杜小幸感染性心内膜炎

一般情况患者，男性，31岁；因“发热伴头痛1月余”于2012-9-14入院当前第1页\共有56页\编于星期五\19点患者1月余前受凉后出现发热，伴畏寒、寒战、头痛，后测体温38摄氏度，社区医院抗炎治疗4天后好转1周前再次出现发热，最高体温40度，查血白细胞18000/ul，5天前患者感恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头晕、心悸、视物模糊白细胞6.7x10^9/L,血红蛋白11.3g/dl,中性粒百分数81.4%,CRP:68mg/L；PCT0.6ng/ml；

现病史既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病、器质性心脏疾病、静脉药瘾史。当前第2页\共有56页\编于星期五\19点入院查体体温(口):36.9度;脉搏:82次/分钟;呼吸:19次/分钟;血压:135/53mmHg;疼痛评分:0分;左眼结膜充血，全身未见皮疹、结节，颈软，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心尖区可闻及2-3级收缩期杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛。

当前第3页\共有56页\编于星期五\19点脑脊液常规“白细胞8/μl”；脑脊液生化“潘氏试验阴性，葡萄糖、氯化物、微量蛋白均正常”；头颅CT平扫未见明显异常；血培养“草绿色链球菌属100%”；心脏超声“轻度三尖瓣反流”；辅助检查当前第4页\共有56页\编于星期五\19点初步诊断：

发热待查：

感染性心内膜炎？

诊断依据：发热；心脏杂音；血培养“草绿色链球菌”；IE的常见病原体？IE的临床表现？诊断标准？当前第5页\共有56页\编于星期五\19点抗菌药物的选择青霉素头孢菌素喹诺酮类复合制剂如特治星、舒普深糖肽类氨基甙类当前第6页\共有56页\编于星期五\19点感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infectiveendocarditis)为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物(vegetation)形成。

感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。当前第7页\共有56页\编于星期五\19点2023/6/4Infectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心内膜endocardium赘生物vegetation瓣膜间隔缺损腱索心壁内膜动脉内膜当前第8页\共有56页\编于星期五\19点2023/6/4Infectiveendocarditis（IE）分类：根据病程分为急性和亚急性当前第9页\共有56页\编于星期五\19点2023/6/4Infectiveendocarditis（IE）分类：※自体瓣膜心內膜炎nativevalveendocarditis人工瓣膜心内膜炎protheticvalveendocarditis静脉药瘾者心内膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers

当前第10页\共有56页\编于星期五\19点感染性心内膜炎病原菌当前第11页\共有56页\编于星期五\19点感染性心内膜炎病原学S.aureus—31%Viridansgroupstreptococci—17%Enterococci—11%Coagulase-negativestaphylococci—11%Streptococcusbovis—7%Otherstreptococci—5%Non-HACEKgram-negativebacteria—2%Fungi—2%HACEK—2%;

Organismsinthiscategoryincludeanumberoffastidiousgram-negativebacilli:Haemophilusaphrophilus;Actinobacillusactinomycetemcomitans;Cardiobacteriumhominis;Eikenellacorrodens;andKingellakingae.UPTODATE当前第12页\共有56页\编于星期五\19点2023/6/4静脉药瘾者心内膜炎年轻男性皮肤金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性迁移性感染灶脓毒性肺栓塞当前第13页\共有56页\编于星期五\19点Whataboutus?当前第14页\共有56页\编于星期五\19点血培养结果期间28例感染性心内膜炎当前第15页\共有56页\编于星期五\19点2023/6/4※临床表现发热全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害当前第16页\共有56页\编于星期五\19点2023/6/4临床表现当前第17页\共有56页\编于星期五\19点2023/6/4瘀点petechiae指和趾甲下线状出血splinterhemorrhage当前第18页\共有56页\编于星期五\19点2023/6/4Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色当前第19页\共有56页\编于星期五\19点动脉栓塞脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞非特异性症状

1脾大splenomegaly2贫血anaemia3杵状指/趾临床表现当前第20页\共有56页\编于星期五\19点并发症（一）心脏

①心力衰竭为最常见的并发症；

②心肌脓肿常见于急性者；

③急性心肌梗死；

④化脓性心包炎；

⑤心肌炎

（二）动脉栓塞

急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。

（三）细菌性动脉瘤

多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、

脑、内脏、四肢。

当前第21页\共有56页\编于星期五\19点（四）转移性脓肿

多见于急性者，亚急性者少见。（五）神经系统

①脑栓塞；

②脑细菌性动脉瘤

③脑出血；

④中毒性脑病；

⑤脑脓肿；

⑥化脓性脑膜炎

后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

（六）肾脏

大多数患者有肾损害，包括：

①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；

②免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；

③肾脓肿并发症当前第22页\共有56页\编于星期五\19点症状与体征

研究结果期间28例感染性心内膜炎当前第23页\共有56页\编于星期五\19点研究结果基础心脏疾病

89.3%的患者至少伴有1种基础心脏疾病（n=25）期间28例感染性心内膜炎当前第24页\共有56页\编于星期五\19点心超表现当前第25页\共有56页\编于星期五\19点2023/6/4

实验室和其他检查

心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁50%~75%经食道95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液当前第26页\共有56页\编于星期五\19点超声心动图

心超是诊断IE的主要手段，疑似IE的病人必须尽快行心超检查，未确诊前应每周检查1次心超，经胸心超（TTE）应为首选。最常受累的瓣膜为二尖瓣（39.3%），其次为主动脉瓣（25.0%）。这与ICE-PCS（InternationalCollaborationonEndocarditis-ProspectiveCohortStudy）的结果相似[15]。图1心超检查流程图当前第27页\共有56页\编于星期五\19点血培养（双侧双瓶）

是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。

感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养。

血培养阳性率为97.5%～36%。影响血培养阳性率的因素：①真菌或其他微生物致病时；②2周内用过抗生素；③采血、培养技术不当。

实验室和其他检查当前第28页\共有56页\编于星期五\19点当前第29页\共有56页\编于星期五\19点当前第30页\共有56页\编于星期五\19点感染性心内膜炎诊断标准主要标准（2项）血培养阳性

A．2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌

(1)草绿色链球菌牛链球菌

(2)金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明确原发病灶

B．持续血培养阳性

(1)间隔>12小时，≥2次血培养阳性

(2)连续3次，或≥4次血培养中大多数为阳性，每次间隔≥1小时）当前第31页\共有56页\编于星期五\19点主要标准累及心内膜的证据A．超声心动图提示感染性心内膜炎(1)在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径中的漂浮物，而又无其他解剖解释(2)脓肿(3)人工瓣膜出现新的裂痕B．新出现的瓣膜返流(原有杂音增强或改变不是充分依据)当前第32页\共有56页\编于星期五\19点次要标准（6项）心脏易患因素，IVDA发热：T≥38.0℃血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway现象免疫表现：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点，类风湿因子阳性微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准的要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准当前第33页\共有56页\编于星期五\19点感染性心内膜炎诊断标准（Duke诊断标准）确诊标准病理学标准微生物：赘生物或组织学培养依据病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎临床标准2项主要标准或1项主要标准和3项次要标准或5项次要标准拟诊标准持续有感染性心内膜炎的表现，但尚未达确诊标准当前第34页\共有56页\编于星期五\19点2023/6/4系统性红斑狼疮急性风湿热鉴别诊断当前第35页\共有56页\编于星期五\19点2023/6/4治

疗一、抗微生物药物治疗原则：早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程4－6周静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果可能需要外科介入当前第36页\共有56页\编于星期五\19点感染性心内膜炎经验治疗自身瓣膜病变草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡过敏:头孢唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后〈2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡头孢唑啉氟康唑当前第37页\共有56页\编于星期五\19点感染性心内膜炎病原治疗当前第38页\共有56页\编于星期五\19点感染性心内膜炎病原治疗为何需要联合庆大霉素？当前第39页\共有56页\编于星期五\19点感染性心内膜炎病原治疗当前第40页\共有56页\编于星期五\19点感染性心内膜炎病原治疗血培养阴性如何治疗？当前第41页\共有56页\编于星期五\19点其他病原菌感染（1O％～30％）巴尔通体-脊椎动物红细胞内的革兰染色阴性杆菌占IE1％～17％猫抓病立克次体O热性IE厌氧菌HACEK族嗜血菌属、放线杆菌属、人心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属其它少见布氏杆菌军团菌衣原体当前第42页\共有56页\编于星期五\19点42.9%的患者抗感染疗程达4周以上（n=12），最长的为12周（n=1）抗感染疗程未满4周的原因包括：转院或出院（25.0%，n=7）死亡（3.6%，n=1）接受手术（28.6%，n=8）治疗抗感染药物治疗

研究结果当前第43页\共有56页\编于星期五\19点（二）外科治疗

人工瓣膜置换术的适应证为：

①严重瓣膜反流致心力衰竭；

②真菌性心内膜炎；

③虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；

④超声证实赘生物≥10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞；

⑤心肌或瓣环脓肿；

⑥有需要纠正的先天性心脏病。当前第44页\共有56页\编于星期五\19点治疗手术治疗64.3%（n=18）的患者有手术指征46.4%（n=13）接受了手术治疗

无手术死亡病例研究结果当前第45页\共有56页\编于星期五\19点CASE2患者，男性，36岁，浙江衢州人，农民主诉：反复发热4月余

既往史：10余年前曾患"急性黄疸型肝炎"，6岁时曾患“败血症“，10余年前车祸外伤致左脚开放性骨折行手术治疗。当前第46页\共有56页\编于星期五\19点现病史患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气急等不适，就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。3月余前患者无明显诱因下出现乏力，头晕，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，3.1就诊于衢江区人民医院，查CBC示：6.3*10^9/L,Hb123g/L,PLT118*10^9/L，N80%。ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外，隔期复查。予左氧氟沙星片0.5gqd抗感染治疗9天，体温恢复正常。当前第47页\共有56页\编于星期五\19点现病史3.24衢江区人民医院复查胸部提示：右肺下叶少量炎症性病变。约半月后患者再次出现发热，症状基本同前，4.19日复查胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大。4.29查CBC示WBC5.66*10^9/L,Hb118g/L,N82.2%。