目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中的应用

目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中的应用第一页，共五十六页，编辑于2023年，星期一术中输液过多增加心肺并发症

不利于胃肠功能恢复→术后肠梗阻影响组织氧合延迟伤口愈合影响凝血功能增加神经外科脑水肿风险术中输液过少组织低灌注性缺血

脏器功能损害第二页，共五十六页，编辑于2023年，星期一围术期GDT管理第三页，共五十六页，编辑于2023年，星期一低风险患者ASAⅠ～Ⅱ预计失血＜500ml手术：乳腺、口腔科、眼科、妇科、内分泌科（除嗜铬细胞瘤、类癌）、整容手术、骨科和泌尿外科的小手术血管通路一个/两个外周静脉监测ASA标准监测+/-PVI（窦性心律，全身麻醉，机械通气，潮气量>7ml/Kg）监测PVI的基础上，按3〜5ml/Kg/h补液第四页，共五十六页，编辑于2023年，星期一中等风险

无有创动脉血压监测患者ASAⅡ～Ⅲ预计失血＜1500

ml手术：外周血管造影、腹部、头颈部手术、骨科大手术、泌尿外科、肾移植血管通路一个或两个外周静脉监测

ASA标准监测+/-PVI（窦性心律，全身麻醉，机械通气，潮气量>7ml/Kg）和/或无创心脏输出量监测如监测无创心排，输液管理以最大限度地提高SV为目标（LiDCO)第五页，共五十六页，编辑于2023年，星期一中等风险+有创动脉血压监测

监测：ASA标准监测+/-SVV（窦性心律，全身麻醉，机械通气，潮气量>7ml/kg）和/或APCO或无创心脏输出量监测（食管多普勒超声，LiDCO）第六页，共五十六页，编辑于2023年，星期一

GDT循证医学证据增加，迅速成为ICU、急诊和麻醉的常用诊疗方法早期研究，严重的败血症和感染中毒性休克患者近几年，几个严重脓毒症和感染中毒性休克患者的随机对照研究也证明目标导向治疗可以将死亡率显著减少。第七页，共五十六页，编辑于2023年，星期一ICU或急诊败血症患者的管理第八页，共五十六页，编辑于2023年，星期一其他GDT相关研究用TEE监测SV进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。术中GDT可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死率和住院时间。接受重大腹部手术的高危患者，运用SVV指导的GDT治疗，减少术后并发症和住院时间。非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研究也得出类似结果。第九页，共五十六页，编辑于2023年，星期一女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收住院。拟在全身麻醉下行开腹探查术。入院检查：血压：120/60mmHg,心率：80bpm,吸氧下SpO2:95%听诊双肺：双肺底细湿罗音UCG:心室壁运动异常，EF%：45%(入院）既往病史：冠心病史10年，高血压病史20年，平时药物控制。病例分析1目标导向液体管理与术后转归第十页，共五十六页，编辑于2023年，星期一入院辅助检查-ECG■

心电图（4-26）:V1-5T波倒置，Ⅰ、avlT波倒置目标导向液体管理与术后转归第十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期一入院辅助检查-UCG●超声心动图：EF57%（外科术前）左室壁节段性运动异常肺动脉瓣反流（轻度）三尖瓣反流（轻度）左室舒张功能减低目标导向液体管理与术后转归第十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期一入院辅助检查-Lab●心梗三项（4-26）：CK-MB23.6ng/ml，Myo30.5ng/ml，

cTnI4.73ng/ml●胸片（4-27）：双肺纹理重，左上肺陈旧病变●血气分析（5-9）：pH7.387,PaCO238.4mmHg,PaO266.2mmHg●血常规、生化大致正常目标导向液体管理与术后转归第十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期一入院辅助检查-腹平片目标导向液体管理与术后转归第十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期一急性广泛前壁心梗：

限制性容量治疗机体代偿机制：

SV降低导致交感兴奋

HR，SVRBP维持基本正常静脉血管张力

潜在容量不足被掩盖急腹症：

腹压增高影响容量指标准确判定，如CVP

脓毒素血症导致SIRSiNOS表达

，容量与阻力血管张力下降

维持稳定血压需要容量补充围术期容量变化分析

——术前容量状态病例分析1目标导向液体管理与术后转归第十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期一术前容量状态总体评价：

限制性容量治疗对于维护脆弱心功能有益急腹症潜在降低血管张力削弱代偿机制麻醉药物抑制已经建立的代偿机制对潜在容量不足影响较大准确容量判断存在挑战性循环崩溃可能性很大围术期容量变化分析

——术前容量状态病例分析1目标导向液体管理与术后转归第十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期一术前评估-复杂的医学状况低排高阻高排低阻急性小肠梗阻脓毒血症或脓毒症性休克急性广泛前壁心梗心肌收缩功能受损病例分析1目标导向液体管理与术后转归第十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期一围术期容量变化分析—术中容量状态

■

麻醉药物对该患者容量和循环的影响麻醉药物抑制机体已经建立的代偿机制阻力血管与容量血管张力前负荷与后负荷急剧下降

严重低血压

SVIHR心肌氧供需失衡恶性循环

BP=HRSVSVR■

防止因容量变化导致循环崩溃的策略

麻醉诱导前启动血管收缩剂，抑制麻醉以及肠毒素吸收所致血管张力改变基于术前心功能状态，容量补充应适当保守脆弱心功能需要药物支持精确监测心肌收缩力、前负荷（容量）、后负荷十分重要

APCO+CVP可达到此目的病例分析1目标导向液体管理与术后转归第十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期一术中管理-麻醉监测■

ECG，HR，心律，ST段■

NIBP，APCO-ABP/CI/SVI/SVV■

SpO2■

BIS■

CVP,联合APCO，监测SVRI■

T（体温），U（尿量）■

PETCO2，PAW，Vt,RR,呼吸流量环■

血气+电解质+血乳酸病例分析1目标导向液体管理与术后转归第十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期一病例分析1术中管理-APCO联合CVP

精准的循环指标监测优化血流动力学参数

■

SVI/CI

心脏收缩功能■

SVV

心脏前负荷■

SVRI

心脏后负荷目标导向液体管理与术后转归第二十页，共五十六页，编辑于2023年，星期一机械通气吸气相肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，导致此时SV立刻上升肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV

肺静脉系统血量输出上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升胸腔内压SVV的产生机制病例分析1目标导向液体管理与术后转归第二十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期一SVmax-SVminSVV=

SVmean

正常值＜13％SVV公式SVmaxSVmin病例分析1危重患者与血流动力学第二十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期一左心前负荷每搏量∆SV∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化∆P∆P

呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV大SVV小APCO监测原理病例分析4目标导向液体管理与术后转归第二十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期一术中管理-循环变化趋势与处置ABP(mmHg）HR（beat／min）CVP(mmHg）CI（L/min·m-2）SVI（ml/beat·m-2）SVV（%）SVRI（dyne·sec/cm5·m-2）1入室137/6010013.53615?19432切皮前147/589805.052714023冲洗66/459442.8293213714术毕103/499343.337101527病例分析1目标导向液体管理与术后转归第二十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期一术中管理-术中血气入室（吸氧）切皮前*术毕pH7.407.357.29PaCO2(mmHg)34.840.742.2PaO2(mmHg)105377400Hb(g/dL)13.013.212.8Hct(%)40.040.539.3K+（mmol/L)3.73.73.8Na+（mmol/L)130131133Cl-（mmol/L)102103107Lac（mmol/L)1.81.40.9BE（mmol/L)-3.0-3.0-6.1HCO3-（mmol/L)22.221.819.2阴离子间隙（mmol/L)7.35.46.2病例分析1目标导向液体管理与术后转归第二十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期一术中管理-SVV变化趋势病例分析1目标导向液体管理与术后转归第二十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期一术中管理-容量管理■

出血量50ml■

尿量250ml■

术中补液总量：

1200ml，其中：羟乙基淀粉700ml

乳酸林格氏液（RL）：

500ml病例分析1目标导向液体管理与术后转归第二十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期一围术期容量变化分析—术后容量状态■

术后血管收缩药应持续以维持血管张力是否需要心血管活性药物辅助脆弱心脏应参考SVI

麻醉作用消退，对血管张力影响降低手术操作导致内毒素迁移可致血管麻痹炎性细胞因子抑制心肌收缩力，使已经脆弱的心功能更差■容量治疗参考生理需求以及心脏功能状态

CI/SV/BP+血气+尿量+血乳酸/ScvO2联合判定具体容量需求保守的容量管理策略有利于脆弱心功能恢复以及心肺并发症的预防病例分析4目标导向液体管理与术后转归第二十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期一术后转归■带气管插管送返ICU■术后第一天，拔除气管插管■术后第十天，转出监护室■术后第十六天，痊愈出院病例分析1目标导向液体管理与术后转归第二十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期一病例分析2目标导向液体管理与术后转归一般情况男性，65岁，54Kg，164cm术前诊断膀胱恶性肿瘤拟行手术腹腔镜下膀胱全切，回肠代膀胱术既往史体健预计手术时间8hr预计出血量500ml麻醉选择静吸复合全身麻醉第三十页，共五十六页，编辑于2023年，星期一■术前禁食禁饮术前两天开始每天补液：3440ml

脂肪乳剂：1440ml5%葡萄糖氯化钠：1000ml5%葡萄糖：1000ml病例分析2目标导向液体管理与术后转归第三十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期一■术前检查血常规、生化、凝血功能—正常心电图：窦性心动过缓，HR:47bpm

K+/Na+

：4.1mmol/L/145mmol/L

血气分析pH7.43PaO294.3mmHgPaCO240.8mmHgBE2.6mmol/LSaO297.9%病例分析2目标导向液体管理与术后转归第三十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期一■术中监测

常规监测:ECG,HR,NIBP,SpO2,PETCO2,Vt,T,U等特殊监测：

IBP，CVP，APCO（ABP/SVI/CI)，BIS术中液体管理目标：SVI>25ml/beat

SVV<13%病例分析2目标导向液体管理与术后转归第三十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期一■麻醉诱导

单次：

依托咪酯：4mg，I.V

芬太尼：0.15mg,I.V

爱可松：50mg,I.V连续输注：

瑞芬太尼：0.2µg/Kg/min,I.V

丙泊酚：3mg/Kg/h,I.V病例分析2目标导向液体管理与术后转归第三十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期一异氟烷：

0.2%~0.4%吸入丙泊酚：

1~1.8mg/Kg/h瑞芬太尼：0.06~0.1µg/Kg/min间断推注芬太尼：总量10µg/Kg■

麻醉维持病例分析2FiO2:100%,3.0L/min潮气量：8ml/kg，吸:呼=1:2呼吸次数：根据血气分析调节，维持PaCO2

在3540mmHg。■

呼吸参数设定目标导向液体管理与术后转归第三十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期一■血流动力学变化①病例分析2目标导向液体管理与术后转归第三十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期一■血流动力学变化②SVV=13%病例分析2目标导向液体管理与术后转归第三十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期一■麻醉结束麻醉时间485min手术时间422min出血量400ml尿量600ml（下膀胱：麻醉345min）实入量2300ml（晶：1500ml；胶：800ml）苏醒期时间10min病例分析2目标导向液体管理与术后转归第三十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期一■血气分析对比切皮前（FiO2:100%)拔管后(FiO2:30%)pH7.427.44PaO2(mmHg)404107PaCO2(mmHg)4133.7Be(mmol/L)2.0-0.4K+(mmol/L)4.53.6Na+(mmol/L)140134Hb(g/L)153130病例分析2危重患者与血流动力学第三十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期一

术后14h出监护室术后1.5天排气术后2.5天拔胃管，米汤，下地活动术后4.5天普食术后7天出院■术后随访病例分析2目标导向液体管理与术后转归第四十页，共五十六页，编辑于2023年，星期一针对该病例

程式化补液应该给予多少容量？病例分析2目标导向液体管理与术后转归第四十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期一■围术期输液指南

输入液体总量：

补偿性扩容

生理需要量

累积缺失量

继续损失量

第三间隙总量病例分析2目标导向液体管理与术后转归第四十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期一

补偿性扩容5~7ml/Kg×54Kg：晶胶体液：400ml病例分析2■按照程式化补液总量：术前缺失量

生理需要量×禁食时间：94ml/h×15h=1500ml术中生理需要量

麻醉时间8h：94ml/h×8h=800ml

术中继续损失量

失血：400ml,尿量600ml，补充:

羟乙基淀粉：400ml+晶体液600ml=1000ml第三间隙缺失量

腹腔镜5h：3ml/Kg/h×54Kg×5h≈800ml

开腹3h：7ml/Kg/h×54