纤支镜技术的应用

、纤支镜技术的应用第六节纤维支气管镜技术的应用纤维支气管镜是呼吸科常用的检查和治疗手段，目前在儿科重症监护中的应用逐步增多，其意义在于：气道疾病的诊断，肺部炎症、出血等情况的治疗，以及气管、支气管异物的取出等，现将本监护室的应用方法介绍如下。【适应症】X线胸片或CT检查提示气道异常者持续或反复出现的肺不张的检查及治疗清除呼吸道分泌物肺部感染疾病的细菌学诊断不明原因的局限性哮鸣音不明原因的声音嘶哑可视下气管插管【禁忌症】严重心功能不全严重的心律失常严重的肺功能不全呼吸困难未机械通气者肺出血大咯血者不能纠正的出血倾向严重的肺动脉高压控制不佳者全身情况严重衰弱者【术前准备】医生准备（一名操作者、一名助手）详细了解病史估计病情，同时书写纤支镜检查小结。严格掌握适应症。仔细阅读病人胸片或做CT。向患儿家属讲明检查的目的、意义、安全性的有关事项，取得同意。准备所需药物及其它所需装置，仔细复核药物剂量。选择合适的纤支镜：纤支镜过粗可造成术中呼吸困难和窒息，并可损伤声门和气管黏膜，引起水肿及喉痉挛。１岁以上小儿：外径4.8mm的纤支镜小婴儿：较细的纤支镜，如外径3.6mm的纤支镜新生儿：外径为2.2mm的纤支镜特殊病人，需要与呼吸科医生联系，联合操作。病人准备拍胸片，查血小板计数、出凝血时间，必要时作心电图、血气分析、肺功能等检查。术前禁食水4－6小时。儿科病人纤支镜检查宜在基础镇静下进行，作者推荐咪唑安定0.1mg/kg，和异丙芬0.5~2mg/kg。局部麻醉：可使用2%利多卡因喷雾麻醉鼻咽部或2％利多卡因雾化5~10分钟。器械准备检查纤支镜是否清晰、通畅、灵活，吸引器及冷光源工作是否正常。用戊二醛消毒液浸泡纤支镜及其配件。检查负压装置。准备润滑剂、标本收集器、换药弯盘、纱布、治疗巾、注射器（10ml）、0.9%氯化钠。氧气装置和急救物品。【操作技术】插管途径，经鼻，经口，经气管插管。患儿仰卧位，肩下垫薄枕，头略后仰，术者立于患者头侧。未气管插管者鼻腔（1-4L/min)吸氧，气管插管者将FiO2调整至80％~100%，心脏监护病人必须心电监护、吸氧、氧饱和度监护。术者左手握持纤支镜操作部，按需要做左右旋转，拇指拨动角度调节纽。同时左手食指可按住吸引器管口做吸引。右手扶镜身缓缓插入。经鼻插入时，镜管要沿鼻道插入，使镜体保持“中位”徐徐进入，不要使用暴力。抵达咽喉部时，首先要找到会厌，调整镜子的角度，把镜端从会厌后方绕过，即可看清声门。2%利多卡因1-2ml经活检孔滴入喉及其周围，稍后，在声带外展时，迅速插入气管，此步要轻巧敏捷，避免暴力撞击声带。镜子进入气管后，拨动角度调节纽，使视野正对气管支气管腔继续插入，并认真观察气管隆突，各叶段支气管口及腔，一般先检查健侧，再检查患侧。进入气管后若患儿有较明显呛咳，可予2％利多卡因1~2ml经活检孔滴入。根据需要选择患侧行支气管肺泡灌洗，留取标本。撤镜时，将调节杆完全放松，使其恢复自然位置，以便顺利撤出。注：气管插管病人使用特殊的接头可以在不停止机械通气的情况下，进行气管镜检查，比较安全有效。气管镜自气管插管直接进入气管后，进行检查，但无法判断声门及气管上段的异常。【注意事项】当视野出现完全红色而模糊时，有两种可能：一是镜面抵在组织上，退一下镜即可，另一种是血迹污染了镜面，可经操作孔注入生理盐水1-2ml冲洗后吸引，若仍无效，拔除镜体擦拭干净重新插入。进入声门时要轻巧敏捷，避免暴力撞击声带。吸引痰液或分泌物时不宜过久，以免引起缺氧检查过程中如病人咳嗽剧烈，可先退镜1-2cm后注入麻药。检查时间较长者术后静注地塞米松有助于减少喉水肿的发生。并注意预防呕吐窒息，安全清醒后方可进食。【并发症】纤支镜检查总的说来是十分安全的，但也确有个别病例因发生严重的并发症而死亡。并发症的发生率约为0.13%，较严重的并发症的发生率约为0.11%，死亡率约为0.101%。常见的并发症及其预防和处理措施：纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。麻醉药物过敏或过量。严格控制药物总量，对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理，如使用血管活性药物，抗抽搐药物；对心跳过缓者应用阿托品；心跳停止者进行人工心肺复苏；喉水肿阻塞气道者立即行气管切开，等等。操作过程中发生心跳骤停。一旦发生应立即拔出纤支镜，施行人工心肺复苏术。喉痉挛或喉头水肿。严重者应给予抗组胺药，或静脉给予糖皮质激素。严重的支气管痉挛。应立即拔出纤支镜，按哮喘严重发作进行处理。缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压(PaO2)下降十分常见，进行纤支镜检查时PaO2一般下降20mmHg(1mmHg=01133kPa)左右，故对原来已有缺氧者应在给氧条件下或在机械通气支持条件下施行检查。出血。多见于活检病人，儿童心脏监护中少见。【纤支镜应用于可视气管插管】由于此项与一般纤支镜检查有所不同故分开讲述。插管在明视下进行，可清楚地矫正气管导管的位置，并能帮助将导管插入左、右侧支气管；插管时可以在颈椎自然位置下进行，避免头颈部伸屈活动；纤支镜引导气管插管很少引起组织损伤，因此可以避免术后发生组织水肿、出血以及由此发生的呼吸道梗阻操作简单、安全性大，有冷光源照明，能准确、快速地把导管插入气管内，可应用于插管困难病人，为抢救争取时间。【清洗、消毒方法】将支气管镜放入清洁槽内，在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，反复抽洗孔道。将支气管