慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病

慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病当前第1页\共有34页\编于星期五\9点

大量的证据显示：CRF时发生的矿物质和骨代谢异常与发病率和死亡率增加相关骨痛、骨变形高磷血症继发性甲旁亢对骨折发生率各肌病、肌痛

钙磷乘积软组织钙化器肌腱断裂（心肺钙化、官儿童生长迟缓高钙血症血管钙化）损害

心血管事件发生及死亡率当前第2页\共有34页\编于星期五\9点软组织钙化当前第3页\共有34页\编于星期五\9点钙化性尿毒症动脉病变（calciphylaxis)当前第4页\共有34页\编于星期五\9点慢性肾脏病的分期——————————————————————分期说明GFR(ml/min/1.73m2)——————————————————————1肾脏损害伴GFR正常或升高902肾脏损害伴GFR轻度下降60-893中度GFR下降30-594严重GFR下降15-295肾衰竭<15（或透析）——————————————————————————K/DOQI<慢性肾脏病的临床实践指南>当前第5页\共有34页\编于星期五\9点

何时开始钙磷代谢和骨病的评价

及评价指标

所有慢性肾脏病及GFR<60ml/min/1.73m2的患者都应该进行血钙、磷和iPTH水平的检测（证据）当前第6页\共有34页\编于星期五\9点血钙水平的目标值

——————————————————————

分期目标值——————————————————————3和4正常水平(证据）5正常水平（尽可能在正常水平的低限（观点）如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L)___________________________________________注：血钙指校正的总钙。低白蛋白血症病人需校正，公式：校正的钙=总钙（mg/dl）+0.8[4-血清白蛋白(g/dl)]当前第7页\共有34页\编于星期五\9点血磷水平的目标值_________________________________________CKD分期血磷目标值_________________________________________

3及4

2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l)(观点）53.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l)（证据）__________________________________________当前第8页\共有34页\编于星期五\9点血钙磷乘积目标值血钙磷乘积应<55mg2/dl2（证据）最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积当前第9页\共有34页\编于星期五\9点iPTH水平的目标值＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿CKD分期iPTH目标值检测频度(pg/ml)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿３(GFR30-59)35-70(观点）每年4(GFR15-29)70-110（观点）每３个月5(<15或透析）150-300（证据）每个月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿正常值：10-65pg/ml当前第10页\共有34页\编于星期五\9点肾性骨营养不良的常见类型高PTH导致的高骨转运骨病（组织病理学改变为纤维性骨炎，也可表现为混合性骨病）低转运骨病伴低／正常PTH水平（组织病理学改变为骨软化和骨再生不良）当前第11页\共有34页\编于星期五\9点限制磷的摄入饮食中磷的摄入应该在800-1000mg/d（根据饮食蛋白质需要量调整）CKD3、4期，如果血磷>4.6mg/dl(1.49mmol/l)(观点）CKD5期，如果血磷>5.5mg/dl(1.78mmol/l)（证据）开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）控制血磷当前第12页\共有34页\编于星期五\9点磷结合剂的应用含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）（餐中服用）每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg,每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点）

当前第13页\共有34页\编于星期五\9点透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙>10.2mg/dl,2.54mmol/L)或血iPTH<150pg/ml，不要使用含钙的磷结合剂（证据）正在使用的病人如果校正的血钙>10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）

以钙为基础的磷结合剂的应用当前第14页\共有34页\编于星期五\9点

不含钙镁铝的磷结合剂

盐酸Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片临床研究已证明：有效降低血磷,高钙血症发生低

AmJKidneyDis1999,33:694-701当前第15页\共有34页\编于星期五\9点不含钙镁铝的磷结合剂

LanthanumCarbonate(FosrenolTM)多中心前瞻对照研究已证明：有效控制血磷高钙血症发生率低于碳酸钙（6%vs49%）KidneyInt2003,(Suppl)85:73-78当前第16页\共有34页\编于星期五\9点不含钙镁铝的磷结合剂透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在<5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂（观点）当前第17页\共有34页\编于星期五\9点含铝的磷结合剂如果病人血清磷水平持续7.0mg/dl,可以短期应用含铝的磷结合剂（４周），然后换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透析频率（证据）接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂当前第18页\共有34页\编于星期五\9点

纠正低血钙

指征（观点）

校正的血钙低于正常值低限（8.4mg/dl即2.1mmol/L）并伴有以下情况时有低钙症状或血iPTH水平高于肾脏病分期的目标值治疗（证据）钙盐和/或口服活性维生素D当前第19页\共有34页\编于星期五\9点活性维生素D的应用每日口服：适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进口服冲击疗法：适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应当前第20页\共有34页\编于星期五\9点

口服冲击与每日口服1(OH)D3治疗血透患者继发性甲旁亢的临床观察北京大学第一医院肾内科当前第21页\共有34页\编于星期五\9点1(OH)D3治疗前和治疗4周、8周

血清iPTH水平的比较

***#*p<0.001vs治疗前，#p<0.05vs治疗前当前第22页\共有34页\编于星期五\9点结论口服1(OH)D3可有效治疗维持性血液透析患者的SHPT，其有效治疗剂量低于国外普遍的应用剂量(平均低约4g/周）

口服冲击治疗起效快、控制率高，高钙血症发生率低，优于每日口服治疗，尤其适用于中、重度SHPT当前第23页\共有34页\编于星期五\9点我们建议的1(OH)D3的用量：每周2次iPTH300500pg/mL：24g/周iPTH5001000pg/mL：48g/周iPTH1000pg/mL：812g/周最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用当前第24页\共有34页\编于星期五\9点剂量调整方案如果血iPTH水平降到目标值以下，停用活性维生素D，直到血iPTH水平恢复到目标值以上时，重新开始活性维生素D治疗，并且剂量减半（观点）如果校正的血钙>9.5mg/dl（2.37mmol/L）停用活性维生素D，直至校正的血钙<

9.5mg/dl（2.37mmol/L)，重新开始活性维生素D治疗，并且剂量减半（观点）如果血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)时，停用活性维生素D，直至血磷水平<4.6mg/dl(1.49mmol/L)，重新开始活性维生素D治疗，并维持原量（观点）当前第25页\共有34页\编于星期五\9点

甲状旁腺手术包括次全切除术及全切术加自体移植严重的甲状旁腺功能亢进（iPTH持续800pg/mL)，并且有顽固的高钙血症和／或高磷血症，对治疗抵抗者（观点）当前第26页\共有34页\编于星期五\9点

纠正酸中毒血清Co2cp应维持在22mmol/L（证据）检测频率：CKD３期，至少12个月检测１次（观点）CKD4期，至少3个月检测１次CKD5期(GFR<15ml/min/1.73m2)至少3个月检测１次透析病人至少1个月检测１次当前第27页\共有34页\编于星期五\9点低转运骨病(lowturnoverbonedisease)

特点骨转运和重塑降低伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性减低低／正常iPTH水平(<100pg/mL)当前第28页\共有34页\编于星期五\9点低转运骨病(lowturnoverbonedisease)骨软化(osteomalacia):可能是由于维生素D缺乏、磷不足或铝过量导致的骨再生不良(aplasticbonedisease):可能与铝过量或1,25(OH)2D3对PTH的过度抑制有关当前第29页\共有34页\编于星期五\9点骨软化的治疗铝中毒者:透析液铝含量应小于10g/L；避免使用含铝的