枸橼酸抗凝在血液净化中的应用迟红丽

枸橼酸抗凝在血液净化中的应用吉林大学第一医院ICU科迟红丽当前第1页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸钠物理特性别名：柠檬酸三钠化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物分子式：C6H5Na3O7.2H2O分子量：294.10

物理特性：含水柠檬酸钠,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐,且易溶于水，难溶于乙醇。具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力。当前第2页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸枸橼酸钙肝脏、肌肉、肾脏皮质三羧酸循环碳酸氢根

Ca2+当前第3页\共有57页\编于星期五\10点局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要iCa2+参与枸橼酸螯合iCa2+,补充iCa2+可以恢复血库使用枸橼酸保存血液枸橼酸钠可被机体充分代谢。采用枸橼酸在血液净化时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充iCa2+对体外循环的血液进行抗凝,体内血液正常通过测定iCa2+监测抗凝当前第4页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝特点即刻性，不具有延续效果体内代谢快，30min即可代谢完全代谢产生为生理性，无残留生物相容性好对其它各项凝血因子都无影响当前第5页\共有57页\编于星期五\10点肝素抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt当前第6页\共有57页\编于星期五\10点低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt当前第7页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt当前第8页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸局部抗凝图示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙当前第9页\共有57页\编于星期五\10点当前第10页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸局部抗凝方案说明血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDFHemoperfusion当前第11页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸钠在CRRT中的使用CRRT中枸橼酸钠的使用方法有两种

1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况调整置换液成分。缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中毒等)。当前第12页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸钠在CRRT中的使用2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会出现电解质紊乱。缺点是停止输入置换液后就没有抗凝,因此更换置换液袋时要及时迅速,避免滤器凝血当前第13页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸钠在CRRT中的使用1、置换液：无钙、无碱、低钠。2、从体外循环管路的动脉端输入4％枸橼酸钠溶液，初始泵速建议为血流速的2.1%。3、10%CaGlu初始泵速建议为4%枸橼酸流速的7.3%左右，由体外循环管路的静脉端输入体内。当前第14页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸钠在CRRT中的使用4％枸橼酸钠初始泵速为血液流速(BFR)的2.1%泵速(ml/hr)=1.26xBFR(ml/min)例如BFR=150ml/min4％枸橼酸钠泵速=150*60*2.1%=150*1.26=189ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙准备输液泵，输注枸橼酸钠将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处(血泵前)当前第15页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸局部抗凝方案葡萄糖酸钙溶液初始泵速为4%枸橼酸流速的7.3%

189*7.3%=13.8ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端当前第16页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h

枸橼酸局部抗凝方案监测采血一定要动、静脉端同时采血(应用动脉血气针)，避免用注射器不在同一时间采血。当前第17页\共有57页\编于星期五\10点抗凝效果监测监测体外循环静脉端iCa2+

。理想0.21～0.40mmol/L；也有研究认为可以允许在0.50mmol/L以内。最终指标是滤器使用寿命，一般可达(29.5±17.9)h当前第18页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/L当前第19页\共有57页\编于星期五\10点

安全性监测血清枸橼酸根浓度测定,正常值0.07～0.14mmol/L,安全浓度0.5～0.8mmol/L.较难普及,体外枸橼酸根浓度3.8～10mmol/L,达到了抗凝浓度;临床最常用的方法采用血气分析测定体内iCa2+；iCa2+正常1.0～1.2mmol/L。血清TCa2+

/iCa2+>2.5即可能存在枸橼酸根的蓄积。当前第20页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血4%枸橼酸输注速度调整<0.20mmol/L降低4.2ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加4.2ml/hr>0.50mmol/L增加8.3ml/hr当前第21页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注31mg/kg后,增加6.1ml/hr当前第22页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测每次更换输液部位或管路后1–2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)若因病情需要停止血滤(如诊断,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及葡萄糖酸钙泵速当前第23页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若血气分析监测：HCO3增加>10mEq/L需要确认枸橼酸输注部位正确,未直接进入患者体内降低4%枸橼酸泵速20%2–4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常再次降低4%枸橼酸泵速20%当前第24页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若患者血Na上升10mEq/L或>155mEq/L需要确认枸橼酸输注部位正确,未直接进入患者体内降低枸橼酸泵速20%2–4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5%GS当前第25页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝的常见并发症低离子钙血症枸橼酸中毒代谢性酸碱紊乱高钠血症当前第26页\共有57页\编于星期五\10点并发症的临床表现

枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。低钙血症：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为Q-T间期延长,严重时低血压及心脏抑制。高钠血症：早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷。当前第27页\共有57页\编于星期五\10点并发症的临床表现代谢性碱中毒：一般较轻，严重者出现呼吸变浅变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障碍。代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致代谢性酸中毒：是枸橼酸根蓄积的重要标志当前第28页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒主要原因枸橼酸转化为HCO3(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)次要原因溶液含有35mEq/LHCO3消化道丢失含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH5.4)当前第29页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝的并发症:CitrateLock总钙增加,而游离钙不变或降低

--血清TCa2+/iCa2+>2.5枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力不明原因的心律失常。治疗降低或停止枸橼酸10–30分钟然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷当前第30页\共有57页\编于星期五\10点与其它抗凝剂的合用CRRT患者中将小剂量低分子肝素与枸橼酸钠抗凝联合,可大大提高体外循环的抗凝效果,滤器使用寿命达55.3h；同时，能够降低枸橼酸用量，减少并发症的发生。当前第31页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸与小剂量低分子肝素联合使用

有研究提示：低分子肝素首量1000-2000IU，追加量0-200IU/hr，联合枸橼酸抗凝，与单用枸橼酸抗凝比较系统ACT110.3s135.4s滤器ACT190.9s520.5s滤器寿命：32.3hr55.3hr当前第32页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸联合低分子肝素优点抗凝效果具有协同作用，减少相应用量其副作用不叠加，减少各自并发症的发生克服枸橼酸抗凝效果不延续的缺点，减少停泵，更换置换液时凝血的风险大大提高体外循环的抗凝效果,滤器使用寿命延长当前第33页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸钠抗凝的其他应用可用于其他血液净化治疗,如血液灌流、免疫吸附、血脂吸附中。它还可用于中心静脉双腔导管的封管,特别是出现导管相关感染时,联合抗生素封管可抑制细菌的生长。当前第34页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝的优缺点优点出血危险减少滤器寿命延长不出现肝素诱导血小板仅限于体外抗凝减少炎症反应？缺点管理复杂，操作繁琐监测指标多、严格临床方案不统一代谢并发症枸橼酸蓄积中毒当前第35页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝的相对禁忌症肝功能衰竭不可逆的低血压不可逆的低氧血症但是，目前研究示：肝功能损害患者，使用枸橼酸抗凝，酸碱平衡及总钙、离子钙水平都维持在正常范围；低氧血症患者，使用枸橼酸抗凝，可出现进行性加重酸中毒及难以纠正的低钙血症。当前第36页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝的相对禁忌症由于枸橼酸进入体内后要参加三梭酸循环,因此理论上来讲，枸橼酸代谢必须在有氧的情况下进行。患者在严重低氧血症情况下，酸中毒逐步加重,血清离子钙也逐步降低，即使增加碱基的输入量及钙剂的补充量，仍然无法纠正。因此枸橼酸根的代谢与氧供水平是密切相关的。如果存在低氧血症或低血压，组织灌注不足的患者使用枸橼酸抗凝时，应慎重，需密切监测血气，关注氧分压、酸碱度及乳酸。必要时选择其他抗凝方式。当前第37页\共有57页\编于星期五\10点总结常用的抗凝法都有一些缺陷目前尚无理想的抗凝剂问世没有一种抗凝方法适合所有患者必须依据患者具体情况选择抗凝方式充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施局部枸橼酸抗凝有效,安全,禁忌症少当前第38页\共有57页\编于星期五\10点护士操作注意事项血滤前留置动脉留置针，压力套装的冲管用生理盐水，不加肝素，压力套装要时刻保持压力，密切监测动脉波形，避免形成血栓。当前第39页\共有57页\编于星期五\10点护士操作注意事项在回血端连接三个三通，前后两个分别输注5%NaHCO3及钙，中间的三通不用。在引血端连接三通，输注枸橼酸钠。当前第40页\共有57页\编于星期五\10点护士操作注意事项枸橼酸灌袋后标记清楚、显著。当前第41页\共有57页\编于星期五\10点护士操作注意事项从动脉留置针采动脉血气，从滤器后管路上的蓝色采血帽采静脉血气。用动脉采血针同时采集动、静脉血气分析。控制动、静脉血气采集时间间隔在2分钟内。可先采集动脉血气，再从机器上采集静脉血气。若枸橼酸不从PBP泵入，

设置机器的实际超滤量应为：

脱水量（医嘱上的超滤量）+重曹+枸橼酸+钙，每次更改重曹、枸橼酸或钙的剂量时，务必调整机器的超滤量。当前第42页\共有57页\编于星期五\10点医生注意事项根据机器配置合适浓度的枸橼酸。如果从金宝的PBP输注枸橼酸，如采用CVVHDF模式，置换液全部前稀释时，可导致滤器后的过滤网迅速凝血，缩短滤器的寿命。监测血气的HCO3-及BE值，出现碱血症时下调重曹用量及必要时降低枸橼酸泵速或者暂停治疗30min。存在低氧血症或低血压，组织灌注不足的患者使用枸橼酸抗凝时，应慎重。当前第43页\共有57页\编于星期五\10点血液灌流——Citrate当前第44页\共有57页\编于星期五\10点当前第45页\共有57页\编于星期五\10点病例分析当前第46页\共有57页\编于星期五\10点滤过分数FF%=（超滤量+后稀释量+重曹量+钙）*100

血液流量*(1-HCT)滤过分数<30%，以防止血液滤器凝血当前第47页\共有57页\编于星期五\10点Kc=（后稀释+前稀释+超滤量+重曹量+钙+枸橼酸量）*血浆流量体重*（血浆流量+前稀释+枸橼酸量）=废液量×血浆流量体重（血浆流量+前稀释+枸橼酸量）交换量（Kc）的计算单纯急性肾衰竭，治疗剂量设定为20～35ml/kg/hr较为合理。高通量血滤，治疗剂量＞50ml/kg/hr的HVHF。当前第48页\共有57页\编于星期五\10点体重60kgHct30%血液流速150ml/min置换液2L/hr前稀释100%超滤量200ml/hr交换量？？滤过分数？？当前第49页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸=150*1.26=189ml/hr钙=189*7.3%=13.8ml/hr重曹=2000/20=100ml/hr血浆流量=150*60*0.7=6300ml/hrFF%=（超滤量+后稀释量+重曹量+钙）*100

血液流量*(1-HCT)=（200+0+100+13.8）*100150*60*0.7=5%<30%Kc=（后稀释+前稀释+超滤量+重曹量+钙+枸橼酸量）*血浆流量体重*（血浆流量+前稀释+枸橼酸量）=（0+2000+200+100+13.8+189）*630060*（6300+2000+189）

=31ml/kg/hr当前第50页\共有57页\编于星期五\10点体重60kgHct30%血液流速180ml/min置换液3L/hr前稀释75%超滤量200ml/hr交换量？？滤过分数？？当前第51页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸=180*1.26=227ml/hr钙=227*7.3%=16.6ml/hr重曹=3000/20=150ml/hr血浆流量=180*60*0.7=7560ml/hrFF%=（超滤量+后稀释量+重曹量+钙）*100

血液流量*(1-HCT)=（200+750+150+16.6）*100180*60*0.7=14.8%<30%Kc=（后稀释+前稀释+超滤量+重曹量+钙+枸橼酸量）*血浆流量体重*（血浆流量+前稀释+枸橼酸量）=（750+2250+200+150+16.6+227）*756060*（7560+2250+227）

=45ml/kg/hr当前第52页\共有57页\编于星期五\10点体重60kgHct30%血液流速180ml/min置换液3L/hr前稀释40%超滤量200ml/hr交换量？？滤过分数？？当前第53页\共有57页\编于星期五\10点枸橼酸=180*1.26=227ml/hr钙=227*7.3%=16.6ml/hr重曹=3000/20=150ml/hr血浆流量=180*60*0.7=7560ml/hrFF%=（超滤量+后稀释量+重曹量+钙）*100