呼吸系统常见病 慢性阻塞性疾病 慢性阻塞性肺疾病 (临床诊疗课件)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

案例患者，男，68岁。慢性咳嗽、咳痰、喘息30余年，加重3天入院。患者每逢感冒或冬季均出现咳嗽、咳痰，有时伴有喘息，咳痰量不多，痰为白色泡沫样，有时为脓痰。3天前因感冒，上述症状加重，同时伴有发热、咳痰，痰中带血丝。活动时胸闷、气短。既往有长期吸烟史。查体：T38.0℃，P96次／分，R28次／分，BP100/70mmHg。口唇略发绀，胸廓呈桶状胸，肺部叩诊呈过清音，双肺可闻及散在干、湿啰音，湿罗音咳嗽后可减少。血常规示WBC11.8×109/L,中性粒细胞0.78.胸部X线摄片示两肺纹理增粗、紊乱，肺透亮性增加。讨论

1.该患者的诊断是什么？

2.应该进一步做哪些检查？

3.应给予哪些治疗？

学习目标：1、掌握慢性阻塞性肺病的临床表现、并发症、辅助检查和诊断。2、熟悉慢性阻塞性肺病的病因和诱因、鉴别诊断和治疗原则。慢性阻塞性肺病

临床表现3实验室检查45预防诊断和治疗发病机制2概述16一、概述

COPD是一种以不完全可逆的气流受限为特征，呈进行性发展的肺部疾病，简称慢阻肺。确切的病因不十分清楚与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。一、概述

慢阻肺是呼吸系统疾病中的常见病和多发病2018年新发布的我国慢阻肺流行病学调查结果显示，慢阻肺的患病率占40岁以上人群的13.7%在我国，慢阻肺是导致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病最常见的病因，约占全部病例的80%现状一、概述

COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关；慢性支气管炎：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月以上，连续2年，排除引起慢性咳嗽的其他疾病。COPD与慢支、肺气肿的关系一、概述

肺气肿：是肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。COPD与慢支、肺气肿的关系当慢性支气管炎和（或）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD；如患者只有慢性支气管炎和（或）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD。一、概述

确切的病因不清楚，与下列导致慢性支气管炎的因素有关吸烟职业性粉尘和化学物质空气污染感染病毒、细菌和支原体反复感染是COPD发生发展的重要因素其他α-抗胰蛋白酶不足、呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调、气温突变等病因二、发病机制

⑴气管慢性炎症→管腔变窄→吸气容易而呼气困难→肺泡内压↑→肺泡扩大、破裂、融合（肺大泡）→弹性减退→肺气肿。⑵血液α1-抗胰蛋白酶缺乏→血液中胰蛋白酶↑→肺泡壁弹力纤维破坏→肺泡弹性回缩力↓→肺气肿。肺气肿的发病机制二、发病机制

小气道病变（炎症、纤维组织形成、管腔粘液栓）肺气肿病变，导致肺泡对小气道的牵拉力减小，肺弹性回缩力的减小。不可逆气流受限三、临床表现

（l）慢性咳嗽：通常为首发症状。（2）咳痰：粘液痰，合并感染时痰量增多，常有脓性痰。（3）气短或呼吸困难：早期在剧烈活动时出现，逐渐加重。后日常活动、休息时气短。这是COPD的标志性症状。症状三、临床表现

（4）喘息和胸闷：部分病人特别是重度患者或急性加重时出现喘息。（5）其他症状：晚期患者常有体重下降、食欲减退等。

三、临床表现

视：桶状胸，部分病人呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等触：双侧语颤减弱叩：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降听：两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分病人可闻及湿啰音和（或）干啰音体征图片来源于网络急性加重期：咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时严重或痰量增加，或咳黄色脓痰，或需更改用药方案。稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。分期COPD严重程度分级级别主要表现Ⅰ级（轻度）轻度气流受限（FEV1/FVC＜70%但FEV1≥80%预计值）伴或不伴咳嗽、咳痰Ⅱ级（中度）气流受限进一步恶化（50%≤FEV1＜80%预计值）有症状进展和气短，运动后气短更为明显Ⅲ级（重度）气流受限进一步恶化（30%≤FEV1＜50%预计值）气短加剧，反复出现急性加重，影响患者的生活质量Ⅳ级（极重度）为严重的气流受限（FEV1＜30%预计值）或合并有慢性呼吸衰竭，如出现急性加重则可能有生命危险四、实验室检查

判断气流受限的指标。吸入支气管舒张剂后，FEV1／FVC＜70％者，可确定为持续气流受限。

FEV1小于80%的预计值，确定为不完全可逆的气流受限。肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气容积（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，均为阻塞性肺气肿的特征性变化。

1、肺功能检查四、实验室检查

图片来源于网络四、实验室检查

COPD早期胸片可无异常变化，以后可出现慢支和肺气肿的影像学改变。

2、胸部X线3、胸部CT检查不作为COPD的常规检查，对有疑问病例的鉴别诊断有较高价值。

四、实验室检查

X线四、实验室检查

胸部CT四、实验室检查

PaO2↓，PaCO2↑或正常。

4、血气分析5、其他COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。

五、诊断和治疗

五、诊断和治疗

阻止疾病发展缓解症状改善运动耐力提高健康状态预防和治疗并发症预防和治疗急性发作降低死亡率

治疗目的五、诊断和治疗

COPD的主要干预手段支气管舒张剂激素氧疗抗生素祛痰药COPD五、诊断和治疗

1、教育和劝导患者戒烟；2、支气管舒张药：①ß2肾上腺素受体激动剂（首选）：沙丁胺醇气雾剂②抗胆碱药：异丙托溴铵气雾剂③茶碱类：氨茶碱④除以上支气管舒张剂外，尚有沙美特罗、福莫特罗等长效ß2肾上腺素受体激动剂，必要时可选用；3、祛痰药:对痰不易咳出者可应用，常用药物有盐酸氨溴索、溴己新；4、长期家庭氧疗稳定期治疗1.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症2.PaO255～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0L/min，吸氧持续时间＞15h/d【长期家庭氧疗指征】五、诊断和治疗

1、确定急性加重期的原因及病情严重程度；最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染；2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗；3、支气管舒张药：药物同稳定期；增加频率；联合长效β受体激动剂+抗胆碱能；雾化吸入；静脉茶碱4、低流量吸氧；避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留5、抗生素6、糖皮质激素7、祛痰药急性加重期治疗