感染治疗策略详解演示文稿

感染治疗策略详解演示文稿当前第1页\共有53页\编于星期五\9点优选感染治疗策略当前第2页\共有53页\编于星期五\9点EvolutionofResistanceinS.aureus当前第3页\共有53页\编于星期五\9点LiuCetal.ClinInfectDis2011;1–38.当前第4页\共有53页\编于星期五\9点MRSA耐药率约80%和70%的MRSA对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率＜10%无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株CHINET2010MRSA耐药率增加，无万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药株；选择很简单！真的如此简单吗？——也许没那么简单当前第5页\共有53页\编于星期五\9点ICU角度看MRSA病人特点病情危重，免疫力低下广谱抗生素应用各种侵入性操作机械通气器官功能障碍肾脏

呼吸

循环

凝血细菌学特点MRSA发生率更高hVISA,VISA可能性更高治疗特点：药物选择难度更大（器官平衡）药代药效动力学的改变治疗效果评价是难点当前第6页\共有53页\编于星期五\9点抗生素治疗策略宿主病原菌抗菌药物感染部位器官功能定植感染MIC值PK/PD使用方法当前第7页\共有53页\编于星期五\9点重症患者抗生素治疗临床疗效细菌学清除时间不良反应Notjustthese当前第8页\共有53页\编于星期五\9点感染部位细菌特点器官功能（肾脏、肝脏、凝血）抗生素选择

重症患者：focusonorgancross-talk当前第9页\共有53页\编于星期五\9点耐药阳性菌药物治疗万古霉素替考拉宁利奈唑胺达托霉素替加环素2023/6/2confidentialforinternaluse10药物选择依据药物特点重症患者特点器官功能AKI当前第10页\共有53页\编于星期五\9点万古霉素替考拉宁利奈唑胺药物特点当前第11页\共有53页\编于星期五\9点VancomycinSusceptibilityamongS.aureusVancomycin Name

MIC,mg/mLsusceptibilitySusceptible VSSA 2Heteroresistant hVISA/hGISA 1–2aIntermediate

VISAorGISA 4–8Resistant VRSA 16SakoulasGandMoelleringRCJr.ClinInfectDis2008;46:S360-7.CLSIM100-S22,2012aConsistofsubpopulations(106)thatmaygrowinmediacontaining>2mg/mLvancomycin

Nomorediskdiffusionmethods当前第12页\共有53页\编于星期五\9点万古霉素对MRSA的MIC漂移现象（美国）SteinkrousG.etal.2007.JAntimicrob.Chemother.2007;60:788-794Figure.DistributionofvancomycinMIC01年03年05年万古霉素使用量的增多不恰当的使用当前第13页\共有53页\编于星期五\9点VancomycinMICvs.MRSABacteremiaMoise-BroderPAetal.AntimicrobAgentsChemother2007.VancomycinMIC(µg/ml)Days当前第14页\共有53页\编于星期五\9点VancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDPAloadingdoseof25–30mg/kgTroughlevels(effectiveness)Obtainedjustbeforethefourthdoses>10g/mLtoavoidthedevelopmentofhVISA>15-20g/mLforcomplicatedinfections(bacteremia,endocarditis,osteomyelitis,prostheticjointinfection,HAP/VAP,meningitis)AUC/MICof>400(troughlevel>15-20g/mL)

MIC1mg/L:15–20mg/kgevery8–12h(1.5gq12h)MIC2mg/L:notachievableIndividualdoses>1g,extendedinfusionperiod(1.5–2h)RybakMJetal.ClinInfectDis2009;49:325-7.LiuCetal.ClinInfectDis2011;1–38.当前第15页\共有53页\编于星期五\9点重症患者应用的现状—万古霉素阳性菌治疗金标准需要重视MIC漂移现象正确的药物使用重症患者器官功能与药物治疗的选择平衡点临床难题：MIC漂移的证实存在很多争议和问题重症患者肾脏功能与剂量应用间的利弊权衡药物谷浓度测定的困难当前第16页\共有53页\编于星期五\9点MICDistributionofGlycopeptides

238MRSAIsolates,TIST,2010MIC(g/mL)%ofisolatesResistant(EUCAST)当前第17页\共有53页\编于星期五\9点重症患者应用的现状—替考拉宁组织浓度高肾脏功能损害相对低与万古霉素间的交叉耐药现象正确的药物使用（负荷剂量）临床难题：严重肾脏功能损害及CRRT时的剂量选择药代动力学不确定药物浓度测定存在困难当前第18页\共有53页\编于星期五\9点利奈唑胺Asyntheticoxazolidinone:inhibitsinitiationofproteinsynthesisatthe50SribosomeInvitroactiveagainstMRSA,VISAandVRSA100%oralbioavailabilityHematologictoxicity(thrombocytopenia,anemiaandneutropenia,peripheralandopticneuropathy,andlacticacidosis,reversibleinhibitorofmonoamineoxidase(serotoninsyndromeinpatientstakingconcurrentselectiveserotoninreceptorinhibitors)LiuCetal.ClinInfectDis2011;52:1-38.当前第19页\共有53页\编于星期五\9点ZEPHYR研究当前第20页\共有53页\编于星期五\9点重症患者应用的现状—利奈唑胺组织浓度高（呼吸）肝肾脏功能损害低，无需调整剂量与糖肽类间无交叉耐药现象血液系统副作用临床难题：抑菌药物的顾虑（血行感染）凝血功能障碍时的利弊选择药物浓度测定存在困难当前第21页\共有53页\编于星期五\9点感染部位细菌特点肾脏功能MRSA当前第22页\共有53页\编于星期五\9点阳性菌感染治疗与AKI重症患者合并AKI，出现MRSA感染重症患者感染MRSA，治疗后出现AKI

早期发现AKI与药物选择当前第23页\共有53页\编于星期五\9点2023/6/2confidentialforinternaluse24当前第24页\共有53页\编于星期五\9点研究目的：评价脓毒症急性肾损伤的发生率及其预后相关性；研究方法：澳大利亚47个ICU，从2000年1月到2005年12月31日收入ICU超过24小时的患者，共120123例；ICU中脓毒血症发生率脓毒血症中AKI的发生率当前第25页\共有53页\编于星期五\9点AKI发生率高，合并AKI后，明显增加死亡率，ICU停留时间及住院时间延长，无论是否做CRRT治疗，因此早期避免AKI发生至关重要。当前第26页\共有53页\编于星期五\9点从ICU角度如何更早发现和诊断AKI至关重要

当前第27页\共有53页\编于星期五\9点急性肾损伤(AKI)的定义根据2012年KDIGO指南的定义：急性肾损伤是指肾功能突然性(48h)性减退Scr绝对值增加≥26.4μmol/l(0.3mg/dl)SCr绝对值≥基础值的1.5倍（已知的或推定为前7天之内发生的）6小时尿量＜0.5ml/kg/hKDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.2012相对于RIFLE标准而言其进步在于更早发现AKI当前第28页\共有53页\编于星期五\9点KDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.2012GFR肾脏损伤并发症死亡肾衰GFR↓肾脏损伤风险增加正常AKI根据急性肾损伤(AKI)不同阶段选择有效监测指标监测指标：血清肌酐、尿量当前第29页\共有53页\编于星期五\9点血清肌酐以及尿量在AKI早期诊断中的争议血肌酐——受许多肾外因素影响：年龄、性别、体重、容量状况、肌肉分解、蛋白质摄取、胃肠道出血等滞后于肾功能的变化：积聚需一定时间，重症患者极少处于稳态与肾损伤程度不呈正比：近曲小管代偿性分泌增高，GFR下降50%才有明显变化如果缺乏基础值时的标准尿量——受利尿剂影响尿量标准不一定与肌酐标准一致非少尿型的AKI患者必须有导尿管的患者难以在回顾性研究中应用有没有更好的指标？当前第30页\共有53页\编于星期五\9点AKI早期诊断的生化标记物KidneyInternational.2008,73:1008–1016.当前第31页\共有53页\编于星期五\9点生物标记物的问题停留于科研阶段，尚无法进入临床；无统一国际标准；检测手段复杂：时间长、成本高局限于小样本研究；无法区分AKI类型是否还有其他评价手段，更可行，更适用于临床当前第32页\共有53页\编于星期五\9点重症肾脏超声—微血管水平彩色多谱勒血流成像(CDFI)RRI（renal

resistiveindex)RPIGaoet,al.JUltrasoundMed2011;30:169–175.肾血流：eyeballing当前第33页\共有53页\编于星期五\9点RI与重症病人肾脏超声早期直观诊断AKI：远远早于尿量和肌酐当前第34页\共有53页\编于星期五\9点SepticAKIRI0.56NORMAL3分

RI0.78SepticAKI1-2分当前第35页\共有53页\编于星期五\9点1,2012年KDIGO的AKI指南AKI总的管理原则KDIGO的AKI指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则当前第36页\共有53页\编于星期五\9点重症患者MRSA药物选择—focusonorgancross-talk宿主病原菌抗菌药物感染部位（肺、血、中枢）器官功能（早期发现AKI）定植感染MIC值PK/PD使用方法当前第37页\共有53页\编于星期五\9点医学的治疗需要强调个体化将具体问题具体分析，科学与实践的完美结合！才是重症患者救治的最高境界！当前第38页\共有53页\编于星期五\9点实践—病情简介基本资料：邹*，女性，17岁，主诉：因发热3周，神志不清1天于2012年4月10日入感染科。既往史：无特殊疾病史。体查：神志躁动，体温39°C，心率120次/分，血压95/50mmHg，SPO295%，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心尖区收缩期杂音，感染科完善相关生化及腰穿检查。当前第39页\共有53页\编于星期五\9点感染科诊断：1.中枢神经系统感染：化脑？病脑？2.脓毒症治疗：舒普深3gQ8H抗感染，祛痰，营养支持，维持水电解质平衡等治疗。病情变化：4月10日晚22:10患者出现呼吸急促，心率150次/分，血压92/46mmHg，SPO266%，双肺大量干湿罗音，转入ICU。当前第40页\共有53页\编于星期五\9点入ICU情况心电监护：T：38.9℃,P:150次/分，R:36次/分,BP：89/56mmHg，SPO2：90%，无创呼吸机辅助呼吸（S/T模式，PEEP6cmH2O，PSV10cmH2O，FIO260%）。神志清楚，稍躁动，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿罗音，心尖区收缩期杂音，双手及躯干部可见散在出血点。Na(mmol/L)K+(mmol/L)PHPaCO2(mmHg)PO2(mmHg)BE(mmol/L)Lac(mmol)1433.77.116253-9.99.1WBC(109/L)HB(g/L)PLT(109/L)ALB(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)37.9756826.539102Cr(mmol)PCT(ng/ul)Ck(u/L)CK-MB(u/L)PT(s)APTT(s)925.6337913512.543血气分析：实验室检查：入ICU诊断：脓毒症，多器官功能不全综合征（呼吸，循环，凝血）当前第41页\共有53页\编于星期五\9点感染的证据病史：年轻女性，发热3周，神志障碍1天，既往无特殊病史。体征：体温增高，双肺干湿罗音，心尖区杂音，双手及躯干部可见散在出血点。实验室检查：血象增高，中性粒细胞百分比增高，PCT增高。感染部位和性质？当前第42页\共有53页\编于星期五\9点感染部位及性质的筛查颅内感染:腰穿脑脊液检查，常规，涂片及培养肺部感染：胸片，痰液涂片及培养；血行感染：两份不同部位外周血培养心内膜感染：心脏超声当前第43页\共有53页\编于星期五\9点诊断：亚急性感染性心内膜炎治疗：舒普深3gQ8h

苯唑西林4gQ6h当前第44页\共有53页\编于星期五\9点筛查结果4月11日脑脊液培养结果：MRSA4月12日血培养：MRSA颅内：脑脊液淡黄色，白细胞稍高，未见脓细胞肺部：白色泡沫痰，量中等胸片：双中下肺大片

致密影NO定量结果标本结果日期抗生素定性结果1≥8金黄色葡萄球菌2012.4.11克林霉素R2≥16金黄色葡萄球菌2012.4.11阿奇霉素R3≤8金黄色葡萄球菌2012.4.11氯霉素S4≥8金黄色葡萄球菌2012.4.11环丙沙星R5≥32金黄色葡萄球菌2012.4.11强力霉素R6≥16金黄色葡萄球菌2012.4.11红霉素R7≥32金黄色葡萄球菌2012.4.11庆大霉素R8≥32金黄色葡萄球菌2012.4.11米诺环素R9≥32金黄色葡萄球菌2012.4.11诺氟沙星R10≥8金黄色葡萄球菌2012.4.11氧氟沙星R11≥8金黄色葡萄球菌2012.4.11苯唑西林R12≥0.5金黄色葡萄球菌2012.4.11青霉素R13≥8金黄色葡萄球菌2012.4.11利福平R14≥8/152金黄色葡萄球菌2012.4.11复方新诺明R15≤2金黄色葡萄球菌2012.4.11万古霉素S16≥4金黄色葡萄球菌2012.4.11莫西沙星R17＜4金黄色葡萄球菌2012.4.11