医学专题-第十六章肝功能不全(YINJUN)

肝功能不全

(HepaticInsufficiency)病生教研室尹君2009.5第一页，共五十页。编辑课件讲述(jiǎngshù)内容1.概述(ɡàishù)2.病因和分类3.机体的功能代谢变化4.肝性脑病第二页，共五十页。编辑课件概述第三页，共五十页。编辑课件肝实质(shízhì)细胞肝非实质细胞(xìbāo)肝星型细胞(xìbāo)肝窦内皮细胞Kupffer细胞肝脏相关淋巴细胞肝脏的细胞组成肝脏肝细胞Kupffer细胞第四页，共五十页。编辑课件肝脏(gānzàng)的生理功能分泌：胆汁(dǎnzhī)代谢：糖，脂肪，蛋白质，维生素，激素合成：白蛋白，凝血因子，抗凝物质，纤溶酶原解毒：毒物，药物，激素，代谢废物第五页，共五十页。编辑课件各种(ɡèzhǒnɡ)病因肝脏(gānzàng)结构(jiégòu)改变

变性

坏死

纤维化

肝硬化功能障碍

黄疸、出血、感染

肾功能障碍

腹水

肝性脑病第六页，共五十页。编辑课件肝功能不全：各种导致肝损害因素作用于肝脏，引起肝细胞严重损害，并导致肝功能障碍，出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹腔(fùqiāng)积液及肝性脑病等一系列临床综合征。肝功能衰竭：肝功能不全的晚期阶段肝肾综合征肝性脑病肝功能不全第七页，共五十页。编辑课件病因(bìngyīn)和分类第八页，共五十页。编辑课件感染(病毒、细菌、寄生虫等）药物（细胞毒性、胆汁淤积(yūjī)）酒精（乙醛线粒体的损伤抑制蛋白合成分泌脂肪肝肝硬化）营养因素（营养缺乏毒物摄入）遗传代谢障碍（肝豆状核变性、原发性色素病）免疫抑制病因(bìngyīn)第九页，共五十页。编辑课件急性肝功能不全：急性重症肝炎（病毒、药物）进行性发展迅速发病数小时后出现黄疸很快进入昏迷状态出血倾向常伴发肾衰竭慢性肝功能不全：肝硬化、部分肝癌晚期消化道出血感染碱中毒诱因作用(zuòyòng)后发生昏迷分类(fēnlèi)第十页，共五十页。编辑课件功能(gōngnéng)代谢变化第十一页，共五十页。编辑课件物质代谢障碍1.糖代谢障碍：低血糖、糖耐量降低2.脂类代谢障碍：脂肪泻、脂肪肝、血浆胆固醇增高3.蛋白质代谢障碍：分泌性蛋白合成障碍，特别是白蛋白（水肿、运输功能降低）4.维生素代谢障碍：维生素A、K、D吸收、储存及转化异常，导致(dǎozhì)暗适应障碍（夜盲症）、出血倾向及骨质疏松症。

能量代谢障碍肝脏是糖、脂肪(zhīfáng)和蛋白质氧化供能的重要器官。第十二页，共五十页。编辑课件胆汁代谢(dàixiè)障碍

胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁酸的摄入、运载及排泄均由肝细胞完成。

黄疸(huángdǎn)高胆红素血症（血红素非酯型胆红素内质网酯型胆红素毛细胆管）肝内胆汁淤积(yūjī)症肝细胞对胆汁酸摄入、运载和排泄障碍，以致胆汁成分（胆盐和胆红素）在血液中储留。第十三页，共五十页。编辑课件激素代谢障碍(zhàngài)

激素的灭活：胰岛素、雌激素、醛固酮、抗利尿激素蜘蛛痣特征：痣的中心(zhōngxīn)为一小红点，周围放射状细丝，直径约0.2-2厘米。压迫痣的中心，可以使整个蜘蛛痣全部消失见于：慢性肝炎和肝硬化患者机制:体内雌激素过多引起小动脉扩张肝掌第十四页，共五十页。编辑课件凝血与抗凝血平衡紊乱

自发性出血(chūxiě)，如鼻出血(chūxiě)、皮下出血(chūxiě)

1.凝血因子合成减少(维生素K依赖的凝血因子）

2.抗凝物质合成减少（蛋白C、抗凝血酶Ⅲ）

3.纤溶蛋白溶解功能异常（纤溶亢进）

4.血小板数量功能异常（骨髓抑制、脾功能亢进、消耗过多、释放障碍、聚集性缺陷、收缩不良）

第十五页，共五十页。编辑课件生物转化功能障碍

内源性、外源性生物活性/毒性(dúxìnɡ)物质的蓄积

免疫功能障碍

Kupffer细胞(xìbāo)功能障碍和补体水平下降第十六页，共五十页。编辑课件水、电解质及酸碱平衡紊乱1.肝性水肿：门脉高压（纤维组织增生、肝动脉－门静脉吻合支形成）血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）淋巴循环障碍（假小叶致肝窦内压增高，超过淋巴回流能力(nénglì)）钠、水潴留（肾小球滤过率降低、醛固酮和抗利尿激素增多）2.电解质紊乱：低钠血症：摄入不足、丢失过多、抗利尿激素增多低钾血症：摄入不足、醛固酮增多3.酸碱平衡紊乱：呼吸性碱中毒代谢性碱中毒第十七页，共五十页。编辑课件器官功能障碍中枢神经系统——肝性脑病泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)——肝肾综合征第十八页，共五十页。编辑课件肝性脑病

(HepaticEncephalopathy，HE)第十九页，共五十页。编辑课件概念由于急性(jíxìng)或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷的神经精神综合征。同时(tóngshí)出现肝和中枢神经症状者，并非都是HE第二十页，共五十页。编辑课件临床表现性格(xìnggé)行为轻微改变肝昏迷(hūnmí)=肝性脑病？精神(jīngshén)错乱行为异常昏睡昏迷（前驱期）（昏迷前期）（昏睡期）（昏迷期）第二十一页，共五十页。编辑课件病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显(míngxiǎn)特异的形态学改变患者(huànzhě)神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致数种假说试图揭示(jiēshì)其奥秘第二十二页，共五十页。编辑课件

氨中毒学说(xuéshuō)

假性神经递质学说

氨基酸失衡学说γ-氨基丁酸学说发病(fābìng)机制第二十三页，共五十页。编辑课件（一）氨中毒(zhòngdú)学说(ammoniaintoxication)提出依据

80%的肝昏迷患者血氨升高

肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后血氨升高，并出现(chūxiàn)肝性脑病症状及脑电图改变

中心论点

严重肝病时氨的生成增多而清除不足，血氨升高；

增高的血氨进入脑组织，从而引起脑代谢和功能障碍。第二十四页，共五十页。编辑课件①

鸟氨酸循环(xúnhuán)障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素肝严重受损，底物,ATP,酶活性1、血氨增高的原因---清除(qīngchú)↓，产生↑

（1）氨清除不足第二十五页，共五十页。编辑课件肝衰竭蛋白质NH3NH3尿素×血中NH3↑NH3↑第二十六页，共五十页。编辑课件肝衰竭(shuāijié)蛋白质NH3NH3urea×血中NH3↑门-体分流(fēnliú)NH3↑↑②

门--体分流(fēnliú):氨绕过肝脏尿素NH3第二十七页，共五十页。编辑课件（2）氨生成过多1.肠粘膜淤血、水肿以及胆汁分泌减少,食物蛋白消化吸收排空障碍，细菌丛生，氨产生↑2.上消化道出血，血液蛋白产氨↑3.晚期合并(hébìng)肾功能障碍，非蛋白氮排泄障碍，弥散到肠腔中的尿素，经尿素酶的作用，产氨↑4.肝性脑病患者躁动不安，肌肉中腺苷酸分解↑产氨↑肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中pH！不主张用碱性肥皂水灌肠。第二十八页，共五十页。编辑课件高血氨的毒性(dúxìnɡ)作用1.干扰(gānrǎo)脑组织的能量代谢2.使脑内神经递质发生(fāshēng)改变乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脱羧酶乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH丙酮酸脱羧酶3.对神经细胞膜的抑制作用第二十九页，共五十页。编辑课件氨中毒学说(xuéshuō)的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度(chéngdù)无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性第三十页，共五十页。编辑课件（二）假性神经递质学说(xuéshuō)

假性神经递质在网状结构的神经突触部位(bùwèi)堆积神经突触部位冲动的传递发生(fāshēng)障碍神经系统的功能障碍而导致昏迷部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复提出依据中心论点第三十一页，共五十页。编辑课件假性神经递质的形成(xíngchéng)（来源于芳香族氨基酸分解）

脱羧酶β-羟化酶苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羟苯乙醇胺脱羧酶β-羟化酶第三十二页，共五十页。编辑课件肠道正常(zhèngcháng)肝脏脑正常(zhèngcháng)代谢酪胺苯乙胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺单胺氧化酶脱羧酶第三十三页，共五十页。编辑课件肝衰竭(shuāijié)门-体分流(fēnliú)羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶单胺氧化酶酪胺苯乙胺脱羧酶第三十四页，共五十页。编辑课件意识(yìshí)的形成

脑干上行(shàngxíng)网状激动系统(ascendingreticularactivatingsystem,ARAS)丘脑(qiūnǎo)大脑半球去甲肾上腺素和多巴胺是ARAS中重要神经递质第三十五页，共五十页。编辑课件正常(zhèngcháng)神经递质CHOHCH2NH2HOHO去甲肾上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺假性神经递质第三十六页，共五十页。编辑课件次级(cìjí)神经元兴奋正常(zhèngcháng)神经递质突触次级神经元无法(wúfǎ)正常兴奋假性神经递质竞争结合受体突触正常情况肝衰竭第三十七页，共五十页。编辑课件芳香族氨基酸(AAA)

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸(BCAA)

亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸AAA

BCAA由正常(zhèngcháng)3～3.5变为0.6～1.2（三）血浆氨基酸失衡(shīhénɡ)学说第三十八页，共五十页。编辑课件中心(zhōngxīn)论点肝功能障碍(zhàngài)门-体分流(fēnliú)AAA竞争入脑增多抑制真性神经递质生成促进假性神经递质生成胰岛素BCAAAAA胰高血糖素胰岛素BCAAAAA第三十九页，共五十页。编辑课件苯乙胺苯乙醇胺脱羧-羟化酪胺羟苯乙醇胺脱羧-羟化AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色胺羟化多巴多巴胺↓去甲肾上腺素×××苯丙aa酪aa色aa氨基酸失衡引起脑病的机制×第四十页，共五十页。编辑课件1.血液和脑组织中GABA含量↑肠道来源(láiyuán)

GABA在肝内清除血脑屏障对GABA的通透性↑2.脑突触后膜GABA受体↑

（四）γ-氨基丁酸学说(xuéshuō)γ-氨基丁酸（GABA）是最主要的抑制性神经(shénjīng)介质第四十一页，共五十页。编辑课件Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABAGABA作用(zuòyòng)示意图GABA与GABA－A受体结合后引起突触后膜Cl－通道开放，导致细胞静息电位(diànwèi)超极化，产生突触后抑制第四十二页，共五十页。编辑课件肝性脑病诱发(yòufā)因素上消化道出血(chūxiě)肾功能障碍(zhàngài)镇定、止痛、麻醉剂使用不当过量的蛋白质饮食碱中毒（呼吸性、代谢性）感染第四十三页，共五十页。编辑课件肝性脑病防治(fángzhì)原则病因(bìngyīn)防治消除诱因

恰当使用麻醉、止痛、安眠镇定等类药物控制(kòngzhì)上消化道出血和感染控制蛋白质的摄入及防止便秘注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调第四十四页，共五十页。编辑课件发病(fābìng)学治疗降低血氨（乳果糖、抗菌素、谷氨酸或精氨酸）应用(yìngyòng)左旋多巴(增加脑内真性神经递质含量）纠正氨基酸失衡（补充支链氨基酸）应用苯二氮卓受体阻断剂（抑制GABA受体）第四十五页，共五十页。编辑课件Thanks第四十六页，共五十页。编辑课件（三）糖原(tánɡyuán)的合成过程1、磷酸化：6-P-葡萄糖的生成(shēnɡchénɡ)；2、异构：1-P-葡萄糖的生成；3、转型：二磷酸尿苷葡萄糖UDPG的生成；第一阶段：活化(huóhuà),由葡萄糖生成UDPG(uridinediphosphateglucose)，是一耗能过程。第二阶段：缩合

4、葡萄糖直链的延长；第三阶段：分支

5、糖原生成；6、UDP的再生；第四十七页，共五十页。编辑课件糖原(tánɡyuán)的合成过程

己糖激酶葡萄糖16-磷酸葡萄糖

ATPADP2

磷酸葡萄糖变位酶

1-磷酸葡萄糖

UTPADP

UDPG焦磷酸化酶

3

6ATP