右心导管术徐仲英

II实丿文档II实丿文档标准标准第60 章右心导管术一、 右心导管检査的目的1•测定肺动脉压力和讣算肺动脉阻力，判断有无肺动脉高压以及肺动脉高压的程度及性质，为手术或药物治疗提供依据；2. 量及心功能状态；3•测定肺毛细血管嵌顿压，结合左心室压等测量判断心功能情况；4. 先心病介入治疗术前提供血流动力学依据和术后评价治疗效果；二、 右心导管检査的适应证原因不明的肺动脉高压（超声诊断不明确的肺血多先心病，需协助诊断或鉴别诊断；分流性先心病合并重度肺动脉高压，术前需判断肺动脉高压的程度及性质；4•心力衰竭需测定肺毛细血管嵌顿压判断心功能情况；心脏移植前后判断心功能及全肺阻力情况；可行介入治疗的左向右分流性先心病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）介入治疗前后；三、 器材准备5・6F管、Swan-Ganz导管、其他气囊■漂浮导管等。一般仅用导管就能完成右心导150cm长、0.0350.038头导丝或普通泥鍬导丝。5-6F静脉或动脉鞘管。多道生理记录仪：监测心电图、压力变化。4•血气分析仪：用于及时测定取血样本的血氧饱和度四、 操作步骤术前准备：右侧腹股沟区备皮，建立静脉通路，婴幼儿及不能合作儿童需请麻醉师协助进行基础麻醉。2cm0.5cm处局部麻醉下釆用Seidinger穿刺法穿刺右股静脉，穿刺成功后将J型导丝送入穿刺针，并循导丝插入血管扩管及外鞘，随后撤去导丝插入血管扩管、将外鞘保留入股静脉,并用肝素盐水冲洗鞘管。如有特殊情况（如下腔静脉肝段缺如）穿刺股静脉不能完成检查者，可穿刺右侧颈总静脉或颈外静脉、锁骨下静脉。3・导管操作及各部取血测压：将右心导管经鞘管插入，依次将导管头端送至下腔静脉近端、右房下部、上腔静脉近端、右房上部、右房中部、右室中部、右室l-2ml做血气分析、测定氧饱和度；随后接压力器测定各部圧力情况，实际操作中我们只要求记录右房中、右室中、主肺动脉的压力。如无动脉通道及导管至主动5ml注射器扎股动脉取l-2ml动脉血测定血氧饱和度。4.连续测压：测压状态下将导管头端ft主肺动脉缓慢、匀速拉至腔静脉，记录主肺动脉■右室间有无收缩压差或压力阶差移行区；或在肺动脉远心端至近心端缓慢、匀速拉动导管，测定左、右肺动脉与主肺动脉间有无压力阶差存在,一般收缩压差在lOmmHg以上，表明有血流动力学意义。5•肺小动脉嵌顿压的测定：一般来说，我们将肺小动脉嵌顿压近似等于肺毛细血管4・5F端孔导管或球囊■漂浮H前，肺小动脉嵌顿圧并不是常规右心导管术中的测定项目。其他部位的取血及测压操作：有时ft于检查者本身的解剖畸形或变异、导管可到达正常不能到达的部位，如经房间隔缺损或卵圆孔未闭导管可至左房及肺静脉、经室间隔缺损导管ft右室至升主动脉、或经动脉导管未闭导管ft肺动脉入学资料。附加试验：为了评价肺动脉高压的性质或判断肺血管扩能力，或了解肺血管对药物的反应，在普通右心导管检查完成后有时需对患者加以吸氧、吸入NO、给予扩肺血管药物（如前列腺素E等）10〜30min重复右心导管检查，将前后数据进行对比，以达到对肺循环的全面评价。术后处理：当各部血氧和压力记录齐备并核对无误后，可撤出导管于体外，局10〜15min1〜26小时，口服1〜2天。五.右心导管操作手法及技巧导管进右室：右心导管一般头端略带曲度，如无明显右室高压、右心室增大、明显三尖瓣返流时，在右房下部转动导管头端指向三尖瓣口，可趁三尖瓣口打开时直接将导管送入右室中部。当心脏明显扩大，导管直接进入右室有困难时，可釆用“导管头端打圈法S即将导管头端顶在右房侧壁或肝静脉形成倒“U”型圈，然后轻轻转动并下拉导管，使导管头端朝向三尖瓣口，并弹入右室。实在进右室困难者，可借助于导丝硬头人工弯曲成形，然后送入导管头端（不能出头），使导管头端曲度加大，进入右心室。导管进肺动脉：将导管ft室中轻轻后撤至右室流岀道，使导管水平状浮于心腔，然后顺时针转动导管使导管头端上抬后，推送导管一般都可顺利进入肺动脉。如导管进肺动脉困难，可尝试借助泥鍬导丝配合，导丝漂入肺动脉后,循导丝推送导管入肺动脉。3・导管进入异常部位的判断：包括房间隔缺损、动脉导管未闭、双上腔静脉、下腔静脉肝段缺如、冠状静脉窦等，需要通过影像解剖学位置结合压力波形加以区分。六.压力及血氧测量注意事项压力和血氧测量值的准确性直接影响到右心导管报告结论的准确性，所以在右心导管操作中必须仔细、规操作，确保数据的准确性。1•测压时必须保证导管.三通管、压力延长管、换能器的连接严密和通畅。导管、三通管、压力延长管必须定时冲洗、排气要完全、避免气泡和血凝块充塞导管或连接管从而影响压力描记，如发现圧力波型于导管位置不符，需仔细检查、必要时可更换换能器。2•测压取血时需保持准确、良好的导管头端位置。正确的导管位置是游离于心脏、大血管腔，如导管头端顶在血管壁或心腔壁上，则会取血困难、测压不准确。测压时不要触动导管，以保证测压的稳定性。每次测压前必须重新校零，以避免零点漂移带来的误差。4•各部血氧饱和度的测定受血流层流、导管冲洗程度、测定时间等多种因素的影响2-3个样本，取平均值，以保证准确性；每次取血后应及时测定、尽量缩短体外停留时间。每次取血氧必须充分冲洗导管、并先用10ml2-4mI5ml注射器取样本。七、结果分析血氧结果分析：、主要判断有无分流存在、分流方向、分流水平、分流量大小。左向右分流水平及分流量判断：左向右分流可发生在房水平、室水平、肺动脉水平、腔静脉水平。9%中。5%主要存在于室间隔缺损、主动脉窦瘤破入右室等疾病中。3%主要存在于动脉导管未闭、主肺间隔缺损等疾病中。当上腔静脉或下腔静脉血氧饱和度明显增高或同一部位相近处多次采血发现血氧饱和度相差很大时，应怀疑腔静脉水平存在左向右分流，多见于肺静脉异位引流入腔静脉。95%〜100%,如果外周动脉血氧饱和度<95%,在排除肺部疾患导致的血氧交换困难后，应考虑存在右向左分流，低90%时往往患者出现紫纟甘。左向右分流量的判断：通过计算体循环血流量与肺循环血流量比值（QP/QS）来判断分流量大小。=1:QP/QS>1,・5,<2为中等量分流；QP/QS>2为大量分流。压力测定及压力曲线分析：心腔及血管压力的测量是右心导管检查需要获得的重要生理参数。一般我们通过与导管尾端的多道生理记录仪来完成测压。心房压力测定：正常左右房压力曲线有两个向上波即a波、va波ft心房收缩引起，出现在心电图的P波ft在心电图的T波之前；正常情况下a波峰顶略高于v波。正常a波值4-8mmg,v4-7mmHg,2-5mmHg,5-10mmHgo右房压力增高主要见于肺动脉高压、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄；缩窄性心包炎、限制性心脏病等病人心房压力曲线往往呈特殊形态、a波与v曲线呈“M型。左房a波高尖常见于二尖瓣狭v波高尖常见于二尖瓣关闭不全；aa波重复出现常见于房扑患者。R然后进入心室舒期，压力迅速下降至最低点（相当于T波之后），然后略有回标准标准实丿II文档升，形成小切迹，这是记录的是心室舒压。正常右室收缩压为15-30mmHg,舒压5-10mmHg,右室舒压＞20mmHg应考虑明显的右心功能不全；正常左室收缩压为80-130mmHg,舒压为5-10mmHgo肺动脉压力测定：测定肺动脉圧是右心导管检查不可或缺的步骤。肺动脉瓣开QRS波前，血液由右室喷射入肺动脉，肺动脉压迅15-30mmHg,舒压为5-10mmHg,平均压为10-20mmHg,31-50mmHg,平均压21-30mmHg,提示轻度肺动脉高压;收缩压51-80mmHg,平均压31-50mmHg,提示中度肺动脉高压；收缩压SOmmHg50mmHg以上，提示重度肺动脉高压。5-12mmHg,通畅反映左房平均压及左室舒12inmHg阻等。之间，60-90mmHg之间。连续测压：主要测定血管腔、心腔与血管腔有无收缩压差，以判断血管有无狭窄、瓣膜有无狭窄。同一血管腔收缩压差＞3•血流动力学指标计算（Qp）体循环血量（Qs）、全肺阻力、心排血量等。氧耗量的测定：ft于氧耗量的直接测定比较烦琐，临床上常采用体表面积及基础热卡推算法间接测定每分钟氧耗量，公式如下：基础热卡（卡）X209每分钟氧耗量=--------------------X（m?）60基础热卡和体表面积可按年龄、身高、体重查表获得（见附表）循环血量计算：氧消耗量（ml/min） 1体循环血流量（L/min）= X —体动脉与体静脉血氧饱和度差值X1.33XHb（g/dl） 10氧消耗量（ml/min）肺循环血流量（L/min）= X肺动脉与肺静脉血氧饱和度差值X1.33XHb（g/dl） ioHb为血红蛋口浓度（g/dl）；当体动脉血氧饱和度＞95%时，若未测肺静脉标准标准实用文档100%95%算。Qp/Qs计算：Qp 体动脉-体静脉血压饱和度差值标准标准II文档学资料进行对比。如果吸氧后外周动脉血氧饱和度上升至饱和、肺动脉平均压下降lOmniHg以上、全肺阻力下降至500dyn.s/cm'以下，一般认为肺动脉高压以动力性为主；如果吸氧后肺动脉压及全肺阻力下降不明显，则说明肺动脉高压以器质性为主。药物试验：主要指通过扩肺血管药物来降低肺循环阻力，常用的有NO、PGEi断标准基本同前。需要说明的是附加试验是临床判断病情的重要参考标准，但肺血管病变的情况要综合肺血管病变，血氧、临床症状全面平价。八、右心导管报告的书写与存档右心导管术的报告结果，不仅是重要的临床诊断依据，其至是部分病例能否手术治疗的依据，书写有固定的要求和格式，并要求将压力曲线、血氧结果、分析数据共同保留，以便查阅。（具体格式见附表）标准标准实用文档1右心导管报告模版中国医学科学院阜外心血管病医院心导管检查报告（一）检査日期 报告日期 病案号性别性别年龄科别病房心导管号手术士 助手

麻醉士

麻醉方式

导管型号临床诊断：检査名称：插管部位及导管径路（导管径路用图解说明）：右股静脉一下腔静脉f右房一右心室一主肺动严左丫 ASD /PDA主动脉弓降部检査经过（包括术中情况，反应及处理，药物剂量）：局麻下穿刺右股静脉送入6F端侧孔导管行右心导管检査，吸氧lOmin后重复右心导管检査，术中经过顺利。检査资料分析讨论：导管径路：提示房间隔缺损，动脉导管未闭。13%,计算Qp/Qs1.48,示房水平存在少量左向右分流，周围动脉血氧饱和（96%）；96.9%。压力分析（mniHg）：120/60（84）,2005.7达因.秒.厘米厶，提示重度肺动脉高压110/55（79）；吸氧后全肺阻力下降为1750.7达因*秒*厘米3房间隔缺损肺动脉高压（重度）报告人

校正人 标准标准II文档中国医学科学院阜外心血管病医院心导管检查报告(二)检查日期心导管检查报告(二)检查日期报告日期性别男5科别病房病案号心导管号身高(cm)身高(cm)104体表面积(n>2)体重(kg)13基础热卡(Ka/m2/h)0.6150.7部位血氧饱和度％部位血氧饱和度％压力(mmHg)吸氧前64.7后59.478.9吸氧前后上腔静脉下腔静脉右上部55.274.176.0中部79.777.5a/v12/8(5)房右下部76.8中部803117/4(22)室主7&8803120/60(84)110/55(79)肺动脉右左左房升主动脉9&2股动脉96.096.9

=107.7肺循环血量 吸氧前=3.35(升份) 吸氧后=3.61QP/QS

・48・41肺动脉■右室连续测压未见收缩压差最大血氧含量 1.33X11.4(Hbg/dl)肺动脉压(mmHg)肺动脉压(mmHg)Qp/Qs全肺阻力(达因单位或Wood収位)吸氧前吸氧后120/60(84)110/55(79)1.481.412005.7或25.071750.7或21.88报告人 审核人标准标准QS 肺静脉-肺动脉血氧饱和度差值全肺阻力（totalpulmonaryresistance,及肺小动脉阻力（pulmaryarteriolarresistance,PAR）计算:肺动脉平均压（mmHg）X80全肺阻力（达因•秒•厘米*45）肺循环血量（L/min）Wood（dyn.s/cm5）/80一般PVR正常值为200-300dyn.s/cm5（2.5-3.7wood单位），PVR大于450dyn.s/cm5（5.5wood单位）表示全肺阻力明显增加；肺动脉平均压-肺小动脉平均压（mmHg〉X80肺小动脉阻力（达因•秒•厘米'）= 肺循环血量（L/min）一般PAR正常值为47 160dyn.s/cm',PAR大于300dyn.s/cm5表示肺小动脉