2023年上海市商品房出售合同（3份范本）

2023年上海市商品房出售合同（3份范本）

书目

第1篇买卖合同:上海市商品房出售合同

第2篇上海市商品房出售合同模板

第3篇上海市商品房出售合同

买卖合同:上海市商品房出售合同

上海市房屋土地资源管理局制定

上海市工商行政管理局监制

二○○○年印制

特殊告知

一、本合同文本是依据《上海市房地产转让方法》制定的示范文本，印制的合同条款为提示性条款，供未经预售阶段的商品房（现房）出售时当事人双方约定采纳。

二、购房是一种民事法律行为，涉及的标的额较大、专业性较强、法律规范较多，为更好地维护双方当事人的权益，双方签订合同时应当慎重，力求签订得详细、全面、严密。

三、商品房在取得新建商品房房地产权证（大产证）后，方可出售。在签订出售合同前，房地产开发企业应向购房人出示新建商品房房地产权证（大产证）。新建商品房房地产权证真实性、合法性可向市、区、县房地产交易中心查询。

四、房地产开发企业出售已抵押的商品房，应事先以书面形式通知抵押权人，同时，将已抵押的事实告知购房人。未通知抵押权人或未告知购房人的，转让行为无效。购房人在签约前可向市、区、县房地产交易中心查询拟购房屋是否已抵押以及是否存在被司法机关或行政机关依法裁定、确定查封或者其他形式限制房地产权利的状况。

五、商品房出售合同签订后应刚好向房地产登记机构办理商品房变更登记手续。购房人领取房地产权证（小产证）。

六、双方履行合同发生争议的，可选择向不动产所在地人民法院起诉，也可选择向仲裁委员会申请仲裁。如选择申请仲裁的，可向本市的仲裁委员会申请，也可向外地的仲裁委员会申请，本市仲裁委员会有上海仲裁委员会和上海对外经济贸易仲裁委员会（涉外仲裁）。

七、本合同文本在市、区、县房地产交易中心对外发售，建议购房人先行购买，细致阅读。

甲方（卖方）：_________________________

居处：_________________________________

邮编：_________________________________

营业执照号码：_________________________

资质证书号码：_________________________

法定代表人：___________________________

联系电话：_____________________________

托付代理人：___________________________

联系电话：_____________________________

乙方（买方）：_________________________

国籍：_________________________________

性别：_________________________________

诞生年月日：___________________________

居处（址）：___________________________

邮编：_________________________________

身份证／护照／营业执照号码：___________

联系电话：_____________________________

托付／法定代理人：_____________________

居处（址）：___________________________

联系电话：_____________________________

甲、乙双方在同等、自愿、协商一样的基础上，就乙方购买甲方出售的《_______________________》商品房事宜，订立本合同。

第一条甲方依法取得_________区／县地块土地运用权（出让合同编____________号：），投资建立的《_________》商品房已竣工，并办理了新建商品房初始登记，取得了房地产权证（大产证）证书号：___________

其次条乙方向甲方购买______________路___________弄《______________》幢__________（号）___________层室（以下简称该房屋）。据上海市房屋土地资源管理局认定的测绘机构测量该房屋建筑面积为_______平方米，其中套内建筑面积为_______平方米、公用分摊建筑面积为________________平方米，该房屋建筑层高为_____________米。

该房屋平面图见本合同附件二；该房屋建筑结构、装修及设备标准见本合同附件三；该房屋相关状况（抵押关系、租赁关系、相邻关系及小区平面图）见本合同附件四；该房屋的运用公约见本合同附件五。

第三条乙方购买该房屋每平方米房屋建筑面积单价（不包含房屋全装修价格）为人民币______________元。

（大写）：_______________________________。

依据该房屋的房屋建筑面积，乙方购买该房屋的总房价款（不包含房屋全装修价格）为人民币____________元。

（大写）：____________________________________。

该房屋的总房价款是指该房屋全部权和该房屋占用范围内土地运用权总价格。

第四条乙方应按本合同约定的付款方式和付款期限将房价款解人甲方的帐户／监管帐户（金融机构／监管机构：___________、帐户名称：___________、帐号：______________）。

乙方的付款时间和付款方式由甲、乙双方在本合同附件一中约定明确。

甲方收到乙方支付的每一笔房款时均应开具发票。

第五条乙方如未按合同约定的时间付款，应当向甲方支付违约金，违约金按逾期未付款的日万分之______计算，违约金自本合同的应付款期限之其次天起算至实际付款之日止。逾期超过__________天，甲方有权选择下列第_________种方案追究乙方责任：

一、甲方有权单方面解除本合同。

二、_________________________________________________

第六条乙方支付房价款若采纳银行贷款付款的，而银行未按本合同约定的期限代乙方向甲方付款的，仍视为乙方未按合同约定的时间付款，但因甲方缘由的除外。

第七条甲、乙双方按下列第_______种约定确定该房屋交付运用日期：

一、本合同自甲乙双方签署之日起_______天内，甲方向乙方交付该房屋。

二、本合同经_____________公证处公证之日起_______天内，甲方向乙方交付该房屋。

三、甲方在收到乙方全部房价款之日起________天内，甲方向乙方交付该房屋。

四、_____________________________________________________

第八条甲方向乙方保证在交付该房屋时：

（一）该房屋没有产权纠纷和财务纠纷；

（二）甲方未设定抵押权或已清除原由甲方设定的抵押权；

（三）已缴纳了甲方应缴纳的房屋修理基金。

如交付房屋后发生与甲方保证不相一样的状况，由甲方担当相应违约责任。

第九条乙方应在本合同第七条约定的房屋交接期限内到甲方要求的地点办理验收交接手续。该房屋交付的标记为__________该房屋交付之日起，该房屋的风险责任由甲方转移给乙方。

该房屋为____________用房，甲方应向乙方供应《______________质量保证书》和《___________运用说明书》《前期物业管理服务合同》／《_____________________》。乙方要求供应房屋实测面积的有关资料，甲方应照实供应。

甲方不出示和不供应前款约定的材料，乙方有权拒绝接收该房屋，由此而产生的延期交房责任由甲方担当。

第十条甲方交付的该房屋装修、设备标准达不到本合同附件三约定的标准，乙方在办理该房屋交接手续时有权要求甲方按装修、设备差价__________倍补偿。

双方对标准的认定产生争议时，托付本市有资质的建设工程质量检测机构检测并以该机构出具的书面鉴定看法为处理争议的依据。

第十一条如乙方已付清全部房价款，除甲方缘由外，乙方未按约定期限办理交付该房屋手续的，甲方应当发出书面催告书一次。乙方未按催告书规定的日期办理该房屋的验收交接手续的，则自催告书规定的验收交接日之其次天起，风险责任转移由乙方担当。

如本合同约定的付款时间（附件一）的最终付款日期迟于本合同第七条约定的房屋交付日期的（即乙方未支付完全部房价款时），除甲方缘由外，乙方未按约定期限办理交付该房屋手续的，甲方应当发出书面催告书一次。乙方未按催告书规定的日期办理该房屋的验收交接手续的，甲方有权单方面解除本合同。

第十二条甲方行使本合同条款中约定的单方面解除本合同权利时，应书面通知乙方。在书面通知发出之日起__________日内将乙方已支付的房价款扣除乙方应支付的赔偿金额，剩余房价款退还乙方。赔偿金额以总房价款的_______％计算。

第十三条除不行抗力外，甲方如未在本合同第七条约定的期内将该房屋交付乙方运用，应当向乙方支付违约金，违约金按乙方已支付的房价款日万分之____计算，违约金自本合同第七条约定的最终交付期限之其次天起算至实际交付之日止。逾期超过________天，乙方有权选择下列第_________种方案追究甲方责任：

一、乙方有权单方面解除本合同。

二、_______________________________________

第十四条自该房屋正式交付之时起，甲方对该房屋负责保修，并从房地产权利转移之日起接着保修二年／________年。保修范围由甲、乙双方参照国务院发布的《建设工程质量管理条例》及《上海市房地产转让方法》规定在本合同附件五中约定。

第十五条该房屋交付后，乙方认为主体结构不合格的，可以托付本市有资质的建设工程质量检测机构检测。经核验，确属主体结构质量不合格的，乙方有权单方解除本合同。

第十六条甲方交付的该房屋有其他工程质量问题的，乙方在合同约定的保修期内有权要求甲方除免费修复外，还须按修复费的___倍赐予补偿。

双方商定对该房屋其他工程质量问题有争议的，托付本市有资质的建设工程质量检测机构检测并以该机构出具的书面鉴定看法为处理争议的依据。

第十七条该房屋买卖所发生的税费按有关规定由甲、乙双方各自担当。

第十八条乙方同意，因该物业管理区域尚未成立业主委员会，自该房屋交付之日起，即应将该房屋交甲方在《前期物业管理服务合同》中托付的房屋管理企业统一进行管理、并遵守房屋运用公约。

甲方托付的房屋管理企业担当该房屋的前期房屋管理，管理的期限至业主委员会成立后选聘的新的房屋管理企业接手管理之日。

第十九条甲、乙双方商定，__________年______月________日前，由甲方／乙方／双方向___________办理价格申报及过户申请手续，申领该房屋房地产权证（小产证）。

因甲方缘由，乙方无法在___________年______月_______日前取得房地产权证（小产证），甲方应担当违约责任，违约金为总房价款的_______％；年月日之日起的日内，乙方仍无法取得房地产权证（小产证），则乙方有权单方面解除合同。

其次十条乙方行使本合同条款中约定的单方面解除本合同权利时，应书面通知甲方，甲方应当在收到乙方的书面通知之日起_____天内将乙方已支付的房价款（包括利息，利息按中国人民银行公布的同期存款利率计算，下同）全部退还乙方，并担当赔偿责任，赔偿金额以总房价款的______％计算，在退还房价款时一并支付给乙方。

前款及本合同其他条款所称已支付的房价款是包括乙方干脆的和通过贷款方式支付的房价款。

其次十一条按本合同约定，甲、乙双方单方解除本合同的，在单方解除合同以前，对方已按合同约定支付违约金的，支付的违约金金额应在按本合同约定的赔偿金额中扣除。

其次十二条甲方或乙方对相对方行使单方面解除本合同有异议的，应在接到对方有关单方面解除本合同的书面通知之日起______天内，向按其次十七条选定的解决争议机关确认解除合同的效力。

其次十三条甲方出售的该房屋仅作_________________________运用，乙方在运用期间不得擅自变更该房屋结构和用途。除本合同附件另有约定外，乙方在运用期间有权享用与该房屋有关联的公共通道和设施，同时应自觉遵守该房屋所在地的有关法律、法规和敬重社会公德、维护公共设施和公共利益。

其次十四条乙方购买的房屋及其相应占有的土地运用权不行分别。自该房屋的房地产权利转移之时起，甲方与______签订的土地运用权出让／转让合同中约定的权利、义务和责任依法转移给乙方。

其次十五条本合同的未尽事宜及本合同在履行过程中需变更的事宜，双方将通过订立补充条款、补充协议或变更协议进行约定。

本合同的补充条款、补充协议、变更协议均为本合同不行分割的一部分。本合同补充条款、补充协议、变更协议与正文条款不相一样的，以补充条款、补充协议、变更协议为准。

其次十六条本合同一方根据本合同约定向另一方送达的任何文件、回复及其它任何联系，必需用书面形式，且采纳挂号邮寄或干脆送达的方式，送达本合同所列另一方的地址或另一方以本条所述方式通知更改后的地址。

其次十七条本合同适用中华人民共和国法律。甲、乙双方在履行本合同过程中发生争议，应协商解决。协商不能解决的，选定下列一种方式解决（不选定的划除）：

1．_____________________________向仲裁委员会申请仲裁；

2．依法向人民法院起诉。

其次十八条本合同自双方签署／_____________公证处公证之日起生效。

其次十九条本合同壹式______份，均具有同等效力。其中甲、乙双方各执______份，______________、__________各执壹份。

附件一

付款时间和付款方式

----------------------------------------------------

（粘贴线）（骑缝章加盖处）

附件二

该房屋平面图（标明尺寸和比例）

----------------------------------------------------

（粘贴线）（骑缝章加盖处）

附件三

该房屋建筑结构、装修及设备标准-----------------------

（粘贴线）（骑缝章加盖处）

附件四

相关状况（抵押关系、租赁关系、相邻关系）及小区平面图

（小区平面图应标明尺寸和比例）------------------------

（粘贴线）（骑缝章加盖处）

附件五

《房屋运用公约》或有关书--------------------------

（粘贴线）（骑缝章加盖处）

补充条款----------------------------------------------

（粘贴线）（骑缝章加盖处）

甲方（名称）：_____________乙方（名称或名字）：__________

法定代表人签署：___________乙方本人签署：________________

法定代表人的托付的托付代理人或

代理人签署：_______________法定代理人签署：______________

甲方盖章：_________________乙方盖章：____________________

日期：______年_____月____日日期：______年______月______日

签于：_____________________签于：_______________________

上海市商品房出售合同模板

甲方(卖方)：_________________________

居处：_________________________________

邮编：_________________________________

营业执照号码：_________________________

资质证书号码：_________________________

法定代表人：___________________________

联系电话：_____________________________

托付代理人：___________________________

联系电话：_____________________________

乙方(买方)：_________________________

国籍：_________________________________

性别：_________________________________

诞生年月日：___________________________

居处(址)：___________________________

邮编：_________________________________

身份证/护照/营业执照号码：___________

联系电话：_____________________________

托付/法定代理人：_____________________

居处(址)：___________________________

联系电话：_____________________________

甲、乙双方在同等、自愿、协商一样的基础上，就乙方购买甲方出售的《_______________________》商品房事宜，订立本合同。

第一条甲方依法取得_________区/县地块土地运用权(出让合同编____________号：)，投资建立的《_________》商品房已竣工，并办理了新建商品房初始登记，取得了房地产权证(大产证)证书号：___________

其次条乙方向甲方购买______________路___________弄《______________》幢__________(号)___________层室(以下简称该房屋)。据上海市房屋土地资源管理局认定的测绘机构测量该房屋建筑面积为_______平方米，其中套内建筑面积为_______平方米、公用分摊建筑面积为________________平方米，该房屋建筑层高为_____________米。

该房屋平面图见本合同附件二;该房屋建筑结构、装修及设备标准见本合同附件三;该房屋相关状况(抵押关系、租赁关系、相邻关系及小区平面图)见本合同附件四;该房屋的运用公约见本合同附件五。

第三条乙方购买该房屋每平方米房屋建筑面积单价(不包含房屋全装修价格)为人民币______________元。

(大写)：_______________________________。

依据该房屋的房屋建筑面积，乙方购买该房屋的总房价款(不包含房屋全装修价格)为人民币____________元。

(大写)：____________________________________。

该房屋的总房价款是指该房屋全部权和该房屋占用范围内土地运用权总价格。

第四条乙方应按本合同约定的付款方式和付款期限将房价款解人甲方的帐户/监管帐户(金融机构/监管机构：___________、帐户名称：___________、帐号：______________)。

乙方的付款时间和付款方式由甲、乙双方在本合同附件一中约定明确。

甲方收到乙方支付的每一笔房款时均应开具发票。

第五条乙方如未按合同约定的时间付款，应当向甲方支付违约金，违约金按逾期未付款的日万分之______计算，违约金自本合同的应付款期限之其次天起算至实际付款之日止。逾期超过__________天，甲方有权选择下列第_________种方案追究乙方责任：

一、甲方有权单方面解除本合同。

二、_________________________________________________

第六条乙方支付房价款若采纳银行贷款付款的，而银行未按本合同约定的期限代乙方向甲方付款的，仍视为乙方未按合同约定的时间付款，但因甲方缘由的除外。

第七条甲、乙双方按下列第_______种约定确定该房屋交付运用日期：

一、本合同自甲乙双方签署之日起_______天内，甲方向乙方交付该房屋。

二、本合同经_____________公证处公证之日起_______天内，甲方向乙方交付该房屋。

三、甲方在收到乙方全部房价款之日起________天内，甲方向乙方交付该房屋。

四、_____________________________________________________

第八条甲方向乙方保证在交付该房屋时：

(一)该房屋没有产权纠纷和财务纠纷;

(二)甲方未设定抵押权或已清除原由甲方设定的抵押权;

(三)已缴纳了甲方应缴纳的房屋修理基金。

如交付房屋后发生与甲方保证不相一样的状况，由甲方担当相应违约责任。

第九条乙方应在本合同第七条约定的房屋交接期限内到甲方要求的地点办理验收交接手续。该房屋交付的标记为__________该房屋交付之日起，该房屋的风险责任由甲方转移给乙方。

该房屋为____________用房，甲方应向乙方供应《______________质量保证书》和《___________运用说明书》《前期物业管理服务合同》/《_____________________》。乙方要求供应房屋实测面积的有关资料，甲方应照实供应。

甲方不出示和不供应前款约定的材料，乙方有权拒绝接收该房屋，由此而产生的延期交房责任由甲方担当。

第十条甲方交付的该房屋装修、设备标准达不到本合同附件三约定的标准，乙方在办理该房屋交接手续时有权要求甲方按装修、设备差价__________倍补偿。

双方对标准的认定产生争议时，托付本市有资质的建设工程质量检测机构检测并以该机构出具的书面鉴定看法为处理争议的依据。

第十一条如乙方已付清全部房价款，除甲方缘由外，乙方未按约定期限办理交付该房屋手续的，甲方应当发出书面催告书一次。乙方未按催告书规定的日期办理该房屋的验收交接手续的，则自催告书规定的验收交接日之其次天起，风险责任转移由乙方担当。

如本合同约定的付款时间(附件一)的最终付款日期迟于本合同第七条约定的房屋交付日期的(即乙方未支付完全部房价款时)，除甲方缘由外，乙方未按约定期限办理交付该房屋手续的，甲方应当发出书面催告书一次。乙方未按催告书规定的日期办理该房屋的验收交接手续的，甲方有权单方面解除本合同。

第十二条甲方行使本合同条款中约定的单方面解除本合同权利时，应书面通知乙方。在书面通知发出之日起__________日内将乙方已支付的房价款扣除乙方应支付的赔偿金额，剩余房价款退还乙方。赔偿金额以总房价款的_______%计算。

第十三条除不行抗力外，甲方如未在本合同第七条约定的期内将该房屋交付乙方运用，应当向乙方支付违约金，违约金按乙方已支付的房价款日万分之____计算，违约金自本合同第七条约定的最终交付期限之其次天起算至实际交付之日止。逾期超过________天，乙方有权选择下列第_________种方案追究甲方责任：

一、乙方有权单方面解除本合同。

二、_______________________________________

第十四条自该房屋正式交付之时起，甲方对该房屋负责保修，并从房地产权利转移之日起接着保修二年/________年。保修范围由甲、乙双方参照国务院发布的《建设工程质量管理条例》及《上海市房地产转让方法》规定在本合同附件五中约定。

第十五条该房屋交付后，乙方认为主体结构不合格的，可以托付本市有资质的建设工程质量检测机构检测。经核验，确属主体结构质量不合格的，乙方有权单方解除本合同。

第十六条甲方交付的该房屋有其他工程质量问题的，乙方在合同约定的保修期内有权要求甲方除免费修复外，还须按修复费的___倍赐予补偿。

双方商定对该房屋其他工程质量问题有争议的，托付本市有资质的建设工程质量检测机构检测并以该机构出具的书面鉴定看法为处理争议的依据。

第十七条该房屋买卖所发生的税费按有关规定由甲、乙双方各自担当。

第十八条乙方同意，因该物业管理区域尚未成立业主委员会，自该房屋交付之日起，即应将该房屋交甲方在《前期物业管理服务合同》中托付的房屋管理企业统一进行管理、并遵守房屋运用公约。

甲方托付的房屋管理企业担当该房屋的前期房屋管理，管理的期限至业主委员会成立后选聘的新的房屋管理企业接手管理之日。

第十九条甲、乙双方商定，__________年______月________日前，由甲方/乙方/双方向___________办理价格申报及过户申请手续，申领该房屋房地产权证(小产证)。

因甲方缘由，乙方无法在___________年______月_______日前取得房地产权证(小产证)，甲方应担当违约责任，违约金为总房价款的_______%;年月日之日起的日内，乙方仍无法取得房地产权证(小产证)，则乙方有权单方面解除合同。

其次十条乙方行使本合同条款中约定的单方面解除本合同权利时，应书面通知甲方，甲方应当在收到乙方的书面通知之日起_____天内将乙方已支付的房价款(包括利息，利息按中国人民银行公布的同期存款利率计算，下同)全部退还乙方，并担当赔偿责任，赔偿金额以总房价款的______%计算，在退还房价款时一并支付给乙方。

前款及本合同其他条款所称已支付的房价款是包括乙方干脆的和通过贷款方式支付的房价款。

其次十一条按本合同约定，甲、乙双方单方解除本合同的，在单方解除合同以前，对方已按合同约定支付违约金的，支付的违约金金额应在按本合同约定的赔偿金额中扣除。

其次十二条甲方或乙方对相对方行使单方面解除本合同有异议的，应在接到对方有关单方面解除本合同的书面通知之日起______天内，向按其次十七条选定的解决争议机关确认解除合同的效力。

其次十三条甲方出售的该房屋仅作_________________________运用，乙方在运用期间不得擅自变更该房屋结构和用途。除本合同附件另有约定外，乙方在运用期间有权享用与该房屋有关联的公共通道和设施，同时应自觉遵守该房屋所在地的有关法律、法规和敬重社会公德、维护公共设施和公共利益。

其次十四条乙方购买的房屋及其相应占有的土地运用权不行分别。自该房屋的房地产权利转移之时起，甲方与______签订的土地运用权出让/转让合同中约定的权利、义务和责任依法转移给乙方。

其次十五条本合同的未尽事宜及本合同在履行过程中需变更的事宜，双方将通过订立补充条款、补充协议或变更协议进行约定。

本合同的补充条款、补充协议、变更协议均为本合同不行分割的一部分。本合同补充条款、补充协议、变更协议与正文条款不相一样的，以补充条款、补充协议、变更协议为准。

其次十六条本合同一方根据本合同约定向另一方送达的任何文件、回复及其它任何联系，必需用书面形式，且采纳挂号邮寄或干脆送达的方式，送达本合同所列另一方的地址或另一方以本条所述方式通知更改后的地址。

其次十七条本合同适用中华人民共和国法律。甲、乙双方在履行本合同过程中发生争议，应协商解决。协商不能解决的，选定下列一种方式解决(不选定的划除)：

1._____________________________向仲裁委员会申请仲裁;

2.依法向人民法院起诉。

其次十八条本合同自双方签署/_____________公证处公证之日起生效。

其次十九条本合同壹式______份，均具有同等效力。其中甲、乙双方各执______份，______________、__________各执壹份。

上海市商品房出售合同

上海市商品房出售合同

上海市房屋土地资源管理局制定

上海市工商行政管理局监制

二○○○年印制

特殊告知

一、本合同文本是依据《上海市房地产转让方法》制定的示范文本，印制的合同条款为提示性条款，供未经预售阶段的商品房（现房）出售时当事人双方约定采纳。

二、购房是一种民事法律行为，涉及的标的额较大、专业性较强、法律规范较多，为更好地维护双方当事人的权益，双方签订合同时应当慎重，力求签订得详细、全面、严密。

三、商品房在取得新建商品房房地产权证（大产证）后，方可出售。在签订出售合同前，房地产开发企业应向购房人出示新建商品房房地产权证（大产证）。新建商品房房地产权证真实性、合法性可向市、区、县房地产交易中心查询。

四、房地产开发企业出售已抵押的商品房，应事先以书面形式通知抵押权人，同时，将已抵押的事实告知购房人。未通知抵押权人或未告知购房人的，转让行为无效。购房人在签约前可向市、区、县房地产交易中心查询拟购房屋是否已抵押以及是否存在被司法机关或行政机关依法裁定、确定查封或者其他形式限制房地产权利的状况。

五、商品房出售合同签订后应刚好向房地产登记机构办理商品房变更登记手续。购房人领取房地产权证（小产证）。

六、双方履行合同发生争议的，可选择向不动产所在地人民法院起诉，也可选择向仲裁委员会申请仲裁。如选择申请仲裁的，可向本市的仲裁委员会申请，也可向外地的仲裁委员会申请，本市仲裁委员会有上海仲裁委员会和上海对外经济贸易仲裁委员会（涉外仲裁）。

七、本合同文本在市、区、县房地产交易中心对外发售，建议购房人先行购买，细致阅读。

甲方（卖方）：_________________________

居处：_________________________________

邮编：_________________________________

营业执照号码：_________________________

资质证书号码：_________________________

法定代表人：___________________________

联系电话：_____________________________

托付代理人：___________________________

联系电话：_____________________________

乙方（买方）：_________________________

国籍：_________________________________

性别：_________________________________

诞生年月日：___________________________

居处（址）：___________________________

邮编：_________________________________

身份证／护照／营业执照号码：___________

联系电话：_____________________________

托付／法定代理人：_____________________

居处（址）：___________________________

联系电话：_____________________________