漂浮体位治疗胫骨平台骨折

漂浮体位治疗胫骨平台骨折

当前第1页\共有41页\编于星期四\18点股骨机械轴胫骨机械轴股骨解剖轴胫股角胫骨解剖轴与股骨解剖轴之间外侧的夹角被称为胫股角正常膝关节有轻度外翻胫股角大小受众多因素影响，最佳胫股角角度的讨论持续存在，但有一点达成共识矫正到外翻位置5-14度最为有效力学指标当前第2页\共有41页\编于星期四\18点胫骨平台一胫骨干角胫骨平台切线与胫骨解剖轴所构成的内侧夹角中国人男性的胫骨平台一胫骨干角为85.1度，女性为84.6度，平均85度胫股角受胫骨轴向对线的影响比股骨更大，很大程度上取决于胫骨平台一胫骨干角的大小在复杂胫骨平台骨折治疗中，推荐使用加强后内侧的钢板以恢复胫骨平台一胫骨干角，从而预防膝关节内翻。TerauchiM，ShirakuraK，KobunaY，eta1．CIinOrthop，1995；317：141～149当前第3页\共有41页\编于星期四\18点由于胫骨平台后倾角的个体差异和地区差异较大。因此术前一定要测量患者对侧的胫骨平台后倾角胫骨平台前后缘连线与胫骨中上段前侧骨皮质切线的垂线之间的夹角胫骨平台前后缘连线与胫骨中上段轴线的垂线之间的夹角胫骨平台前后缘连线与胫骨中上段后侧骨皮质切线的垂线之间的夹角最常用后倾角当前第4页\共有41页\编于星期四\18点当前第5页\共有41页\编于星期四\18点Schatzker分型分型三柱分型当前第6页\共有41页\编于星期四\18点外侧髁单纯劈裂骨折，楔形非粉碎骨折块向外下方移位。此型常见无骨质疏松的年轻患者SchatzkerI当前第7页\共有41页\编于星期四\18点SchatzkerII外侧髁劈裂压缩骨折，侧方劈裂骨块分离，关节面压缩陷入干骺端。最常见于老年患者当前第8页\共有41页\编于星期四\18点SchatzkerIII外侧髁单纯压缩骨折，关节面压缩陷入，外侧皮质完整易发生于骨质疏松患者当前第9页\共有41页\编于星期四\18点SchatzkerIV内侧髁骨折单纯的楔形劈裂，或粉碎、压缩骨折，常累及胫骨棘，可伴有脱位。要评估血管、神经情况。高能量损伤当前第10页\共有41页\编于星期四\18点SchatzkerIV内侧平台关节面塌陷少见SchatzkerIV骨折当前第11页\共有41页\编于星期四\18点SchatzkerV双髁骨折骨折累及双侧胫骨平台，但干骺端和骨干完整当前第12页\共有41页\编于星期四\18点SchatzkerVI双髁骨折骨折累及双侧胫骨平台，伴干骺端和骨干骨折当前第13页\共有41页\编于星期四\18点Schatzker分型建立在X线片上的分型，为大部分胫骨平台骨折提供了指导，但它没有评估胫骨平台后侧骨折，因此具有一定局限性。上海第六人民医院的罗从风教授，提出了基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型。Schatzker分型局限性基于CT的分型三柱分型当前第14页\共有41页\编于星期四\18点三柱分型B点为胫骨平台内侧嵴C点为腓骨头前缘A点为胫骨结节O点为胫骨棘连线中点外侧柱内侧柱后柱当前第15页\共有41页\编于星期四\18点三柱分型将累及相应区域的皮质破裂单纯关节面的塌陷

相应区域的皮质破裂+独立关节面的塌陷柱骨折0柱骨折独立柱骨折当前第16页\共有41页\编于星期四\18点三柱分型当前第17页\共有41页\编于星期四\18点三柱分型形态学与损伤机制相结合伸膝外翻伸膝内翻屈膝当前第18页\共有41页\编于星期四\18点0柱骨折

损伤机制伸膝或屈膝时轻度内外翻暴力

患者体位仰卧位

手术方式微创翘頂技术复位关节面当前第19页\共有41页\编于星期四\18点内侧柱骨折

损伤机制伸膝时内翻暴力

患者体位仰卧位

手术入路后内侧入路或改良正中入路当前第20页\共有41页\编于星期四\18点外侧柱骨折

损伤机制伸膝时外翻暴力

患者体位仰卧位

手术入路前外侧入路当前第21页\共有41页\编于星期四\18点后侧柱骨折

损伤机制屈膝时垂直暴力或内外翻暴力

患者体位漂浮体位

手术入路倒L形切口当前第22页\共有41页\编于星期四\18点内侧+外侧柱骨折

损伤机制伸膝时垂直暴力

患者体位仰卧位

手术入路前外侧+后内侧切口当前第23页\共有41页\编于星期四\18点内侧+后侧柱骨折

损伤机制屈膝时内翻暴力

患者体位漂浮体位或仰卧位

手术入路倒L形切口；正中入路+后内侧切口当前第24页\共有41页\编于星期四\18点外侧+后侧柱骨折

损伤机制屈膝时外翻暴力

患者体位漂浮体位

手术入路倒L形切口+前外侧切口当前第25页\共有41页\编于星期四\18点三柱骨折

损伤机制可以伸膝，也可以屈膝，往往垂直暴力较大，可伴有内外翻暴力。

患者体位漂浮体位

手术入路倒L形切口+前外侧切口当前第26页\共有41页\编于星期四\18点按三柱分型选择手术入路的原则对独立柱骨折采用支撑固定（Buttress）各柱对应切口切口必须有利关键关节面的暴露多柱骨折尽量合并切口当前第27页\共有41页\编于星期四\18点漂浮体位当前第28页\共有41页\编于星期四\18点倒L形切口起于胭窝横纹外侧端，沿横纹走向内侧水平部半腱肌、半膜肌肌健外侧缘与腓肠肌内侧头内缘之间向远端延伸垂直部当前第29页\共有41页\编于星期四\18点沿半腱肌、半膜肌肌健与腓肠肌内侧头之间进入当前第30页\共有41页\编于星期四\18点将半腱肌、半膜肌肌健向内侧拉开；腓肠肌内侧头拉向外侧可以看到位于腓肠肌下方的腘肌和比目鱼肌将腘肌、比目鱼肌胫骨附着处部分切开，骨膜下剥离后拉向外侧当前第31页\共有41页\编于星期四\18点将腘肉、比目鱼肌、腓肠肌内侧头、跖肌与其外侧深面的腘血管、胫神经以及腓肠内侧皮神经一起向外侧牵拉。后侧平台当前第32页\共有41页\编于星期四\18点

腓肠内侧动静脉和肌支、膝下内侧动脉4123倒“L”入路解剖学评估胫前血管小隐静脉和腓肠内侧皮神经隐神经和大隐静脉当前第33页\共有41页\编于星期四\18点腓肠内侧动静脉和肌支腓肠内侧动脉发出部位位于关节面近侧、距关节面距离4～5cm左右该血管神经束行径过程主要集中于腓肠肌内侧头上部外侧1／3深面避免将Hoffrnann拉钩或其他显露器械集中放置于腓肠肌内侧头近端，或术中向近端用力牵拉。在显露视野不变的情况下如果牵拉力量或组织张力过大则有损伤该血管神经束的风险建议放置显露器械时偏腓肠肌内侧头远端，尤以腓肠肌内侧头肌腹为“保护垫”当前第34页\共有41页\编于星期四\18点膝下内侧动脉该血管与关节囊关系紧密且膝关节周围血管交通支丰富术中打开膝关节后内侧关节囊前应先分离结扎该血管，以减少术中出血当前第35页\共有41页\编于星期四\18点胫前血管约95%的腘动脉在腘肌下缘发出胫前血管分支俞光荣经测量，胫前血管分叉在腓骨头最高点下方约4cm处由腘动脉发出穿骨间膜到小腿前区后外侧平台暴露中，向远端最好不要超过平台下方5cm；钢板需斜向内侧放置当前第36页\共有41页\编于星期四\18点胫前血管5%的腘动脉在腘肌下缘以上发出分支当前第37页\共有41页\编于星期四\18点小隐静脉与腓肠内侧皮神经在驱血状态下，小隐静脉与腓肠内侧皮神经有时不易识别，腓肠内侧皮神经位于小隐静脉外侧隐神经及大隐静脉本径路皮肤切开时未涉及隐神经及大隐静脉，可能因为这两种结构位置较浅偏前内，通常位于切口垂直部前内侧的浅筋膜内当前第38页\共有41页\编于星期四\18点典型病例患者，男，外伤致右膝肿痛、活动不利1小时。当前第39页\共有41页\编于星期四\18点分型后侧和外侧柱损伤机制屈膝外翻手术