三区骨科病例讨论

两例极度消瘦高龄患者骨折手术的麻醉基本情况年龄8991身高160cm156cm体重36kg41kgBMI14.0616.84术前诊断右侧股骨颈骨折，左侧陈旧性骨折术后左桡骨远端骨折;左股骨近端骨折拟施手术右侧人工髋关节置换术左股骨近端骨折切开复位内固定异常检查心电图：窦性心率左心室高电压胸片：老年性心肺改

血气：PO273.5BMI身高体重指数这个概念，是由19世纪中期的比利时通才凯特勒最先提出。它的定义如下：体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高^2（m）

麻醉选择老年低体重全髋关节置换手术A麻醉过程8:30入室常规检测8:41咪哒咗仑1mg芬太尼50ug8:46硬膜外穿刺置管（L2-3）2%利多卡因10ml8:56有创动脉检测左侧桡动脉穿刺置管9:32测麻醉平面至T69:38手术开始10：52手术结束10:56测麻醉平面至T10.11:10出手术室术中血气PHPCO2PO2Na+K+Ca2+GLu+LacHctHCO3BETHbcSaO29:287.39582091353.91.235.51.839%31.28.114.4100%10:287.42493811353.61.166.51.332%29.96.313.8100%术中出入量术中出量出血200ml尿量200ml术中入量晶体450ml胶体300mlB麻醉过程11:10入室常规监测心率血压及脉氧11:15超声引导下0.33%罗哌卡因30ml腰丛神经阻滞11:20超声引导下0.33%罗哌卡因20ml坐骨神经阻滞11.21舒芬5ug11:25-12:40右美托咪定（4ug/ml，3ml/h）12:05－13:00手术，13:15回重症监护室入室血气PH7.39PCO244PO2108Na+129K+4.5Ca2+1.22GLu5.7Lac0.9Hct32%HCO326.0BE1.3Thbc109SaO298%术中出入量术中出量出血100ml尿量200ml术中入量晶体1100ml髋关节置换术的麻醉方式全麻全麻＋神经阻滞（坐骨or腰丛orboth）全麻＋髂筋膜阻滞腰丛＋坐骨＋局麻（股外侧皮神经or臀上皮神经）腰丛＋骶丛腰丛＋骶丛＋椎旁阻滞腰丛＋坐骨＋椎旁阻滞腰丛＋坐骨＋静脉麻醉硬膜外腰硬联合老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6～15倍老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病(35%)、呼吸系统疾病(14%)、脑血管疾病(13%)、糖尿病(9%)、恶性肿瘤(8%)和肾脏疾病(3%)。老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%～13.9%，术后6个月死亡率增至12%～23%，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄(>90岁)、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。标准与规范｜中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见

建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆位前，实施患侧局麻药髂筋膜阻滞(解剖定位，或超声引导均可)麻醉选择推荐首选轻比重单侧腰麻，其次可选择连续硬膜外麻醉。存在椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时，可选择外周神经阻滞技术，常用腰丛阻滞、骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技术等。实施椎管内麻醉或者外周神经阻滞时，如果需要辅助镇静时可持续输注低剂量右美托咪啶抗凝等禁忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，建议选择喉罩或气管插管全身麻醉。髋关节神经支配支配髋关节的感觉神经,前后方各有两条,前方的包括股神经和闭孔神经,后方的有坐骨神经和臀上神经髋关节大部分由闭孔神经供给,由于闭孔神经亦同时支配膝关节,因此有时临床上的髋关节疾病,可首先表现为膝关节疼痛。髋关节的神经支配髋关节置换术髋关节神经支配不同入路髋关节置换术肌肉分离的要求髋关节置换术切口皮肤神经支配髋关节置换术筋膜、肌肉神经支配中国老年人围术期麻醉管理指导意见

中华医学会麻醉学分会老年麻醉学组

2014年

老年患者麻醉方式选择

(中国老年人围术期麻醉管理指导意见)

最近国际共识:优选神经阻滞椎管内麻醉/外周神经阻滞期间,慎重给与辅助镇静与阿片类镇痛药物。因骨折行髋关节置换患者可在摆位前实施髂筋膜阻滞以缓解疼痛。如果选择全身麻醉,优选全静脉麻醉，适当浓度吸入麻醉药对围术期易损脏器具有保护效应麻醉诱导以静脉麻醉为主,单次静脉推注,TCI靶控输注均可采用,但应从低剂量/低血浆浓度开始滴定,直至合适麻醉深度。诱导过程中密切关注循环改变并做及时处置。麻醉药物选择

(中国老年人围术期麻醉管理指导意见)

老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则对于脆弱肺功能以及高龄(>75岁)患者最好选用短效镇静、镇痛药物诱导应选择对循环抑制较轻的药物如依托咪酯慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法椎管内麻醉或外围神经阻滞优选罗哌卡因非全身麻醉方法术中辅助镇静

(中国老年人围术期麻醉管理指导意见)

原则上非机械通患者要确切神经阻滞效果不推荐给予任何辅助镇静药,如果需要推荐α2受体激动剂,如右美托咪啶非全身麻醉方法术中辅助镇痛

(中国老年人围术期麻醉管理指导意见)

阿片类药物使用一定要小心配合使用非甾体类药物弱阿片类药物曲马多、地佐辛同样有呼吸抑制如果出现呼吸抑制仍不能满足手术建议改全麻术中输血与凝血管理

(中国老年人围术期麻醉管理指导意见)

原则上应维持全身氧供需平衡的情况下尽量限制异体血的输注·输血前最好进行血红蛋白浓度监测新的凝血管理指南推荐:红细胞与新鲜冷冻血浆的比例2:1体温应维持在36度以上术中常见心律失常病因分析与

处理

(中国老年人围术期麻醉管理指导意见)

心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积.麻醉深度过浅、低血容量、心肌缺血有关新发快速房颤找出原因对症处理,出现严重低血压时可考虑同步电复律室性早搏多与氧供需平衡失调有关

肥厚性心肌病患者特别是肥厚梗阻性心肌患者术中低血压以并发心律失常可能过强心肌收缩有关,排除麻醉过浅、缺氧、二氢化碳蓄积等因素后,给予β受体阻滯处理或同时联合去氧肾上腺素术中体温监测与维护

(中国老年人围术期麻醉管理指导意见)

术中低体温导致患者术后伤口感染增加,伤口愈合延迟。围术期出血量显著增加,心血管事件增加,苏醒延迟,远期肿瘤发病率快等术中最低体温不低