2023妊娠期剧吐合并肝功能损害诊治(全文)

2023妊娠期剧吐合并肝功能损害诊治（全文）妊娠早期恶心呕吐发生率可达50%~80%，几乎所有的妊娠恶心呕吐（nauseaandvomitingofpregnancy，NVP）均发生于妊娠9周前，典型表现为妊娠6周左右出现恶心、呕吐，随妊娠进展症状逐渐加重，可发展为妊娠剧吐（hyperemesisgravidarum，HG）。在HG的患者中，有50%可出现肝功能异常。转氨酶轻度升高最为常见（到达200U/L），而转氨酶升高超过1600U/L很少被报道。碱性磷酸酶可升高至正常高值的2倍。直接胆红素和间接胆红素可能升到4mg/dL。血清脂肪酶及淀粉酶可能上升到正常值的5倍。肝功能异常的程度与HG的严重程度相关。妊娠容易合并肝功能损害与妊娠期肝脏的病理生理变化有关。1、妊娠剧吐肝脏的生理、病理改变1.1肝脏血流比率相对减少妊娠期雌激素、醛固酮水平升高，全身血容量显著增加（较孕前增加约30%~70%），心输出量增加（较孕前增加约30%~50%）。但由于胎儿分流原因，肝脏的血流量并无显著增加，肝脏血流量占全身血流比率相对减少，如妊娠早期合并恶心呕吐，孕妇营养、液体摄入不足，肝脏血流量将进一步减少。1.2血清蛋白浓度降低由于妊娠期肝脏合成功能减退，以及血液稀释，导致血清蛋白水平降低。如果合并NVP，尤其是HG导致母体摄入不够，可能导致严重的低蛋白血症。1.3肝糖原储备减少妊娠期内分泌系统发生变化，体内雌激素、孕激素、胎盘生乳素增高，增高的激素导致胰岛β细胞增生、肥大，分泌过多的胰岛素，同时抑制胰高血糖素分泌，使孕妇空腹血糖浓度低于正常成人，同时导致肝糖原的合成、储备减少，如合并HG，孕妇摄入的营养物质不足，肝脏糖原储备进一步减少。2、妊娠剧吐肝脏损害的易患因素2.1体内激素水平变化孕期体内大量的雌、孕激素、血β－hCG等的代谢，母体胎儿代谢产物的解毒排泄均需通过肝脏完成，肝脏负担较孕前明显加重，但孕期肝脏血流相对减少、营养物质相对缺乏（血清白蛋白浓度降低、肝糖原减少），当合并HG，肝脏血流进一步减少，营养物质匮乏，而HG孕妇体内激素却较正常孕妇更高，肝功能损害风险增加。2.2病毒感染妊娠期尤其是妊娠早期合并HG患者，肝脏营养物质缺乏，加之妊娠期机体免疫功能减退，肝脏易受病毒如肝炎病毒［甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）、单纯疱疹病毒（HSV）］感染，出现新发的肝脏损害。如孕前存在慢性病毒性肝炎，妊娠后肝功能损害可能加重。2.3药物性肝损害肝脏是药物代谢的主要器官，妊娠期由于母体酶系统、生理或病理变化均可影响药物的代谢与清除，导致药物性肝损害（druginducedliverinjury,DILI），尤其在妊娠早期合并妊娠剧吐导致肝脏血流减少、营养缺乏时更为明显。妊娠期因各系统感染使用抗生素；因合并甲状腺功能亢进使用丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑；因先兆流产使用绒促激素（HCG）、黄体酮保胎治疗；因复发性流产、产科抗磷脂综合征等使用低分子肝素，以上均有可能导致DILI。3、妊娠剧吐合并肝功损害的治疗目前研究认为HG合并肝功能损害患者给予补液、止吐等对症支持治疗后，随着呕吐的缓解，肝功能异常多随之消失，如NVP缓解后肝功能损害持续存在或继续加重则提示可能有其他原因导致的肝功能损害，需寻找病因，