猝死以及心肺复苏(莱芜)

1猝死与心肺复苏山东省千佛山医院解建当前第1页\共有54页\编于星期五\19点猝死的概念

猝死（suddendeath）是指貌似健康的人因潜在性疾病（器质性或非器质性）或不可知的原因而导致的急性、意外的死亡。

当前第2页\共有54页\编于星期五\19点1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织定义的猝死为：急性症状发生后即刻或者24h内发生的意外死亡；目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1h内；猝死特点有三：死亡急骤死亡出人意料自然死亡或非暴力死亡猝死的特点当前第3页\共有54页\编于星期五\19点4

心脏本身的病变：以冠心病最为多见，约占80%，其他如瓣膜病变、心肌病、心肌炎、高度房室传导阻滞、某些先天性心脏病等，占20%；其他疾患或因素：如触电、溺水、急性重症胰腺炎、休克、脑血管意外、某些药物中毒、严重电解质与酸碱平衡失调、手术及麻醉意外、肺栓塞等。猝死的常见原因当前第4页\共有54页\编于星期五\19点精神因素：精神因素是猝死最常见的诱因之一，如激动、愤怒、紧张、恐惧；疲劳：疲劳亦为猝死的常见诱因；损伤：有时可能是轻微损伤；暴饮暴食：可能诱发急性重症胰腺炎或心脏病发作而导致猝死；正常生活状态下：如大便、打喷嚏等有时也可成为猝死的诱因。猝死的常见诱因

当前第5页\共有54页\编于星期五\19点冠心病(72%)心肌炎(14%)肥厚性心肌病(4.7%)扩张型心肌病(1.4%)高原性心脏病(1.%)主动脉瘤破裂(2.1%)顽固型心律失常(2.1%)冠脉畸形(1.1%)高血压及左室肥厚(1.1%)冠脉痉挛(1.1%)心脏术后并发症(1.1%)先心病(0.6%)其他(1.3%)中国人猝死的常见原因

当前第6页\共有54页\编于星期五\19点猝死的高危人群

心源性猝死的高发年龄是40~50岁；男性猝死风险是女性的4~5倍；以下人群为猝死的高发人群：吸烟、肥胖、缺乏运动及工作紧张、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、有家族遗传史。当前第7页\共有54页\编于星期五\19点8一、临床表现神志突然丧失，对外界刺激没有反应；呼吸停止（立即出现或在心脏骤停60s以后）；心音消失（立即出现）；血压测不到（立即出现）；双侧瞳孔散大（30～40s后出现）。猝死的诊断当前第8页\共有54页\编于星期五\19点92010美国CPR指南：“在评估患者意识之后再分别评估患者呼吸、脉搏”；2015美国CPR指南：对患者的评估从“3步”变成了“2步”，即在评估患者意识后同时评估呼吸和脉搏（10秒内）。这样可以减少评估所需要的时间，提高抢救的成功率。猝死的诊断当前第9页\共有54页\编于星期五\19点10二、心电图诊断：心室纤颤（VF）；心室静止：心电图呈一水平直线；心电-机械分离：心电图呈现缓慢、低幅而宽的不典型心室波，但不能引起心室收缩。猝死的诊断当前第10页\共有54页\编于星期五\19点11CPR开始早晚是关系患者能否存活的关键，复苏开始越早，存活率就越高：＜4min开始复苏，成功率>89%;>4min开始复苏，成功率约为10％;>6min，成功率仅4％左右;>10min，存活的可能性几为零。CPR开始的时机当前第11页\共有54页\编于星期五\19点12CPR的步骤一、建立循环（Circuiation）二、开放气道（Airway）三、人工呼吸（Breath）四、药物治疗（D，drug）五、心脏除颤（F，fibrillation）六、脑复苏（H，humanmentation）七、加强监护（I，intensivecare）当前第12页\共有54页\编于星期五\19点13按压频率100次/min；按压与人工呼吸比例不管单人还是双人均为30:2；5个循环为一个周期，再进行呼吸循环有无的判断。一、建立循环（Circuiation）CPR的步骤当前第13页\共有54页\编于星期五\19点14按压姿势及作用力方向CPR的步骤当前第14页\共有54页\编于星期五\19点15首次规定胸外心脏按压深度的上限：在胸外心脏按压时，按压深度至少5cm，但应避免超过6cm。关于胸外心脏按压深度2015美国CPR指南当前第15页\共有54页\编于星期五\19点162010指南规定，胸外心脏按压深度不低于5cm；2015指南认为，胸外心脏按压深度不应超过6cm，超过此深度可能会出现并发症；2015指南指出，大多数胸外心脏按压不是过深，而是过浅；2015指南指出，对于儿童（包括婴儿＜1岁至青春期开始的儿童），胸外心脏按压深度为胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4cm，儿童5cm。对于青少年应采用成人的胸外心脏按压深度。关于胸外心脏按压深度当前第16页\共有54页\编于星期五\19点17胸外心脏按压深度与除颤成功率按压深度（英寸）n=10n=5n=14n=13P=0.02Edelsonet.al除颤成功率当前第17页\共有54页\编于星期五\19点18施救者应该以适当的速率（100~120次/min）和深度进行有效胸外心脏按压，同时尽可能减少胸外心脏按压中断的次数和时间；胸外心脏按压在整个CPR中的目标比例为至少占60%。关于胸外心脏按压的频率2015美国CPR指南当前第18页\共有54页\编于星期五\19点19胸外心脏按压中断时间与复苏效果__0/5†2042†

10.8*2/5*1544†8.2*4/510573.35/53CPR后

效率(%)CPR时间（min）成功复苏比例No./Total每分钟中断时间（秒）YuTetal:Circulation2002;106:368-372

*:p<0.05

†:

p<0.01vs3secinterruption当前第19页\共有54页\编于星期五\19点20每次胸外心脏按压后，施救者的手应该充分放松，让患者胸廓完全回弹，这样可以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在按压后，施救者手继续压迫患者胸壁，会妨碍胸壁回弹，影响心脏的充盈，降低CPR效果。关于胸外心脏按压的手法2015美国CPR指南当前第20页\共有54页\编于星期五\19点21能触到颈动脉或股动脉的搏动；紫绀消失、皮肤红润、四肢转暖；有小便；瞳孔开始缩小、对光反射恢复；自主呼吸恢复；意识恢复。CPR有效的标准当前第21页\共有54页\编于星期五\19点22舌后坠堵塞气道仰头抬颏法二、开放气道（Airway）CPR的步骤当前第22页\共有54页\编于星期五\19点23二、开放气道（Airway）CPR的步骤当前第23页\共有54页\编于星期五\19点24鼻翼捏紧，口唇包紧，气道开足；深吸气后缓慢吹入二次；二次吹气间歇，放开患者的鼻翼。三、人工呼吸（Breath）CPR的步骤当前第24页\共有54页\编于星期五\19点25CPR的步骤三、人工呼吸（Breath）当前第25页\共有54页\编于星期五\19点26改善心排及血压的药物肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠纠正心率失常的药物利多卡因、乙胺碘呋酮、阿托品、溴苄胺纠正酸中毒的药物碳酸氢钠四、药物治疗（D，drug）CPR的步骤当前第26页\共有54页\编于星期五\19点27关于肾上腺素

2015美国CPR指南肾上腺素在标准剂量和大剂量时都能提高循环恢复，而只有自主循环恢复才能拯救生命；推荐1mg/3~5min肾上腺素静脉注射，同时监测心律；当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，不适合电除颤时，及早给予肾上腺素可以增加存活率和神经功能完好率。当前第27页\共有54页\编于星期五\19点282015美国CPR指南：当可以立即取得除颤器时，如果有指证，可以早于胸外心脏按压，而尽快使用；如不能立即取得除颤器时，应行紧急胸外心脏按压，并尽快获取除颤器，如果有指证，尽快进行除颤。五、心脏除颤（F，fibrillation）CPR的步骤当前第28页\共有54页\编于星期五\19点29急需“电除颤”的心律失常室颤（VF）室速（VT）当前第29页\共有54页\编于星期五\19点30非急需“电除颤”的心律失常无脉性电活动（PEA）心脏停止（Asystole）当前第30页\共有54页\编于星期五\19点31心脏骤停类型--院内外比较PeberdyMA,KayeW,etal.Resuscitation2003;

58:297-308.Kaye,W,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2002:39(5),SupplA.Cobb,L,etal.JAMA.2002;288(23):3008-3013.25%41%75%59%0%20%40%60%80%100%120%院内院外VF/VTPEA/Asystole各种心脏骤停比例当前第31页\共有54页\编于星期五\19点32除颤时间的重要性VF发作＜5min除颤容易VF发作>5min除颤困难当前第32页\共有54页\编于星期五\19点33早期除颤增加存活率100100808060604040202000除颤时间（min）005101520

每延缓除颤1min存活率降低10%

ICCM，WT，11/2000存活率（%）当前第33页\共有54页\编于星期五\19点单向波与双向波除颤

2015美国CPR指南

低能双向波除颤，先低能量120J，再150J、170J，最后为最高能量；关于双向波与单向波的选择，双向波较单向波能改善短期预后，但未改善存活率，多向波与双向波至今未有对照研究；关于一次与多次除颤比较，单次除颤较多次除颤有益。当前第34页\共有54页\编于星期五\19点352015美国CPR指南：所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，而对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理（TTM），选定在32~36℃之间，并至少维持24h。六、脑复苏（H，humanmentation）CPR的步骤当前第35页\共有54页\编于星期五\19点对心脏骤停患者的治疗，应包括CPR和神经系统支持。应根据指征提供亚低温治疗和经皮冠状动脉介入术；亚低温治疗对患者功能恢复和存活率有好处，并且有利于患者预后。

(GeocadinRG，KoenigMA，StevensRD，etal.Intensivecareforbraininjuryaftercardiacarrest:therapeutichypothermiaandrelatedneuroprotectivestrategies[J].CritCareClin,2006，22(4):619-636)2010国际CPR指南当前第36页\共有54页\编于星期五\19点低温临床分级

轻度低温（32～35℃）中度低温（28～32℃）深度低温（17～27℃）超深低温（2～16℃）

亚低温（28～35℃）注：温度系指内脏温当前第37页\共有54页\编于星期五\19点亚低温主要保护机制

阻止细胞凋亡、减轻线粒体功能紊乱；

抑制过度免疫和炎症反应；减少氧自由基的产生；降低脑组织温度及脑代谢率；降低血管通透性、减轻脑水肿；

降低抗脑抗体：抗脑抗体可以使机体形成一种自身免疫性疾病，导致脑组织的损害。当前第38页\共有54页\编于星期五\19点39开始时间：越早越好，应争取在心脏骤停后5min内开始亚低温治疗，力争在30min内使内脏温降至37℃以下，于数小时内降至亚低温。心脏骤停大于24h，亚低温治疗没有意义；终止时间：一般主张亚低温应用48~72h，无效有效都应停止；亚低温期间如果患者有寒战、休克及心率过慢等异常情况，经处理无效应该立即停止亚低温。亚低温治疗的时间当前第39页\共有54页\编于星期五\19点原则上，一旦患者发生猝死，在立即抢救的同时，如果有条件，应该考虑将患者紧急送入ICU；ICU有更好地抢救条件，经过ICU的监测和治疗，可以大大提高CPR的成功率，并能减少相关并发症。七、加强监护（I，intensivecare）CPR的步骤当前第40页\共有54页\编于星期五\19点2023/6/441血液动力学的监测--心率（律）心率（律）是反映心血管功能状态的最敏感指标之一；CPR成功首先是心率（律）的恢复；猝死患者大约有80%发生心律失常，是患者死亡的主要原因；将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有意义。当前第41页\共有54页\编于星期五\19点2023/6/442血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它能较为准确的反映循环系统的功能状态；在CPR实施中，血压可以很好的反映CPR的效果，CPR成功后，血压又可以准确的反映患者的循环状态；指导容量复苏以及血管活性药物的应用；有创血压监测一般情况下只有在ICU才能实施。血液动力学的监测--动脉血压当前第42页\共有54页\编于星期五\19点中心静脉压（CVP）主要反映右心房压力和顺应性；根据CVP来判断心脏前负荷有一定意义；对于心衰和肺栓塞具有较好的诊断价值；输血、输液、用药、营养。血液动力学的监测--中心静脉压当前第43页\共有54页\编于星期五\19点有创法SwanGanz漂浮导管（PAC）微创法PICCO无创法阻抗法、超声法血液动力学监测当前第44页\共有54页\编于星期五\19点2023/6/445呼吸频率：CPR成功后患者应该恢复自主呼吸，根据自主呼吸的情况大致了解猝死对患者的影响，并据此判断患者的预后；如果患者自主呼吸不好，应该采用呼吸机辅助呼吸；呼吸幅度：CPR中，肋骨骨折的发生率较高，很容易造成连加胸，影响患者的循环和呼吸功能，此种情况下患者的胸廓动度应该是异常的。通过观察呼吸幅度也可以了解人工气道建立是否妥当、人与呼吸机协调情况等；呼吸音：①判断CPR的效果；②判断气道通畅与否；③有否气胸；④了解人工气道的位置。呼吸功能的监测当前第45页\共有54页\编于星期五\19点了解肺功能，确定及指导氧疗或呼吸机的应用；了解机体内环境的情况，确定并指导电解质及酸碱紊乱的纠正。了解组织氧合的情况，包括：中心静脉血氧饱和度血乳酸静动脉二氧化碳分压差动脉血气的监测当前第46页\共有54页\编于星期五\19点2023/6/447脑功能的监测瞳孔：包括瞳孔大小，双侧是否等大、等圆及对光反射灵敏程度等。瞳孔散大固定提示患者脑损害严重；瞳孔光反射灵敏提示患者脑损害较轻；根据瞳孔反射的变化还可以判断患者病情的走向；眼底：主要通过观察视神经乳头水肿和眼底的出血等情况，间接判断脑损害的情况；眼球及眼睑：有否眼球的随意运动，眼睑能否闭合，有无球结膜水肿及眼球张力增高等；各种病理、生理反射。当前第47页\共有54页\编于星期五\19点2023/6/448较为精确地判断镇静深度；脑功能及精神状态评估。脑电图双频谱指数以数千病人EEG资料为基础，经统计学处理后得到的脑电信息。脑功能的监测当前第48页\共有54页\编于星期五\19点492015指南建议：所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是否有