张赛神经创伤新进展

（一）现场救治与现代救援（二）立体转运与救治体系的建立、分级救治（三）急诊室与NICU救治1一、神经创伤急救体系及其规范化、现代化当前第1页\共有55页\编于星期三\22点2A.气道评估与颈椎保护B.呼吸评估与威胁生命的胸部创伤处理C.循环、心血管功能评估、复苏及止血处理D.CNS严重紊乱和功能不全的评估处理E.暴露与环境的控制、解脱衣服和体温管理二、急诊室救治的规范化（ABCDE）当前第2页\共有55页\编于星期三\22点3美国第三版《重型颅脑创伤救治指南》.JNeurotrauma.2007,24(Suppl1):S1-106.日本第二版《重型颅脑创伤救治指南》.NeurolMedChir(Tokyo).2012,52:1-30.中国《中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南》.中华神经外科杂志,2008,24(10):723-724.《急性颅脑创伤手术指南》解读.中华神经外科杂志,2008,24(12):944-945.中国《中国颅脑创伤外科手术指南》.中华神经外科杂志,2009,25(2):100-101.中国《神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识》.中华创伤杂志,2010,26(12):1057-1059.中国《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》.中华神经外科杂志,2011,27(10):1073-1074.婴儿、儿童和青少年第二版《重型颅脑创伤救治指南》.PediatrCritCareMed.2012,13(Suppl1):S1-82(由欧美多组织支持).美国第二版《颅脑创伤院前救治指南》.PrehospEmergCare,2008,12(Suppl1):S1-52(对2006年7月前的文献进行总结；2007年由BrainTraumaFoundation和theNationalHighwayTrafficSafetyAdministration颁布；2008年发表在PrehospitalEmergencyCare杂志上).美国《颅脑战创伤的现场救治指南》.BrainTraumaFoundation,2005(NewYork).《颅脑爆炸伤的救治指南》.JNeurotraum,2009.06(thewholeissue).《急性颈椎及颈脊髓损伤救治指南》.ClinNeurosurg,2002;49:407-98.《急性脊髓损伤救治新概念》.JNeurotraum,2011.08(thewholeissue).三、临床规范化（神经创伤救治相关新理念）当前第3页\共有55页\编于星期三\22点4四、院内NICU救治的规范化、现代化（一）多参数监护（ICP、CPP、CBF、PbtO2、SjvO2、UbtO2）

及微透析技术（Microdialysis）（二）高渗脱水治疗（三）感染的预防（四）深静脉血栓（DVT）的预防（五）麻醉、止痛、镇静（六）营养问题（七）预防性抗癫痫药物的应用（八）过度通气的应用（九）糖皮质激素的应用（十）预防性亚低温治疗当前第4页\共有55页\编于星期三\22点5五、循证医学与神经创伤救治（一）循证医学（Evidence-BasedMedicine,EBM）（二）传统医学（三）现代医学模式当前第5页\共有55页\编于星期三\22点6（一）颅脑创伤手术大骨瓣减压与微创硬脑膜减张缝合T-SAH与腰大池引流重视颅底骨折手术修复及颅神经损伤的早期微创手术当前第6页\共有55页\编于星期三\22点7CT扫描（1小时后）显示右额颞脑挫裂伤并硬膜下血肿，占位效应明显。当前第7页\共有55页\编于星期三\22点拟行去骨瓣减压术8当前第8页\共有55页\编于星期三\22点去骨瓣减压术中……9当前第9页\共有55页\编于星期三\22点去骨瓣减压术中……10当前第10页\共有55页\编于星期三\22点去骨瓣减压术中……11当前第11页\共有55页\编于星期三\22点去骨瓣减压术中……12当前第12页\共有55页\编于星期三\22点减张缝合硬脑膜13当前第13页\共有55页\编于星期三\22点三个月后颅骨修补术中14当前第14页\共有55页\编于星期三\22点CT平扫：右额叶脑挫裂伤眼眶骨折颅内积气15当前第15页\共有55页\编于星期三\22点CT复查（2小时后颅内压升高）脑挫裂伤加重，形成颅内血肿，占位效应明显。16当前第16页\共有55页\编于星期三\22点

骨折线累及前额及顶骨，延伸至颅底17当前第17页\共有55页\编于星期三\22点

右侧眶壁粉碎性骨折，颅底处硬膜撕裂，摘除部分碎骨片。摘取部分颞肌筋膜和生物胶修补硬膜。18当前第18页\共有55页\编于星期三\22点

人工硬脑膜补片无张力修补硬膜19当前第19页\共有55页\编于星期三\22点

术后CT复查：去骨瓣减压术后，清除挫裂伤组织和血肿。重建前颅底。20当前第20页\共有55页\编于星期三\22点

术后3D-CT重建：正面和侧面观21当前第21页\共有55页\编于星期三\22点前颅底骨折累及眶板和鼻窦。右侧部分眶骨碎片已经摘除。22当前第22页\共有55页\编于星期三\22点23（二）脑、脊髓保护药物的临床应用钙离子拮抗剂-尼莫地平内源性阿片受体拮抗剂-金尔伦单唾液酸四已糖神经节苷脂止血剂的临床应用镁离子、大剂量白蛋白当前第23页\共有55页\编于星期三\22点（三）重视创伤后凝血病24传统标准凝血试验：（1）创伤病人PT>18秒；（2）APTT>60秒；（3）TT>15秒；（4）凝血因子活性＜25%；（5）Fb＜1g/L。当前第24页\共有55页\编于星期三\22点25血栓弹力图（TEG）：（1）凝血反应时间（R），正常值范围5-10min；（2）凝血形成时间（K），正常范围1-3min；（3）凝血形成速率（Angle），正常范围53-72度；（4）凝血最终强度（MA），正常范围50-70mm；（5）凝血综合指数（CI）正常范围-3-+3。当前第25页\共有55页\编于星期三\22点26颅脑创伤凝血功能障碍的处理原则：（1）控制出血——损伤控制理论；（2）适当的液体复苏；（3）积极纠正酸中毒；（4）识别和预防低体温；（5）积极补充各种凝血底物；（6）恰当使用止血药物。当前第26页\共有55页\编于星期三\22点积极补充各种凝血底物：（1）血细胞和血浆；（2）目标血红蛋白（Hb）为7-9g/dl（证据1C级）；（3）对大量出血或大量出血合并凝血功能障碍的患

者给予解冻的新鲜冰冻血浆（FFP）治疗；（4）FFP初始剂量10～15ml/kg，临床上往往需要

追加使用（证据1C级）。27当前第27页\共有55页\编于星期三\22点血小板：（1）输注血小板，使其计数＞50×109/L

（证据1C级）；（2）对于多发创伤患者，若出现大量出血或创伤性

脑损伤，应保持血小板＞100×109/L

（证据2C级）；（3）推荐初始剂量为4～8单位血小板浓缩物或一个

单位单采血小板（证据2C级）。28当前第28页\共有55页\编于星期三\22点29纤维蛋白原：（1）若大量出血伴有血浆纤维蛋白原水平＜1g/L，

推荐采用纤维蛋白原浓缩剂或冷沉淀进行治疗；（2）建议初始剂量纤维蛋白原浓缩剂3～4g或冷沉

淀50mg/kg（对于体重为70kg的成人来说，

相当于15～20U），之后根据纤维蛋白原水平

决定是否重复应用（证据1C级）。当前第29页\共有55页\编于星期三\22点30止血剂的应用：（1）建议在创伤出血患者的治疗中应采用抗纤溶制

剂，推荐采用氨甲环酸10～15mg/kg，之后

1-5mg·kg/h维持；（2）一旦出血得到控制即停止应用（证据2C级）。当前第30页\共有55页\编于星期三\22点凝血因子应用：（1）对于钝器伤患者，如果已经采用标准控制出血

的手段并充分有效的使用血液制品，仍不能止

血，推荐采用重组活化凝血因子VII（rFVIIa）；（2）推荐初始剂量200μg/kg，并于初次用药后第1

和第3小时分别再次给药（100μg/kg），

（证据2C级）。31当前第31页\共有55页\编于星期三\22点凝血酶原复合物和抗凝血酶III：（1）根据凝血酶原复合物浓缩制剂（PCC）的说明书，我们建议只有在需要紧急纠正维生素K依

赖性的口服抗凝药物的作用时，可使用PCC

（证据1C级）；（2）在创伤出血患者的治疗过程中不推荐使用抗凝血酶III（证据1C级）。32当前第32页\共有55页\编于星期三\22点33颈外动脉颅底分支出血的介入治疗TCCF的介入治疗外伤性动脉夹层的介入治疗（四）外伤性脑血管病的急诊介入治疗当前第33页\共有55页\编于星期三\22点颈外动脉颅底分支出血的介入治疗：头颅CT左侧颞顶部颅骨骨折，左侧颞叶脑挫裂伤34当前第34页\共有55页\编于星期三\22点可见受损血管为颌内动脉分支35当前第35页\共有55页\编于星期三\22点受损血管严重挫伤，可见明显渗血36当前第36页\共有55页\编于星期三\22点将微导管置于受损血管的近心段37当前第37页\共有55页\编于星期三\22点以ONXY胶对受损血管进行栓塞38当前第38页\共有55页\编于星期三\22点栓塞后受损血管病变消失，患者耳、鼻出血停止，为下一步治疗创造了条件。39当前第39页\共有55页\编于星期三\22点术前头颅CT40TCCF的介入治疗：当前第40页\共有55页\编于星期三\22点DSA检查所见可见左侧TCCF41当前第41页\共有55页\编于星期三\22点DSA检查所见主要由眼上静脉、岩下窦等静脉引流42当前第42页\共有55页\编于星期三\22点栓塞术中两个2号可脱球囊封堵瘘口43当前第43页\共有55页\编于星期三\22点栓塞术后颈内动脉系统血流通畅，静脉盗血完全消失44当前第44页\共有55页\编于星期三\22点

DSA检查所见右侧ICA颅底段血管变细不规则45外伤性动脉夹层的介入治疗：当前第45页\共有55页\编于星期三\22点术中治疗将球囊置于动脉夹层处，扩张后将两枚Wingspan支架置于动脉夹层处。46当前第46页\共有55页\编于星期三\22点47支架置入术后动脉夹层消失，颈内动脉血流通畅当前第47页\共有55页\编于星期三\22点48

六、颅脑创伤后的颅内感染问题

（一）早诊早治（二）通畅引流

（三）广谱足量抗生素当前第48页\共有55页\编于星期三\22点49七、颅脑创伤后垂体功能的变化（一）发生率：

垂体功能不全16-85%；性腺80%；GH低下9-13%；

泌乳素低下13%；甲低4.5-8%；肾上腺皮质功能低下7.1-19%。（二）临床表现：35%的患者伴有疲乏无力症状；

65%GH低下；64%皮质醇功能低下；

12%甲状腺功能低下；男性患者中12%睾丸酮水平低下。（三）TBI后存在持续性垂体功能低下：

影响这类病人生活质量和认知功能的第一要素，垂体功能低下

是第二位重要因素；TBI后认知功能改变的患者应当普遍检测

垂体几种激素水平。当前第49页\共有55页\编于星期三\22点50（四）常见的内分泌功能障碍：最多见抗利尿激素异常分泌综合症（SIADH），一种继发于肾保水功能异常的稀释性低钠血症。（五）其它还有垂体后叶功能低下(AH)、尿崩症（DI）、脑性盐

耗综合症（CSWS）、原发性肾上腺功能不足（PAI）。CSWS和PAI是TBI后外周病变引起的低钠血症，SIADH、AH和DI则是中枢性病变。当前第50页\共有55页\编于星期三\22点八、急性脊髓损伤救治新理念（一）急性SCI救治涉及多学科、时间跨度为从损伤现场到救治

中心，一些病人可能持续生命余生。（二）几条推荐意见：1.病人在院前就应该采用颈项托、头固定架和脊髓硬板床处理

训练有素的SCI院前急救人员对于这类病人的处理十分有益；2.MRI对急性SCI有很好地预测作用；3.急性SCI后应争取在8–24h内手术；4.SCI存在着可能出现明显的心血管和呼吸系统并发症，应积极

予以防治；5.在有ICU的专科中心进行救治，能明显改善预后。51当前第51页\共有55页\编于星期三\22点52当前第52页\共有55页\编于星期三\22点53颈部核磁示：颈5椎体滑脱，颈椎骨折；入院PE:神志朦胧，双瞳孔3：3mm,光反应（+），自主腹式呼吸，生命体征平稳颈部活动明显受限，四肢无畸形，双上肢肌张力增强，肌力IV级，双下肢肌力0级。双上肢皮肤感觉减退；伤后四周出院：双上肢肌张力增强，肌力IV-ⅴ级，双上肢皮肤感觉较术前好转；双下肢肌力0-Ⅰ级。当前第53页\共有55页\编于星期三\22点54（三）钝性SCI后的恢复，完全性损伤者与年龄成反比关系；不完

全与年龄无关。（四）急性SCI后心肺并发症在监护的处理应