医学专题-肺癌hhp概要

患者，男性，71岁。咳嗽、咳痰1月余。患者1月余前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，呈阵发性发作，咳少量白色粘稠痰，于当地诊所予以抗生素治疗2周（具体药物不详），症状(zhèngzhuàng)无改善。第一页，共九十九页。2023/6/41.既往史：有高血压病史3年，血压控制(kòngzhì)可；有十二指肠溃疡病史多年。个人史：有50余年吸烟史，每天30支。查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP150/80mmHg。神志清楚。双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿性啰音，以左下肺明显。心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。其它检查（-）。第二页，共九十九页。.胸部正位(zhènɡwèi)片：考虑左肺感染可能性大。第三页，共九十九页。.咳嗽、咳痰。双肺呼吸(hūxī)音粗，可闻及湿性啰音，以左下肺明显。胸片：左肺感染。肺部感染？第四页，共九十九页。.年龄40岁以上；吸烟指数(zhǐshù)＞400年·支；咳嗽持续2周，抗生素治疗无效。

诊断？第五页，共九十九页。.原发性支气管肺癌(fèiái)

PrimaryBronchogenicCarcinoma海南医学院附属医院(yīyuàn)呼吸内科黄华萍第六页，共九十九页。2023/6/46.原发性支气管肺癌(fèiái)简称肺癌（LungCancer），指起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。一、定义(dìngyì)（definition)第七页，共九十九页。2023/6/47.二、流行病学(liúxínɡbìnɡxué)2003年WHO公布的资料显示，肺癌无论是发病率还是(háishi)死亡率，均居全球癌症首位。第八页，共九十九页。2023/6/48.第九页，共九十九页。2023/6/49.我国的调查报告：

肺癌死亡率90年代较70年代增加111.85%（1倍多）

肺癌在城市已跃居癌症死亡首位(shǒuwèi)（男性首位(shǒuwèi)，女性仅次于乳腺癌）死亡率70年代(niándài)90年代(niándài)7.17/10万人15.9/10万人第十页，共九十九页。2023/6/410.英国肿瘤学家R.Peto预言：如果我国不及时控制(kòngzhì)吸烟和空气污染，到2025年，我国每年肺癌发病人数超过100万，成为世界第一肺癌大国。第十一页，共九十九页。2023/6/411.三、病因(bìngyīn)

吸烟

是公认的肺癌危险(wēixiǎn)因素。烟雾中含20多种致癌物（苯并芘）。

吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高4-10倍，重度吸烟者可达10-25倍。被动吸烟者危险性增加50%。吸烟年龄开始越早、年限越长、吸烟量越大、肺癌死亡率越高。第十二页，共九十九页。2023/6/412.第十三页，共九十九页。2023/6/413.职业

已知石棉、铀、煤焦油、沥青、石油、无机砷、烟草加热产物(chǎnwù)、铬、镍、芥子气等与肺癌有关。

石棉—肺癌、胸膜间皮瘤发生率明显升高。铀暴露肺癌，尤小细胞肺癌发生率升高。第十四页，共九十九页。2023/6/414.空气污染

煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房(chúfáng)油烟气（含苯并芘）。电离辐射

自然界、医疗、工矿产生的辐射线。第十五页，共九十九页。2023/6/415.其它

饮食与营养。气道慢性刺激（结核病、炎症(yánzhèng)、疤痕）。遗传因素（致癌及抑癌基因变化）原癌基因---myc、ras、c-jun、src、lck

抑癌基因---P53、Rb、nm23、P16

第十六页，共九十九页。2023/6/416.四、病理(bìnglǐ)分类

按组织病理学分类：1.鳞状上皮细胞癌最常见，占40-50%，多为中央型。常见于老年人、男性，与吸烟有关。易致管腔阻塞(zǔsè)—肺不张、阻塞性肺炎，易出现癌性空洞。生长缓慢、转移较晚—手术机会较多，淋巴结转移早，血行转移晚，5年生存率较高。第十七页，共九十九页。2023/6/417.鳞状细胞(xìbāo)癌第十八页，共九十九页。.2.腺癌

占25%，多为周围型、女性多见，与吸烟无关(wúguān)。局部浸润及血行转移早（血管丰富），淋巴转移晚，易出现胸水。包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌、实体癌。第十九页，共九十九页。2023/6/419.腺癌(xiànái)第二十页，共九十九页。.3.大细胞未分化(fēnhuà)癌

可中央型或周围型。转移较小细胞癌晚，手术切除机会较多。

第二十一页，共九十九页。2023/6/421.混合型

鳞腺癌(xiànái)、类癌、未定型（分化差或未分化）癌。

第二十二页，共九十九页。.5、未分化小细胞癌（燕麦细胞癌）占10-15%，多中央型。年龄较轻（40岁左右），与吸烟有关。恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移早，较早出现淋巴(línbā)(为主)、血行广泛转移。第二十三页，共九十九页。.由于小细胞癌生物学行为，以及对放、化疗敏感性与其他(qítā)类型肺癌明显差异，故临床上将肺癌分为：小细胞癌（SmallCellLungCancer,SCLC）非小细胞癌（Non-SmallCellLungCancer,NSCLC）包括鳞癌、腺癌、大细胞癌。第二十四页，共九十九页。2023/6/424.按解剖学部位分类：中央型肺癌生长在段以上(yǐshàng)的支气管，位于肺门附近，占3/4，以鳞癌、未分化癌小细胞多见。周围型肺癌

生长在段支气管以下，位于肺周边，占1/4，以腺癌多见。第二十五页，共九十九页。2023/6/425.第二十六页，共九十九页。.中央(zhōngyāng)型肺癌

第二十七页，共九十九页。2023/6/427.周围(zhōuwéi)型肺癌第二十八页，共九十九页。2023/6/428.五、临床表现

原发肿瘤引起症状咳嗽

最常见，早期症状，抗炎无效(wúxiào)。早期—刺激性—顽固性、阵发性肿瘤增大，堵塞管腔—阻塞性—持续高音调，带金属音。细支气管-肺泡癌可有大量粘液痰。第二十九页，共九十九页。2023/6/429.咯血

占50-60%（癌组织血管(xuèguǎn)丰富），持续性或间断性痰中带血，大咯血少见。

第三十页，共九十九页。.发热一般不发热，可有低热。喘鸣

肿瘤、肿大淋巴结压迫导致支气管狭窄，可有喘鸣、时间短暂、部位固定、局限、吸气明显(míngxiǎn)、咳嗽不消失。第三十一页，共九十九页。2023/6/431.呼吸困难(hūxīkùnnán)、气促呼吸困难管腔内肿瘤大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯肿瘤或肿大淋巴结压迫气管、大支气管病变广泛肺泡(fèipào)癌肿瘤侵犯胸膜、心包膜胸腔积液、心包积液肿瘤侵犯膈神经膈肌麻痹第三十二页，共九十九页。2023/6/432.体重下降(xiàjiàng)

消瘦—恶病质。第三十三页，共九十九页。.肿瘤局部扩展引起的症状(zhèngzhuàng)胸痛

侵犯胸膜、肋骨、压迫肋间神经，可引起剧烈胸痛。第三十四页，共九十九页。.声音(shēngyīn)嘶哑

肿大淋巴结压迫喉返神经导致声带麻痹。第三十五页，共九十九页。2023/6/435.

咽下困难

肿瘤侵犯或压迫食道，可引起(yǐnqǐ)咽下困难。

胸水

肿瘤累及胸膜或淋巴回流受阻，出现胸腔积液。第三十六页，共九十九页。.上腔静脉受压综合征

由于(yóuyú)上腔静脉被肿大的转移性淋巴结压迫或右上肺的原发性肺癌侵犯，以及腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起。表现为头面部、上胸部及上肢浮肿，颈静脉、胸壁静脉曲张。

第三十七页，共九十九页。2023/6/437.Horner综合征

肺上沟癌（Pancoast癌：位于(wèiyú)肺尖部的肺癌），可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗。第三十八页，共九十九页。.臂丛受压

肩关节、上肢剧痛(jùtònɡ)或感觉异常。第三十九页，共九十九页。2023/6/439.胸外转移症状转移至：脑——颅内高压：头痛、呕吐(ǒutù)、脑疝。骨——骨痛和病理性骨折。肝——肝、胃肠道、胰腺、肾上腺、腹膜后：肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食。淋巴结——右锁骨上淋巴结肿大。第四十页，共九十九页。2023/6/440.

肺外表现又称副癌综合征（ParaneoplasticSyndrome）。肥大性骨关节病

多见于鳞癌。杵状指：生长快、指端疼痛、甲床周围(zhōuwéi)围绕红晕。肥大性骨关节病：长骨端痛、骨膜增生、关节肿胀。第四十一页，共九十九页。2023/6/441.2）异位(yìwèi)促性腺激素多见于大细胞癌，表现为男性乳房发育肿大。第四十二页，共九十九页。2023/6/442.3）分泌(fēnmì)促肾上腺皮质激素样物。多见于小细胞癌，表现为柯兴氏征。

第四十三页，共九十九页。2023/6/443.4）分泌甲状旁腺样激素多见于鳞癌，表现(biǎoxiàn)为高钙、低磷血症，多尿、烦渴、便秘、心律失常、精神错乱。5）分泌抗利尿激素水、钠潴留，水中毒表现。第四十四页，共九十九页。.6)神经—肌肉综合征

肌力下降(xiàjiàng)（重症肌无力）、小脑运动失调、眼球震颤、精神错乱。

7)类癌综合征

表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，哮喘、阵发性心动过速、水泻、瘙痒、感觉异常。血管活性物质分泌增多，如5-羟色胺等。第四十五页，共九十九页。2023/6/445.六、诊断(zhěnduàn)方法胸部影像学检查:胸透、胸片、胸CT痰细胞学检查胸水检查肿瘤标志物：CEA、NSE支气管镜检查经胸壁穿刺(chuāncì)活组织检查第四十六页，共九十九页。.转移病灶活检:锁骨上淋巴结。胸腔镜检查MRI放射性核素肺扫描检查、PET纵隔(zònggé)镜检查开胸探查第四十七页，共九十九页。.胸部影像的直接(zhíjiē)征象第四十八页，共九十九页。2023/6/448.中央(zhōngyāng)型肺癌肺门块影第四十九页，共九十九页。2023/6/449.周围(zhōuwéi)型肺癌肺周围(zhōuwéi)——圆形或椭圆型块影第五十页，共九十九页。2023/6/450.

毛刺(máocì)征分叶状第五十一页，共九十九页。2023/6/451.癌性空洞(kōngdòng)厚壁偏心(piānxīn)、内壁凹凸不平第五十二页，共九十九页。2023/6/452.肺泡(fèipào)癌（弥漫型）第五十三页，共九十九页。2023/6/453.肺泡(fèipào)癌（结节型）第五十四页，共九十九页。2023/6/454.胸部影像的间接(jiànjiē)征象第五十五页，共九十九页。.肺癌(fèiái)阻塞征—肺不张（反“S”征）第五十六页，共九十九页。2023/6/456.局限性肺气肿第五十七页，共九十九页。2023/6/457.阻塞性肺炎(fèiyán)第五十八页，共九十九页。2023/6/458.肺癌胸膜转移(zhuǎnyí)（胸腔积液）第五十九页，共九十九页。2023/6/459.肺癌(fèiái)心包转移（心包积液）第六十页，共九十九页。2023/6/460.肺癌(fèiái)并纵隔淋巴结转移第六十一页，共九十九页。2023/6/461.痰脱落(tuōluò)细胞学检查阳性率70%-90%。多次、深部咳出、新鲜痰液、立即送检。

第六十二页，共九十九页。2023/6/462.

鳞状细胞(xìbāo)癌小细胞(xìbāo)癌腺癌(xiànái)第六十三页，共九十九页。.纤维(xiānwéi)支气管镜检查第六十四页，共九十九页。.中央型

直接窥视、活检、刷检；阳性率可达到80-90%，表现(biǎoxiàn)为管腔阻塞、隆突增宽等周围型

无法窥视，可行经纤支镜肺活检第六十五页，共九十九页。2023/6/465.中央(zhōngyāng)型肺癌纤支镜下改变第六十六页，共九十九页。2023/6/466.支气管镜检查(jiǎnchá)第六十七页，共九十九页。.经纤支镜下肺活检(huójiǎn)第六十八页，共九十九页。2023/6/468.禁忌症：肺动脉高压、低氧血症伴CO2潴留、出血(chūxiě)体质。第六十九页，共九十九页。.2023/6/470

七、诊断(zhěnduàn)

早期诊断

----关键在于提高警惕

----加强宣教、普及防癌知识＞40岁男性、吸烟者出现(chūxiàn)下列情况应疑及肺癌：吸烟指数大于400年·支（吸烟指数=支/天×吸烟年数）刺激性咳嗽、持续2-3周以上，治疗无效者持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者第七十页，共九十九页。.2023/6/471反复同一部位(bùwèi)肺炎单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变X线胸片示局限性肺气肿、肺不张、孤立性圆形病灶或单侧肺门增大血性胸水，增长迅速，无毒性症状原因不明的四肢关节疼痛、杵状指第七十一页，共九十九页。.高危因素临床(línchuánɡ)症状体征辅助检查最终依靠组织细胞学、病理学明确诊断。第七十二页，共九十九页。.

美国联合癌症分类委员会和国际抗癌联盟2002年制订的TNM分期(fēnqī)。

T-原发肿瘤。N-局部区域性淋巴结的侵犯。M-远处转移。第七十三页，共九十九页。.Tx隐匿癌（从痰液或支气管冲洗液中找到恶性细胞，但影像学研究或支气管镜检不能发现病灶）T1肿瘤最大径≤3cm,l四周以肺组织或脏层胸膜，病变范围的近端未侵犯到叶支气管T2肿瘤最大径＞3cm,肿瘤累及主支气管但距隆突至少2cm，或脏层胸膜受侵，或不论肿瘤大小但侵及脏层胸膜，或累及肺门区伴肺不张或阻塞性肺炎，但其范围小于一侧全肺T3肿瘤侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包，肿瘤累及主支气管距隆突＜2cm，但未侵及隆突，或累及一侧全肺的肺不张或阻塞性肺炎T4肿瘤侵犯、纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突、同侧恶性胸腔积液第七十四页，共九十九页。.N0无区域淋巴结转移N1同侧支气管周围或肺门淋巴结转移N2同侧纵隔或隆突下淋巴结转移N3对侧纵隔或肺门淋巴，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴转移M0无远处转移M1有远处转移第七十五页，共九十九页。.2023/6/476

肺癌(fèiái)分期:TNM分期法肺癌TNM分期

隐性肺癌TxN0M00期（原位癌）TisN0M0Ⅰ期T1N0M0T2N0M0Ⅱ期T1N1M0T2N1M0T3N0M0Ⅲa期T3N1M0T1-3N2M0Ⅲb期任何TN3M0T4任何N，任何M0Ⅳ期任何T，任何N，M1

第七十六页，共九十九页。.八、鉴别(jiànbié)诊断肺结核第七十七页，共九十九页。.多见于青年病程长上叶后段下叶背段X线密度不均(bùjūn)钙化点肺内散在结核灶结核(jiéhé)球第七十八页，共九十九页。.肺门淋巴结结核(jiéhé)儿童(értóng)青年常见结核中毒症状结核菌素实验阳性抗痨有效第七十九页，共九十九页。.粟粒性结核(jiéhé)常见青年全身(quánshēn)毒性症状明显抗痨有效第八十页，共九十九页。.肺癌(1/4)早期肺炎形式出现肺癌所致肺炎起病(qǐbìnɡ)缓慢，无毒性症状抗炎治疗吸收缓慢肺炎第八十一页，共九十九页。.肺脓肿明显感染症状痰多脓性抗痨无效X线薄壁空洞，内壁光滑(guānghuá)常有出血第八十二页，共九十九页。.八、治疗(zhìliáo)手术治疗放射线治疗（放疗(fànɡliáo)）化学药物治疗（化疗）免疫治疗中医中药治疗基因治疗第八十三页，共九十九页。2023/6/483.SCLC-以化疗为主，辅以手术和/或放疗。NSCLC-随分期不同，治疗原则也不同。NSCLCⅠa,Ⅰb,Ⅱa，Ⅱb，首选手术治疗。Ⅲa期若患者的年龄、心肺(xīnfèi)功能和解剖位置合适，也可考虑手术。第八十四页，共九十九页。.1.手术治疗

切除病灶肺叶，清除转移淋巴结鳞癌效果最佳，腺癌(xiànái)次之，小细胞未分化癌最差。非小细胞癌：首选手术，早期无转移者手术切除可治愈。无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织（胸膜、心血管、神经、食道），心、肺、肝肾功能及全身情况可耐受手术小细胞肺癌转移较早，手术仅限于Ⅰ期第八十五页，共九十九页。2023/6/485.2.放疗

一般为姑息治疗，少数(shǎoshù)可根治（4%）小细胞未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。适应：拒绝手术或有手术禁忌症小细胞未分化癌配合手术（术前后照射）已有远处转移的晚期病人——减轻症状姑息治疗副作用：放射性肺炎——肺纤维化重度肺气肿——肺功能不全者慎用第八十六页，共九十九页。2023/6/486.3.化疗

小细胞未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。常用药物：铂类：（顺铂DDP；卡铂CBP）抗生素类：阿霉素(ADR)或表阿霉素(EPI)、丝裂霉素（MMC）、植物(zhíwù)类：足叶乙叉甙（VP16）、紫杉醇（TXL泰素或泰素帝）、长春瑞宾（NVB）烷化剂：环磷酰胺（CTX）或异环磷酰胺（IFO）抗代谢类：吉西他宾（Gemcitabine）第八十七页，共九十九页。2023/6/487.常用(chánɡyònɡ)方案:小细胞癌(SCLC)

EP(VP16+DDP)CE(VP16+CBP)NP(NVB+DDP)第八十八页，共九十九页。2023/6/488.非小细胞(xìbāo)癌(NSCLC)GP（Gemciabine+DDP）NP(NVB+DDP)TP（TXL+DDP）EP副作用：血象降低，骨髓抑制，脱发，肝肾损害(sǔnhài)，心肌损害(sǔnhài)。第八十九页，共九十九页。2023/6/489.4.免疫治疗——辅助作用非特异性免疫疗法：卡介苗、转移因子、干扰素等生物制品左旋咪唑等药物，激发人体免疫功能。特异性免疫疗法：自体肿瘤细胞或加用佐剂后皮下接种、静脉(jìngmài)输入，如DC-CIK肿瘤生物治疗。第九十页，共九十九页。2023/6/490.5.基因治疗

分子生物学及相关学科的发展应用基因治疗疾病的设想成为(chéngwéi)现实：

基因治疗是通过基因转导赋予靶细胞一种新功能或改变靶细胞的某些基因表达从而达到治病的目的。第九十一页，共九十九页。