、软化瘢痕

中剂量超声波可使凝胶软化成溶胶，因而对退行性病变的肌肉、肌腱结缔组织起到软化和松解粘连的作用。2、治疗方法

直接接触法、间接接触法、超声波药物透入法。多用直接接触法。当前第64页\共有91页\编于星期四\19点3、适应证

（1）软组织及骨关节疾病腰痛、坐骨神经痛、肌痛、肩关节周围炎、腱鞘炎、滑囊炎、类风湿性关节炎、退行性关节炎等。（2）神经痛、神经炎、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛。4、禁忌证

恶性肿瘤、活动性结核、出血倾向、高热、心衰、静脉血栓、心脏起搏器、孕妇下腹部禁用。头部、眼、生殖器部位慎用。当前第65页\共有91页\编于星期四\19点当前第66页\共有91页\编于星期四\19点利用低温制冷物质所产生的低温治疗某些疼痛或疼痛性疾病称为冷冻疗法。常用的致冷源主要是液氮、冰块或冷水。液氮主要用于深部疼痛，治疗较表浅部位疼痛用冰块或冷水。四、冷冻疗法当前第67页\共有91页\编于星期四\19点

1、治疗作用（1）镇痛解痉

局部冷冻可使外周感觉神经受到抑制，神经传导速度减慢，甚至暂时失去功能，因而有镇痛、解痉作用。（2）消肿止血

冷冻的刺激和低温使局部血管改变方向、局部血流量减少，可减少出血和渗出，与防止和减少出血和水肿的作用。当前第68页\共有91页\编于星期四\19点3、适应证

急性软组织创伤早期，蚊虫毒虫咬伤24小时内；皮肤皮下组织炎在早期等。2、治疗方法

敷贴法浸泡法当前第69页\共有91页\编于星期四\19点4、禁忌证

有冷过敏、局部血液循环障碍、肢体麻痹、局部皮肤感觉障碍。老年人、婴幼儿、恶液质者。当前第70页\共有91页\编于星期四\19点五、医疗体育㈠治疗作用㈡基本形式与方法１保健操２医疗体操３自己完成的体操㈢适应证和禁忌症临床各科大部分疾病和创伤均可采用当前第71页\共有91页\编于星期四\19点颈椎病传染病急性期及高热心血管急性发作期恶性肿瘤及术后转移有出血倾向的外伤恶病质禁忌症当前第72页\共有91页\编于星期四\19点按摩及体育疗法

当前第73页\共有91页\编于星期四\19点颈椎牵引疗法作用机制：颈部制动、增宽颈椎间隙以利颈椎间盘还纳、使颈肌松弛、椎间孔开大、缓解扭曲的颈动脉等不适于脊髓型当前第74页\共有91页\编于星期四\19点肩周炎当前第75页\共有91页\编于星期四\19点第三节疼痛的心理学当前第76页\共有91页\编于星期四\19点一、影响疼痛的心理因素文化与教养背景疼痛经历注意力的影响情绪状态其他当前第77页\共有91页\编于星期四\19点二、心理学治疗的方法心理治疗形式

个别指导，集体治疗心理治疗的方法及内容