CHS-DRG付费试点方案与制度设计课件

CHS-DRG付费试点方案与制度设计朱兆芳报告提纲DRG基本概念与国家试点DRG付费关键技术2《中共中央

国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制------建立管用高效的支付机制支付机制的三个层次总额预算管理。坚持以收定支、收支平衡、略有结余、保障参保人员基本需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。覆盖门诊、住院、药品。趋势：区域总额预算各类支付方式。回顾性付费：项目付费，前瞻式付费：按病种、病组、床日，趋势：从费用管理到诊疗过程管理合适的结算方式。产生医疗服务后按照约定的支付方式付费，对病人端则是按待遇政策报销。医保支付方式改革内涵总额预算要覆盖门诊、住院、药品，区域点数法。降低按项目付费占比。按项目付费诱导把一个连续的医疗服务行为碎片化，单个项目价格低，医疗服务过程费用越来越高。需要重新找到合适的计费单元。结算要有考核。预算与实际费用之间的差额采取结余留用。对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量按协议约定给予补偿。建机制经办机构与医疗机构的协商机制。支付基本单元更符合医疗服务特点，谈判的内容更加透明、公平。整合的信息系统。逐步统一疾病诊断、手术操作、药品、耗材、医疗服务编码，形成各级通畅、安全的数据池经办流程优化。从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。重点推行按病种付费，开展按疾病诊断相关分组付费试点，完善按人头付费、按床日付费等支付方式。DRG基本概念与原理疾病诊断相关组（Diagnosis

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Groups，DRG）实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。在DRG付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。全面推进DRG付费是贯彻落实全国卫生大会精神和国办55号文的一项重点工作，也是推动

“三医联动”、深化医改亟需攻坚的一个重要目标。DRG应用1：医疗服务绩效（Performence）评价科学、准确地评价医院、临床科室以及临床医生的临床工作水平DRG将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分组并赋以权重值使之量化，就可以对不同服务提供者的服务绩效进行比较。7维度评价内容相应指标能力1.

医疗服务的广度DRG组数2.医疗服务的整体技术难度平均权重指数（CMI）效率3.

同类疾病的治疗费用费用消耗指数4.

同类疾病的治疗时间时间消耗指数安全5.医疗安全低风险病例住院死亡率6.

医院危重病例救治能力评价病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构建“未救治率”综合评分以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义DRG应用2：用于医保付费（DRG-ProspectivePayment

System，DRG-PPS）8•DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一

DRG组内的病种价格相同。DRG的费率= 总费用÷总权重 （病例数×权重）以每权重例均费用表示费率根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定诊疗更规范支出得补偿技术得发展医院服务高质量负担得减轻结算更便捷患者医保患三方共赢基金不超支使用更高效管理更精准医保科学设计、稳妥推进DRG付费国家试点2019年起，国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局在30个试点城市共同启动了疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作。DRG付费国家试点是贯彻落实党中央、国务院决策部署的重大政治任务，也是中国特色医疗保障制度建设的重要内容。为加强对DRG付费国家试点工作的指导，国家医保局成立了DRG付费国家试点技术指导组，设在北京市医疗保障局。一是明确了实现“五个一”的任务目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。二是确定了保障基本、统分结合、公开公正、上下联动、广泛参与、动态调整、稳步推进的工作原则。三是在技术路径的选择上取“最大公约数”，融合了全国多个DRG版本以及上海、广州的经验，使用医保统一的编码体系。四是确定了“顶层设计、模拟运行、实际付费”三步走的工作步骤。CHS-DRG试点方案DRG付费国家试点技术规范组织制订了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》，并于

10月16日印发《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号）。《技术规范》和《分组方案》是在国家统一指导下制定的权威、专业性文件，形成了国家医保DRG（CHS-DRG）的基本遵循。CHS-DRG是全国医保部门实行DRG付费的唯一标准，各试点城市要严格按照CHS-DRG的标准，按国家医保局的统一部署开展试点工作，全国医保部门实行DRG的标准统一、步调一致、健康发展。《技术规范》和CHS-DRG分组方案发布标志医保DRG试点进入实施阶段报告提纲DRG基本概念与国家试点DRG付费关键技术13国家医保DRG分组与付费技术规范主要名词和缩略语表

1、DRG付费概述

2、DRG的实施条件和数据准备

3、DRG分组策略与方法

4、DRG相对权重计算与调整

5、DRG费率与付费标准测算

6、DRG结算细则制订与实施

7、DRG监管考核与评价

附录14分组付费DRG付费的关键技术15数据采集和质量控制：编码和质量DRG分组和权重设定付费标准测算与结算监管考核与评价体系1、国家医疗保障局《医疗保障基金结算清单》（病案首页）--实时数据2、历史数据采集参保人员住院信息表（KC21）参保人员医疗服务明细信息表（KC22）参保人员住院结算信息表（KC24）全国卫生资源与医疗服务调查制度中出院病人调查表（N041）2019年基金收支统计表3、《国家医疗保障疾病诊断分类与代码》（ICD-10）4、《国家医疗保障手术操作分类与代码》（ICD-9-CM-3）关键技术1：数据采集和质量控制CHS-DRG分组数据来源医疗保障基金结算清单数据审核和质量控制数据质控数据标化：根据DRG数据标准对收集和上传的病例信息进行标化处理，必要时返回医疗机构核对并补充完整后进行二次上传，保证分组的规范性和可靠性。建议各地可以编制原有编码与医保标准化编码的对照库，方便各地实施DRG付费时进行转换处理。数据质量核查：完整性、合理性、规范性关键技术2：DRG分组与权重设定分组原则逐层细化、大类概括；疾病诊断、手术或操作临床过程相似，资源消耗相近；临床经验与数据验证相结合；兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要疾病严重程度治疗方法的复杂程度资源消耗程度（成本）分组基本原理CHS-DRG细分组方案的主要内容20CHS-DRG细分组方案主要诊断大类（MDC）核心疾病诊断相关组(ADRG)列表疾病诊断相关分组（DRG）列表严重并发症或合并症（MCC）并发症或合并症（CC）并发症或合并症排除列表编制说明DRG分组流程21主要诊断：下肢动脉血栓形成

I74.302其他诊断：股动脉血栓形成

I74.307；

后天性肾囊肿

N28.100高血压2期 I10.x04；

股总动脉瘤 I72.400x111手术操作：下肢动脉球囊扩张成形术 39.5000x031第一步：依据主要诊断进入MDCF(循环系统疾病及功能障碍)第二步：依据手术操作进入FN1（外周动脉经皮血管内检查和/或治疗）第三步：分别于CC和MCC表进行匹配，后天性肾囊肿N28.100非CC和MCC股动脉血栓形成I74.307和高血压2期I10.x04为CC股总动脉瘤I72.400x111为MCC第四步：主要诊断与排除列表匹配，股总动脉瘤I72.400x111和股动脉血栓形成I74.307被排除，确定高血压2期I10.x04为CC。第五步：入组FN13（外周动脉经皮血管内检查和/或治疗，伴并发症和合并症）分组流程使用示例DRG相对权重及其设定原则23DRG相对权重（RW）是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度。它是医保支付的基准设定原则DRG权重是反映不同DRG组资源消耗程度的相对值，数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。调整：考虑到数据的分布和其他外部影响因素，DRG权重设定时还需考虑去除特殊数据点、剔除不合理费用、采用作业成本法校正等方法，对初步权重结果进行调整。论证：DRG权重调整完成后，应由专家委员会综合评价其合理性，以评价其是否恰当地反映了不同DRG组之间技术难度、资源消耗等方面的差别以及医保政策的重点。某DRG权重

该DRG中病例的例均费用所有病例的例均费用DRG权重调整的目的解决医疗费用与成本之间的矛盾，使有限的基金能够得到更好的利用，创造更大的价值。体现医保政策导向，鼓励三级医院收治疑难重症，提高服务能力，推动分级诊疗实现权重调整是在保持总权重不变的前提下调整不同DRG组的权重。关键技术3：付费标准测算与结算测算原则：总区域额预算基于本级可用的医保住院统筹基金总额测算，不突破总额区域预算共享，试点医院通过开展医疗服务竞争预算给出医疗费用的合理增长空间考虑医疗技术发展带来的合理费用增长不得超过同期医改政策对费用增长的要求全费用测算包含住院期间所有费用，防止费用转嫁同级医院同病同价– 考虑医疗机构间服务能力差异和价格差异多角度验证理论测算与实际运行效果验证相结合适时调整付费标准体现医保引导作用建立医保引导医疗机构积极主动开展分级诊疗的机制建立费用超高、超低、新技术患者特例处理机制，保证急危重症治疗DRG付费标准测算步骤通过计算并调整各DRG病组的相对权重以反映各DRG消耗资源的程度根据历史数据测算各类试点医院预计DRG出院病人数和总权重以总权重为系数将年度预算基金分配到每一权重上，计算各类医院费率根据各DRG的权重和各类医院费率计算各类医院的DRG的付费标准DRG结算细则的制订制订结算细则的目的DRG费率和付费标准规定了每个DRG组给定的费用水平，这个费用水平是包括