抗感染治疗详解演示文稿

抗感染治疗详解演示文稿当前第1页\共有56页\编于星期五\9点优选抗感染治疗当前第2页\共有56页\编于星期五\9点有没有感染？病例：男性，56岁，因“鼻塞流涕2天，发热1天，胸闷气急2小时”入院；WBC:11000,N:89%;

当前第3页\共有56页\编于星期五\9点胸片：当前第4页\共有56页\编于星期五\9点白细胞计数、CRP和PCT对鉴定发热患者严重感染的诊断价值---系统回顾不列颠医学杂志2011第10期共检索到1860篇文献，经过严格的检查评估，最后仅14篇文献进入分析。涉及发热病例1884例，其中严重感染的中位数是20.5%.当前第5页\共有56页\编于星期五\9点荟萃分析CRP阳性似然比：3.15；阴性似然比：0.33PCT阳性似然比：1.40；阴性似然比：0.15白细胞计数阳性似然比：1.07；阴性似然比：0.94CRP和PCT有较好的阳性与阴性预测价值，而白细胞计数对确诊严重感染价值较小，对排除严重感染毫无价值。当前第6页\共有56页\编于星期五\9点对于不同目标，需要不同的截断值对于确诊严重感染:

CRP的界值>80mg/L,PCT的界值>2.0ng/ml。bothprovidespecificityofmorethan90%butasensitivityof40-50%,对于排除严重感染：

CRP的界值<20mg/L,PCT的界值<0.5ng/ml。withsensitivitymorethan80%butspecificity70%。当前第7页\共有56页\编于星期五\9点定植or感染与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变；宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；先期抗菌药物使用；从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；2次以上痰培养显示纯培养或优势生长。当前第8页\共有56页\编于星期五\9点抗菌药物的合理应用定义6/4/20239在明确指征下，选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到消灭致病微生物和（或）控制感染的目的；同时采取相应措施从增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。

当前第9页\共有56页\编于星期五\9点抗感染治疗策略耐药情况预防性用药重症患者的用药当前第10页\共有56页\编于星期五\9点BadBugs:ESKAPEEnterococcusfaecium;Staphylococcusaureus;Klebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;EnterobacterESBL当前第11页\共有56页\编于星期五\9点我国耐药形式严峻我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高检出率(%)产ESBL大肠埃希菌MRSA产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*耐万古霉素屎肠球菌*在G-菌中的检出率朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329当前第12页\共有56页\编于星期五\9点细菌耐药形势严峻—CHINET监测多重耐药菌(Multidrug-ResistantOrganism)指对临床上使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌检出率%当前第13页\共有56页\编于星期五\9点非发酵菌耐药现状2012CHINET当前第14页\共有56页\编于星期五\9点肠杆菌科细菌耐药现状2012CHINET当前第15页\共有56页\编于星期五\9点CHINET2011当前第16页\共有56页\编于星期五\9点细菌耐药现状多种抗菌药物投入临床应用耐药菌株的不断产生新上市的抗菌药物，应用几年后即出现耐药菌株，其耐药率上升也相当快耐药现象不仅见于致病菌，更多的见于条件致病菌从单一耐药过渡到多重耐药现象日趋突出当前第17页\共有56页\编于星期五\9点耐药机制复杂多样OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和过度表达AdeABC系统beta-内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰酶喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺：PBP2氨基糖苷类：16SrRNA甲基化酶酶膜靶位点KarageorgopoulosDEetal.Currentcontrolandtreatmentofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiinfections.LancetInfectDis.2008;8(12):751-62当前第18页\共有56页\编于星期五\9点6/4/202319导致的结果：

美国每年发生200多万例次医院感染，为此至少要消耗40亿美元德国每年因为医院感染增加消耗10～20亿欧元我国每例医院感染患者的住院费用增加2000～14000元人民币，延长住院时间近20天!当前第19页\共有56页\编于星期五\9点抗感染治疗策略耐药情况预防性用药重症患者的用药当前第20页\共有56页\编于星期五\9点预防用药目的：外科大部分是为了预防切口感染；

内科部分是因为病毒感染为了预防合并细菌感

染，还有部分昏迷、心衰、休克的患者，更多的应该是使用在免疫缺陷的患者。现状：预防用药占了抗生素使用量的30%-40%，而大部分是不需要的。当前第21页\共有56页\编于星期五\9点外科预防用药依据：卫办医政发〔2009〕38号要点：以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。关键：Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。当前第22页\共有56页\编于星期五\9点外科预防用药方法：给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。药物选择：卫生部38‘文.doc当前第23页\共有56页\编于星期五\9点24各年度清洁切口预防用抗菌药物使用率（%）手术类别2006年(118家)2007年(124家)2008年(164家)2009年(124家)2010年(164家)2011年(177家)2012年上半年(177家)清洁切口手术96.998.597.496.795.473.263.9手术组98.098.798.398.097.386.372.7当前第24页\共有56页\编于星期五\9点25监测网综合医院抗菌药物使用强度变化开始抗菌药物临床应用专项整治活动当前第25页\共有56页\编于星期五\9点抗感染治疗策略耐药情况预防性用药重症患者的用药当前第26页\共有56页\编于星期五\9点重症患者的抗感染治疗早期经验性用药可以“重锤猛击”，明确病原体或病情好转后“降阶梯”；“重锤猛击”可以是使用高效广谱抗生素，“降阶梯”是指使用目标性窄谱抗生素；前提是患者为重症感染。当前第27页\共有56页\编于星期五\9点降阶梯治疗意味着……….起始恰当的广谱抗生素治疗如果感染可能性不大，停用抗生素换成窄谱抗生素

尽量单药治疗尽可能缩短抗生素的疗程Vidaur.RespCare2005,50:965–974.当前第28页\共有56页\编于星期五\9点何为重症感染？WBC高？体温高？用过“低挡抗生素”效果不好？……????当前第29页\共有56页\编于星期五\9点重症感染重症肺炎:

意识障碍呼吸频率>30bpm氧合障碍或需要机械通气低血压影像学少尿或需要透析当前第30页\共有56页\编于星期五\9点脓毒症脓毒症(Sepsis)

由细菌感染引发全身炎症反应的临床过程。（Sepsis=SIRS+感染）重症脓毒症(severesepsis)

脓毒症伴低血压或低灌注和至少一种器官功能障碍。脓毒性休克(septicshock)

由严重感染引发的低血压现象并对补液不迅速生效。当前第31页\共有56页\编于星期五\9点如何解读病原检测报告首先要排除污染与定植；1，了解人体不同部位的定植菌

口腔定植菌：各种链球菌、葡萄球菌和酵母菌

皮肤定植菌：表葡，金葡，不动，绿脓和酵母菌

肠道常见菌:小肠为肠球菌、益生菌，结肠除绿脓外的很多菌种（包括酵母菌）

2，不同细菌在不同标本中的意义不同；纯培养与多种菌混合生长不同；不同细菌浓度意义不同。

结合临床判读检测报告：临床为主，避免主观。不要只会跟着检验报告走。当前第32页\共有56页\编于星期五\9点一些特殊的判别金黄色葡萄球菌：皮肤、骨关节感染多见；可见于鼻窦和肺部感染；如果对苯唑西林耐药，可选药物仅有：万古、替考、利奈唑胺（斯沃）和替加环素。表皮葡萄球菌：大部为污染，如有植入物、导管等，血培养阳性，可能为病原菌。凝固酶阴性的葡萄球菌：要注意污染，如果有导管或人工植入物，感染可能大。当前第33页\共有56页\编于星期五\9点一些特殊的判别如果革兰阴性杆菌对所有三代头孢耐药(尤其是头孢他定)，要考虑产ESBL的细菌，对所有B内酰胺类都耐药，需要选用碳氢霉系列，或含酶抑制剂的药物。当前第34页\共有56页\编于星期五\9点临床药师在抗感染治疗中的作用抗感染治疗是一个团队的工作（groupwork）团队至少需要包括临床医生、微生物专家、感染病专家和临床药师，甚尔至于还有影像学专家。当前第35页\共有56页\编于星期五\9点

根据药代学、药效学使用抗菌药物药代动力学(pharmacokinetics.PK)是用时间函数来定量描述药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程的学科。药效动力学（pharmcodynamics,PD）是研究药物对机体的作用原理和作用规律的，也是药理学中一门分支学科。药代学与药效学密切相关，两者是治疗学的定量基础。当前第36页\共有56页\编于星期五\9点PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：时间依赖性抗生素：T>MIC明显缩短当前第37页\共有56页\编于星期五\9点抗菌药物的组织分布、渗透性6/4/202338不同抗菌药物进入人体后以不同浓度分布于各组织中。所以在各敏感抗菌药物中还要选择进入感染组织较多的品种。组织药浓度一般与血药浓度呈正相关，一般血药浓度为MIC的3~10倍可在感染组织内达到MIC以上的抗菌素浓度。药物进入感染组织的情况，临床上称之谓药物渗透性。感染部位的炎症反应可增加某些抗菌药物的渗透性当前第38页\共有56页\编于星期五\9点抗生素分类时间依赖性抗生素：B-内酰胺类、林可霉素类、大环内酯类、万古浓度依赖性抗生素：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、阿奇霉素抗生素后效应：

当前第39页\共有56页\编于星期五\9点抗生素的血清半衰期6/4/202340青霉素类、头孢菌素类除头孢曲松半衰期为8小时外，其余均为0.5—1.8小时，因此都应该q6h或q8h给药。大环内酯类半衰期达到4小时以上，有抗生素后效应，可以一天一次。林可、克林半衰期为2-5小时，最好一天二次。万古半衰期6小时，替考半衰期45小时，可以一天一次。当前第40页\共有56页\编于星期五\9点时间依赖性抗生素：T-MIC％6/4/202341抗菌素浓度高于MIC值的持续时间，即药物浓度超MIC时间(TimeaboveMIC)与两次给药间隔时间的比值的百分数(T-MIC％)是影响抗菌素临床药效的重要参数。T-MIC％过低就不能维持β内酰胺类药物的杀菌作用，不仅临床疗效受影响，还诱导产生耐药菌。以头孢噻肟为例：T-MIC％≈30～40％开始有效；T-MIC％≈60～70％才达最高杀菌作用。当前第41页\共有56页\编于星期五\9点浓度依赖性药物的使用6/4/2023为达到较好的杀菌目的，使用氨基糖苷类、喹诺酮类等时应使感染组织内的药浓度达到MIC值的数倍以上，却不再需要维持此等浓度。所以应用这类抗菌药物更宜适当提高单次给药剂量，而不要小量多次给药氨基糖苷类：Cmax/MIC〉8-10当前第42页\共有56页\编于星期五\9点铜绿假单胞菌的治疗原则BhatSVIntJAntimicrobAgents2007当前第43页\共有56页\编于星期五\9点产ESBLs细菌感染可供选择的药物碳青霉烯类头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦头霉素氨基糖苷类喹诺酮类44当前第44页\共有56页\编于星期五\9点免疫在感染进程中起重要作用局部炎症全身炎症(SEPSIS)适度反应免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染严重脓毒症、DIC、脓毒性休克凝血紊乱失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调)免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加当前第45页\共有56页\编于星期五\9点

抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度＞MIC对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性药代动力学吸收、分布代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格当前第46页\共有56页\编于星期五\9点经验性治疗的科学化、规范化6/4/202347治疗细菌感染的科学程序：①分离并确定病原菌；②测定病原菌对常用药的敏感性；③选择抗生素的品种和决定用药途径、剂量、疗程；④疗效判定，停用或更改用药。但多数情况下临床医生必须在病原菌确定前采用经验治疗--根据感染部位的常见病原菌临床流行学资料和耐药性监测资料来选择抗生素。当前第47页\共有56页\编于星期五\9点细菌感染的经验治疗6/4/202348时间：高度怀疑细菌感染者，采取标本培养后；抗生素选择：1，根据临床诊断、感染部位、年龄、基础疾病和诊治操作等临床资料推测最可能的病原菌2，经验治疗方案必须依据本地区临床细菌学资料和临床治疗经验。当前第48页\共有56页\编于星期五\9点一个教训患者女性，19岁，安徽农工。于2002-9-11因咳嗽、发热三天，胸痛一天入住本院。痰少色黄，T:38.8。C。在外院以“上感”治疗。本院急诊查WBC:4.0×109，入院时查WBC:1.6×109ECG：STII、III、AVF压低，拟诊“病毒性心肌炎”。孕四月当前第49页\共有56页\编于星期五\9点纤支镜检查结果9-17纤支镜检查结果：

气管粘膜水肿、充血，局部有小灶性坏死、出血，附有血痂。当前第50页\共有56页\编于星期五\9点痰培养结果9-11痰涂片G+球菌9-15金黄色葡萄球菌凝固酶阳性苯唑西林耐药9-15金黄色葡萄球菌凝固酶阳性苯唑西林耐药9-17金黄色葡萄球菌凝固酶阳性苯唑西林耐药当前第51页\共有56页\编于星期五\9点当前第52页\共有56页\编于星期五\9点抗菌药物经验治疗失败时考虑6/4/202353临床诊断