抗精神病药物的合理应用

抗精神病药物概述20世纪30年代的躯体治疗1952年氯丙嗪问世80年代新一代非典型抗精神病物Clicktoaddtitleinhere4123精神疾病的治疗的发展当前第1页\共有41页\编于星期五\9点抗精神病药物概述抗精神病药物治疗：是指以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高病人生活质量为最高目的。当前第2页\共有41页\编于星期五\9点抗精神病药物概述凡是对中枢神经有高度亲和力，能改善病人认知、情感和行为的药物都属精神治疗药物。当前第3页\共有41页\编于星期五\9点抗精神病药物的分类一、吩噻嗪类二甲胺基类：氯丙嗪、左甲硫拉嗪、甲氧异丁嗪和三氟丙嗪。哌嗪类：氟奋乃静、奋乃静、三氟拉嗪等。哌啶类：硫利达嗪、美索达嗪、哌氰嗪等。当前第4页\共有41页\编于星期五\9点抗精神病药物的分类二、硫杂蒽类氯丙噻吨（泰尔登）、氟哌噻吨（复康素）、氯噻吨（高抗素）三、丁酰笨类氟哌啶醇、氟哌啶醇癸酸酯四、二笨氧氮平类氯氮平、洛沙平、阿莫沙平五、氧化吲哚类阿米必利、吗啉酮当前第5页\共有41页\编于星期五\9点抗精神病药物的分类六、二笨丁基哌啶类匹莫齐特（哌迷清）、五氟利多七、苯甲酰胺类舒必利、阿密舒必利八、苯并异恶唑类利培酮九、噻酚苯二氮嗜类奥氮平十、其他类齐拉西酮、阿立哌唑、喹硫平等当前第6页\共有41页\编于星期五\9点药理学特点精神分裂症的神经生化学一、单胺类假说①多巴胺功能亢进假说②修正的多巴胺理论③多巴胺能通路的功能性解剖及其与其他系统的联系⑤去甲肾上腺素⑥5-羟色胺当前第7页\共有41页\编于星期五\9点药理学特点二、氨基酸类神经递质与精神分裂症①GABA②谷氨酸三、神经肽与精神分裂症当前第8页\共有41页\编于星期五\9点药理学特点抗精神病药作用于中枢神经系统的主要四个多巴胺通路下丘脑漏斗结节主要调控垂体激素分泌水平，如催乳素的脱抑制作用，促肾上腺皮质激素和生长激素的分泌异常等。黑质纹状体是锥体外系运动功能的高级中枢，减弱DA功能均可引致帕金森症，反之则出现多动症。中脑皮层通路调控精神活动，主要参与认知、思想、感觉、理解和推理能力的调控。中脑边缘通路主要调控精神活动，即情感反应。当前第9页\共有41页\编于星期五\9点药理学特点

经典抗精神病药：对多巴胺D2受体亲和力高，主要药理作用与边缘系统和纹状体多巴胺D2受体的阻断有关。阻断纹状体D2受体发生EPSS，阻断结节漏斗D2受体导致高催乳素血症。

非典型抗精神病药：仅对多巴胺D2受体产生较弱的亲和力，更明显的是与5-HT、NE受体产生较强的亲和力，部分还有调节谷氨酸能受体的作用。对纹状体和结节漏斗影响较弱，对阴性症状、情感症状、认知症状都产生不同程度的改善。当前第10页\共有41页\编于星期五\9点经典抗精神病药的局限性不能改善认知功能对核心的阴性症状作用较小约有30%的患者其阳性症状改善作用较小引EPSS和TD的比例较高患者用药的依从性较差药物对患者工作能力的改善作用较小当前第11页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险一、过度镇静●用药早期最常见的不良反应●发生率超过10%●多见于氯丙嗪、氯氮平●与药物拮抗组胺H1受体作用有关●部分患者服药数天或数周后可耐受，也有部分患者长期表现多睡●将每日剂量的大部分在睡前服用当前第12页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险二、体位性低血压●常见于直立位时血压骤然下降，引起猝倒●多见于低效价药物快速加量或剂量偏大时●与药物对α肾上腺素受体作用有关●处理：患者平卧，头低位，监测血压，必要时静脉注射葡萄糖。当前第13页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险三、流涎●用药早期最常见的一种不良反应●氯氮平多见，发生率64.3%●睡眠时最明显●原因不明，可能与减少吞咽有关，可能与α受体阻断的调节有关●处理：可使用α受体拮抗剂可乐定和抗胆碱能药，但一般不主张使用抗胆碱能药物，可能会加重抗胆碱能药物的毒性反应。（选择性应用普鲁本幸15mgqd）当前第14页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险四、椎体外系不良反应病因学：抗精神病药阻断了黑质-纹状体束的多巴胺传递，导致胆碱能活动增加，引起EPSs，任何可以降低中枢胆碱能活动或提高中枢多巴胺活动的药物都可以减少EPSs。TD的病因复杂，研究认为随着多巴胺受体被抗精神病药物的长期阻滞，可导致多巴胺受体的敏感性增加。当前第15页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险四、椎体外系不良反应典型的EPSs四种类型●急性肌张力障碍●静坐不能●药源性帕金森综合症●迟发性运动障碍（TD）当前第16页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险四、椎体外系不良反应治疗药物●抗胆碱能药物：苯海索、654-1、苯扎托品、比哌立登、丙环定●抗阻胺药：苯海拉明、异丙嗪●多巴胺能药物：金刚烷胺●β肾上腺能受体阻滞剂：普萘洛尔当前第17页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险四、椎体外系不良反应药物治疗策略●急性肌张力障碍：一般选择抗胆碱能药物肌肉注射。●帕金森综合症：加用抗胆碱能药；加用金刚烷胺●静坐不能：β受体阻滞剂或加用苯二氮桌类药物●TD：小剂量氯氮平、普萘洛尔、可乐定、多巴胺激动剂、儿茶酚胺能耗竭药物（利血平）等。总体来说缺乏有效的治疗手段。当前第18页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险五、泌乳素水平●引起泌乳素水平升高及高泌乳素血症相关障碍如：闭经、溢乳、性功能改变●常见药物舒必利、利培酮●目前尚无有效治疗方法，可通过减药、停药、中药、DA激动剂和激素治疗。●阿立哌唑不会引起泌乳素水平升高当前第19页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险六、体温调节紊乱●多见于氯氮平●出现良性发热，体温增高1-2℃，持续治疗几天后可恢复正常●没有临床意义●偶可见体温超过38.5℃以上的，需做血常规监测，并与继发感染等其它发热相鉴别●必要时停止氯氮平治疗当前第20页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险七、抗胆碱能作用引发的症状●低效价抗精神病药如氯丙嗪、硫利达嗪等以及氯氮平多见●表现：口干、鼻塞、视物模糊、便秘和尿潴留●利培酮、喹硫平没有明显抗胆碱能作用●对症处理，如肠道软化剂、泻药等治疗便秘，不能耐受者可选择换药●临床上须注意避免与抗胆碱能强的药物联合使用当前第21页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险八、体重增加及糖脂代谢异常●常见于氯氮平、利培酮和喹硫平●阿立哌唑与齐拉西酮的体重增加较少●与药物的强5-HT2c和H1受体亲和性有关。●代谢综合症包括：糖代谢异常、脂代谢异常、血压升高、腹型肥胖●氯氮平治疗180天，空腹血糖及餐后2小时血糖异常升高率达24%●处理：预防为主，合理饮食、实施运动锻炼计划，注意监测血脂血糖和体重腰围，必要时换药。当前第22页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险九、心血管系统●表现：体位性低血压、心动过速、心动过缓和心电图改变和传导阻滞。目前QTc间期延长比较关注。●QTc间期延长可引发晕厥、心脏骤停和室颤性猝死。●低效价药物如氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平、齐拉西酮、舒必利等。●处理：服药前全面检查；将QTc间期指标纳入心电图常规指标，治疗中进行心电图监护；当QTc≥500ms应立即停药（注意29%的健康人群可能≥500ms。当前第23页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险十、肝脏●早起有氯丙嗪引起胆汁郁积性黄疸的报道●常出现无黄疸性肝功能异常，一过性的ALT升高，多自行恢复●低效价抗精神病药物及氯氮平常见●可合并保肝药物治疗并定期复查肝功当前第24页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险十一、恶性综合症NMS（严重不良反应）●发生率0.12%-0.2%●发生机制尚不明了，可能与DA功能下降有关●药物品种更换过快、剂量骤增骤减、合并用药、脑病患者、紧张症者、酒依赖者是发生NMS的危险因素●表现为典型四联症：肌紧张、高热、意识障碍、植物神经系统症状（大汗、心动过速、血压不稳）●病死率高达20%-30%●治疗：立即停药，支持治疗、补液、降温、预防感染、抗痉挛、吸氧，大剂量胞二磷胆碱可增加DA受体活性，也可用DA受体激动剂溴隐亭（5mgq4h)，MECT治疗有效。当前第25页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险十二、诱发癫痫发作（严重不良反应）●抗精神病药物都有诱发癫痫发作的可能，氯氮平较为多见●氯氮平300mg/d，一年累计发生率为1%-2%，如剂量高于500mg/d，癫痫危险明显增高，有癫痫发作史或头部外伤史者，危险性更高。●建议：监测氯氮平血浆浓度；剂量增加至600mg/d前查脑电图；使用曾诱发癫痫发作剂量时，合并抗惊厥药物；如果诱发癫痫发作，降低药物剂量●注意：避免与卡马西平合用当前第26页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险抗精神病药物可以诱发血液系统改变如粒细胞缺乏症，氯氮平较多见，发生率是其他抗精神病药物的10倍。发生率第二年白细胞减少发生率0.69%十三、血液系统改变（严重不良反应）第一年白细胞减少发生率为2.32%因此，要谨慎使用氯氮平当前第27页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险氯氮平诱发血液系统不良反应的可能机制●毒性代谢产物假说●毒性自由基假说●目前尚未发现奥氮平、喹硫平、齐拉西酮和阿立哌唑对血液学指标的影响当前第28页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险应对氯氮平所致血液系统改变的建议●首次接受氯氮平治疗的患者，每1-2周进行白细胞计数监测；●6个月后改为2-4周监测一次，直到停药●如氯氮平治疗期间出现任何发热或感染体征，都需要立即查白细胞计数，尤其是在前18周●白细胞计数高于3500/mm3的患者，可以考虑接受氯氮平治疗，低于3000需要监测白细胞计数，每周2次。低于2000的必须停用氯氮平当前第29页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险十四、猝死（严重不良反应）●突然死亡●死后尸检无可解释的死因●有报告认为此种猝死可能为阿-斯综合征，即心源性脑缺血综合征。发生率0.5‰。●临床表现：晕厥、抽搐、发绀、心跳呼吸骤停。●对高危人群慎用（老年人、肥胖者、有心脏病史者）当前第30页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗的收益和风险十五、其他不良反应●皮疹、剥脱性皮炎●喹硫平可导致甲状腺激素水平轻度降低，目前未发现临床意义●氟哌啶醇使用可致胎儿肢体畸形●孕期大剂量使用氯丙嗪可导致胎儿血管充血、中枢神经系统水肿、病理性黄疸及染色体畸变等。其他抗精神病药物安全性尚不肯定，建议孕妇及哺乳妇女慎用抗精神病药物当前第31页\共有41页\编于星期五\9点抗精神病药物治疗程序以幻觉妄想为主要临床相的患者当前第32页\共有41页\编于星期五\9点抗精神病药物治疗程序以兴奋、激越为主要临床相的患者当前第33页\共有41页\编于星期五\9点抗精神病药物治疗程序表现为紧张症状群的患者当前第34页\共有41页\编于星期五\9点抗精神病药物治疗程序以阴性症状为主要表现的患者当前第35页\共有41页\编于星期五\9点抗精神病药物治疗程序伴有抑郁症状的患者当前第36页\共有41页\编于星期五\9点抗精神病药物治疗程序伴有躁狂症状当前第37页\共有41页\编于星期五\9点抗精神病药物治疗程序出现并发症的治疗程序当前第38页\共有41页\编于星期五\9点药物治疗策略早发现、早治疗；积极全程治疗；根据经济情况选择疗效确切、便于长期治疗的药物；积极进