急性重症胆管炎讲稿

一、急性重症胆管炎一.概念：急性重症胆管炎（ACST）是由胆管梗阻、管内高压和急性化脓性感染协同所致。本病以肝胆系统病损为主，进一步可造成多器官功能性损害的全身严重感染性疾病。当前第1页\共有24页\编于星期五\8点解剖概要当前第2页\共有24页\编于星期五\8点病因胆道梗阻：胆管结石、胆道寄生虫、肿瘤、胆管狭窄均使胆盐不能进入肠道，易造成细菌移位而导致急性化脓性炎症。细菌感染：胆道内细菌大多数来自胃肠道，其感染途径可经十二指肠逆行入胆道或小肠炎症时，细菌经门静脉系统入肝达到胆道系统引起感染。在我国最常见的原因是肝内胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。近年随着手术及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、PTC（经皮肝穿刺胆管造影）、ERCP（内镜逆行胰胆管造影）、置放内支架等引起者逐渐增多。当前第3页\共有24页\编于星期五\8点病理生理

胆管的扩张和缓冲能力也有一定的限度，如果胆管梗阻不能解除，胆管内的压力继因续升高，超过了肝脏的分泌压时，肝脏停止分泌胆汁，胆管内的胆汁淤积，化脓性细菌感染，造成胆管壁、邻近器官和身体各重要器官损害。APC时，患者肝内和(或)肝外胆管壁充血水肿、增厚；胆管黏膜充血、水肿、糜烂、出血，并有散在的小溃疡形成，有的溃疡较深，内有小结石嵌顿，胆管壁形成许多微小脓肿，少数病人发生局灶性坏死，甚至穿破。由于胆道梗阻，胆管内压力升高，当压力超过3.43kPa(36cmH2O)时，肝内的毛细胆管上皮细胞坏死，毛细胆管破裂，胆汁经胆小管静脉逆流入血，产生高胆红素血症。当前第4页\共有24页\编于星期五\8点

临床检查血清总胆红素及直接胆红素均升高，尿中胆红素及尿胆原呈性。肝脏毛细胆管上皮坏死，毛细胆管破裂，胆汁还可以经肝窦或淋巴管逆流入血，从而细菌进入血循环，引起菌血症和败血症。临床上表现有寒战和高热。进入血循环中的细菌量与胆汁中的细菌量成正比，其中大部分细菌仍停留在肝脏，引起肝脓肿，称为胆原性肝脓肿。脓肿可为多发，主要位于胆管炎所累及的肝叶，多发性肝脓肿可融合成较大的脓肿。反复发作的胆管炎及散在的肝脏脓肿久治不愈，最后形成胆汁性肝硬化，局灶性肝萎缩，以肝脏左外叶最为常见。APC时除引起胆管及肝脏损害外，炎症还可波及其周围组织及脏器，手术及尸检中可见到胆原性肝脓肿附近出现化脓性感染、膈下脓肿、局限性腹膜炎及右下肺炎等。APC还可以引起急性间质性肺炎、急性间质性肾炎、局灶性化脓性肾炎及膀胱炎、急性脾脏炎及急性化脓性脑膜炎等各重要脏器的损害，并可以发生弥漫性血管内凝血(DIC)及全身性出血等严重损害。当前第5页\共有24页\编于星期五\8点症状体征

一般起病急骤，突然发作剑突下和(或)右上腹部持续性疼痛，伴恶心及呕吐，继而出现寒战和发热，半数以上的患者有黄疸。典型的病人均有腹痛、寒战及发热、黄疸等charcot三联征，近半数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象。症状腹痛寒战、高热胃肠道症状二、体征腹部压痛或腹膜刺激征黄疸甚至意识改变休克表现当前第6页\共有24页\编于星期五\8点二.诊断要点：（1）右腹及右上腹痛、寒战和发热、黄疸，即Charcot三联征；B超见梗阻近端胆管扩张。（2）出现感染性休克[动脉收缩压小于或等于70mmHg]（3）出现精神异常情况（4）体温大于或等于39℃或小于或等于36℃（5）脉率大于或等于120次/min(6)白细胞计数大于或等于20×109/L.(7)胆汁呈脓性，伴胆管内压明显升高。（8）血培养阳性病人在出现急性胆管炎表现1基础上，加2或3-8六项中任何两项，即可诊断为ACST。当前第7页\共有24页\编于星期五\8点症状与治疗临床表现：Reynolds五联症Charcot三联症+休克+神志改变处理原则：

紧急手术（切开减压、T管引流）全身支持联合抗菌素当前第8页\共有24页\编于星期五\8点三、治疗程序和处方一旦确立诊断，在抗休克抗感染的同时，应及时手术引流胆道和解除梗阻。术前准备：（1）抗休克：禁食肠胃减压，持续吸氧（鼻球或面罩），留置导尿管、记出入量；开通两条可靠的静脉通路，必要时检测中心静脉压；严密检测血压、脉搏、末梢血氧饱和度，有条件的予以实时心电监测。（2）抗感染（选以下一种方法）广谱抗生素+抗厌氧菌（3）解痉、止痛1）20%MgSO420ml加入输入液ivgttqd2）654-210mgimq8h或阿托品0.5mgimq8h3）盐酸哌替啶50mgimstprn当前第9页\共有24页\编于星期五\8点ACST分级标准1级—单纯ACST,病变多局限于胆管内，以血毒症为主，血培养阳性较少，且为一过性。2级—ACST伴感染性休克，胆管炎加重，胆管周围化脓性肝炎发展，胆管、毛细胆管及肝窦屏障进一步受损，败血症及脓毒败血症发生率增多。3级—ACST伴胆源性肝脓肿，胆管外的感染物质大量释放，仅做胆管减压引流已不能制止病情发展。4级—ACST伴多器官功能衰竭，是严重感染的后期表现。当前第10页\共有24页\编于星期五\8点

MRI造影三维成像结石当前第11页\共有24页\编于星期五\8点处理原则

手术治疗胆总管探查、切开取石、T管引流胆总管空肠Rouxen-Y吻合术Oddi括约肌成形术经内镜Oddi括约肌切开取石术非手术治疗一般治疗取石、溶石中西医结合疗法当前第12页\共有24页\编于星期五\8点胆总管探查、取石、T管引流术当前第13页\共有24页\编于星期五\8点胆肠吻合术当前第14页\共有24页\编于星期五\8点Oddi括约肌成形术当前第15页\共有24页\编于星期五\8点三、治疗程序和处方2、手术治疗（1）适时行胆总管切开减压，T管引流术，如病情允许，可切除胆囊。（2）如病人情况差，可先行胆囊、胆总管双造瘘术，挽救生命。以后再择期行根治手术。3、介入治疗：经内镜置鼻胆管减压引流，待病情稳定后，在择期行胆囊切除、胆总管切开取石术。当前第16页\共有24页\编于星期五\8点

术前评估

健康史

身体状况

心理社会支持状况

术后评估

手术情况

身体状况

心理和认知状况

护理评估当前第17页\共有24页\编于星期五\8点【护理诊断/问题】【护理评估】（一）疼痛疼痛减轻（二）体温过高感染控制、体温恢复正常（三）体液不足病人体液维持在正常（四）营养失调营养状况得到改善（五）皮肤完整性受损皮肤粘膜无破损和感染（六）焦虑／恐惧情绪稳定，自述焦虑减轻（七）潜在并发症并发症得到及时发现和处（胆道出血、胆瘘）理或并发症未发生

当前第18页\共有24页\编于星期五\8点护理措施术前护理

病情观察（生命体征、腹部情况）禁食（或少油饮食）对症（缓解腹痛、降温、）补液应用抗菌素术前准备（心理护理、备皮、备血、皮试、吸氧、护肝等）

当前第19页\共有24页\编于星期五\8点术后护理

1、病情观察：生命体征（心率、心律变化，低血糖、脑缺氧）。腹部情况（有无出血和胆汁渗出、腹膜炎）。黄疸程度、消退情况。伤口及引流情况（见T管引流）2、半坐卧位3、禁食（胃肠功能恢复止）4、继续补液（胃肠功能恢复后，进低脂饮食）5、应用抗菌素6、酌情止痛当前第20页\共有24页\编于星期五\8点

7、T管引流的护理：妥善固定，避免脱出。保持有效引流。观察并记录引流液量、颜色、性状。预防感染。拔管（2周左右）8、并发症的观察和预防黄疸：监测血清胆红素，肌注VK1，剪短指甲。出血：>100ml/h3小时以上或有休克征象。胆漏：进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。当前第21页\共有24页\编于星期五\8点护理评价

(一)病人疼痛的缓解是否缓解。(二)体温是否恢复正常。(三)水、电解质、酸碱紊乱是否得到纠正。(四)营养状况是否改善，体重是否增