急腹症演示文稿

急腹症演示文稿当前第1页\共有126页\编于星期五\8点（优选）急腹症当前第2页\共有126页\编于星期五\8点急腹症定义

急腹症（acuteabdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”——《外科学》第6版“……急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》萧树东主编当前第3页\共有126页\编于星期五\8点急腹症腹痛为急腹症的主要表现形式，处理的正确与否对病人的安危有很大的关系。

病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。特点为发病急、进展快、变化多、病情重。外科急腹症常需外科方法处理或病情发展有需外科处理的可能性。急腹症时的两个重要问题是鉴别和决断。当前第4页\共有126页\编于星期五\8点一、腹痛的机制腹痛的生理学基础

脏层腹膜——交感、副交感神经支配。腹壁、壁层腹膜——相应脊髓神经支配。当前第5页\共有126页\编于星期五\8点对腹痛机制的认识腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血当前第6页\共有126页\编于星期五\8点Α-δ纤维（肌肉、皮肤）痛刺激痛觉神经末梢

C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；

壁层腹膜①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。当前第7页\共有126页\编于星期五\8点体表标志与腹部内脏神经分布

体表标志脊节剑

突胸

6脐胸

10

腹股沟腰

1当前第8页\共有126页\编于星期五\8点腹痛的类型内脏疼痛

特点:①疼痛定位不精确；②疼痛感觉特殊，对压力、牵拉、膨胀、收缩、缺血所致疼痛敏感；③常伴有恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状。牵涉痛

又称放射痛。痛觉神经纤维与支配腹腔内病变器官的神经通过同一脊髓段的神经根进入脊髓的后角。躯体痛

壁层腹膜受脊髓神经支配。特点:多锐痛，程度较剧烈；位置明确；局部可有肌紧张、压痛与反跳痛。当前第9页\共有126页\编于星期五\8点二、腹痛的病因腹腔脏器的病变:炎症:急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎。穿孔:胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔。阻塞和扭转:肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、输尿管结石、急性胃扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转。破裂:异位妊娠、卵巢囊肿、脾破裂、肝癌结节破裂。血管病变:肠系膜A血栓形成、腹主A瘤、脾梗塞。其他:肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症。当前第10页\共有126页\编于星期五\8点急性腹痛临床分类炎症性穿孔性腹部病变梗阻性内脏破裂缺血性腹外病变内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变(糖尿病酮症酸中毒)

当前第11页\共有126页\编于星期五\8点腹外脏器与全身性疾病有：胸部疾病急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹。变态反应性疾病腹型紫癜症、腹型风湿热。中毒及代谢性疾病铅中毒、血紫质病。神经精神系统疾病腹型癫痫、神经官能症。当前第12页\共有126页\编于星期五\8点三、常见脏器的腹痛食管

胸1～胸6。常在胸骨后；伴吞咽困难和疼痛。胃与十二指肠

胸7～胸9。在中上腹；放射右肩背；与饮食有关；因进食、抗酸剂或呕吐而减轻；夜间加重。胰腺

胸12～腰2。头部病变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧；疼痛常可感觉于腰背部；疼痛常为持续性且较重。胆道

胸6～胸10，主要为胸9。胆囊疼常位于右上腹；胆管疼位于剑突下或中上腹；疼痛常放射右肩胛；起病突然，剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。当前第13页\共有126页\编于星期五\8点常见脏器的腹痛小肠

胸10。疼痛部位在脐周；通常为绞痛性质。结肠

胸8～胸12。部位:横乙结肠痛在脐与耻骨之间，升结肠痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在耻骨上或腰骶部；可为绞痛；排便减轻；伴脓血或粘液。肾与输尿管

胸12～腰1。属于躯体痛，患侧腰部压痛和叩击痛；结石呈绞痛，向下放射至会阴和大腿内侧；可伴有排尿痛或血尿。妇科疾病

主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点:在下腹；与月经有关；可有停经史；可有内出血症状；双合诊有时可触及有压痛的肿块。当前第14页\共有126页\编于星期五\8点四、急腹症的诊断与鉴别诊断详细的病史细心的检体相关的实验室资料必要的影像学检查综合分析，对诊断非常重要。遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。当前第15页\共有126页\编于星期五\8点病史采取和症状分析(八问)1.问腹痛

腹痛的诱因:常与饮食有关

腹痛的部位:有定位价值(表)。急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。腹痛发生的缓急:腹痛开始轻，后逐渐加重，多为炎症性病变。腹痛突然发生，迅速恶化，多见于实质脏器破裂、空腔脏器穿孔、空腔脏器急性梗阻。当前第16页\共有126页\编于星期五\8点问腹痛牵涉痛或放射痛:如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位腹膜后，疼痛常涉及后腰背。疾病不同阶段的牵涉痛，可引起腹痛部位的转移，好阑尾炎的疼痛。腹痛的性质:持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变；阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变；持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻同时存在腹痛的程度:炎症刺激引起的腹痛较轻。空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激所产生的疼痛较重，呈刀割样。当前第17页\共有126页\编于星期五\8点腹痛部位的鉴别诊断部位腹

内

病

变腹外病变上

腹

部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐

周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下

腹

部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石当前第18页\共有126页\编于星期五\8点当前第19页\共有126页\编于星期五\8点2.问病程

包括腹痛发生的时间，起病是缓慢的还是突然的，疼痛是持续还是间歇等。腹痛发生的时间与采取何种诊断性措施有关。穿孔或肠扭转常发病突然炎症起病缓慢而呈逐渐加重持续的疼痛常提示炎症或血运障碍间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻当前第20页\共有126页\编于星期五\8点3.问呕吐4.问有关症状对疼痛与呕吐的关系进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻呕吐出现的早晚，吐的内容物(酸、苦、食物、粪质、蛔虫等)。是否伴有排便的改变骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的感染；如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或结石。是否伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等。当前第21页\共有126页\编于星期五\8点5.问诱因6.问往史

饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病；暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔；急性胃肠炎可因饮食不洁而发生。过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等。当前第22页\共有126页\编于星期五\8点7.问月经

8.问治疗末次月经的日期既往周期是否规律有无停经停经后有无再出血宫外孕破裂多有停经史；卵巢滤泡或黄体破裂常在月经中期

患者过去的治疗经验这次发病后用了哪些治疗及其对治疗的反应。当前第23页\共有126页\编于星期五\8点消化道症状消化道症状:恶心、呕吐:呕吐常由于胃肠道疾病所致。急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻、结肠梗阻等。呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位相关。排便情况:肠梗阻、腹腔内有急性炎症、急性胃肠炎、盆腔脓肿、小儿肠套叠、急性坏死性肠炎其他伴随症状:腹腔内炎症贫血、休克梗阻性黄疸尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难当前第24页\共有126页\编于星期五\8点体格检查要重视周身情况观察患者一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体温、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫血、黄疸。对危重病人，可重点地进行问诊和最必要的体检后先进行抢救生命的处理。腹部检查:下一张。直肠、阴道检查直肠温度、直肠内有无肿块、触痛、指套有无血迹和粘液等。对已婚妇女请妇科医生协助做阴道检查可有助于对盆腔病变的诊断。当前第25页\共有126页\编于星期五\8点腹部检查望诊:有无膨隆、胀气、肠型及蠕动波，腹式呼吸是否受限等。触诊:压痛与肌紧张:①固定部位的、持续性的深部压痛伴有肌紧张常为炎症。②表浅的压痛或感觉过敏，或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛。③全腹都有明显压痛、反跳痛与肌强直，为空腔脏器穿孔。触诊手法:要轻柔；先检查正常或疼痛轻的部位，逐渐移向疼痛的中心部位。诱导反跳痛方法:①在病变部位的腹壁上轻轻进行叩诊；②让患者咳嗽。腹部有无肿块:炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张，因此境界不甚清楚；非炎性肿块境界比较清楚。当前第26页\共有126页\编于星期五\8点腹部检查叩诊:肝浊音界和移动性浊音:肝浊音界消失，对胃肠穿孔有诊断意义。听诊:肠鸣如金属音、气过水声等。高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发现肠袢提示可能有肠梗阻存在。但肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠鸣音的减弱或消失。当前第27页\共有126页\编于星期五\8点辅助检查化验

血白细胞、尿、粪常规及血清淀粉酶最常做。X线

胸腹透视，膈下有无游离气体以及肠积气和液平面。有时需摄腹部平片。钡灌肠检查。B超

B超可发现胆结石，胆管扩张和胰腺、肝脾的肿大等。B超对囊性和炎性肿物也有较好的诊断价值。腹穿

对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等可试行诊断性穿刺。多采用超声定位下的细针穿刺。对穿刺物应立即作常规、涂片显微镜检查及细菌培养。妇科急腹症需作阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查。手术探查

当诊断不明，为挽救生命应考虑剖腹探查。当前第28页\共有126页\编于星期五\8点辅助检查

肠梗阻的X线表现当前第29页\共有126页\编于星期五\8点辅助检查胃肠穿孔的X线表现当前第30页\共有126页\编于星期五\8点辅助检查食管下端癌的X线表现当前第31页\共有126页\编于星期五\8点辅助检查

胃癌的X线表现当前第32页\共有126页\编于星期五\8点辅助检查胆囊的B超线表现当前第33页\共有126页\编于星期五\8点辅助检查

肝癌的CT表现当前第34页\共有126页\编于星期五\8点辅助检查急性胰腺炎的CT表现当前第35页\共有126页\编于星期五\8点辅助检查ERCP检查当前第36页\共有126页\编于星期五\8点辅助检查

血管造影当前第37页\共有126页\编于星期五\8点辅助检查▲

诊断性腹腔穿刺

腹腔穿刺的部位：①脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处②脐水平线与腋前线交界处③肋缘下腹直肌外缘当前第38页\共有126页\编于星期五\8点辅助检查▲

诊断性腹腔穿刺

穿刺部位选定后，让病人先排空膀胱并向穿刺侧侧卧5分钟，然后在局麻下用普通8～9号针头或16～20号腰穿刺针进行腹腔穿刺。进腹腔后，一面缓慢抽吸，一面进针。如回抽无液体吸出，可改变穿刺针的方向，深度再吸当前第39页\共有126页\编于星期五\8点腹腔穿刺液的鉴别诊断疾

病肉眼外观、嗅味显微镜检查原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌胃、十二指肠溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少小肠穿孔或破裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴性杆菌肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌出血坏死性胰腺炎血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很）大量中性粒细胞，无细菌急性结核性腹膜炎草黄色渗出液，易凝固，无臭味粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固大量红细胞穿刺误入血管鲜血，放置2～3min即凝固大量完整红细胞穿刺误入肠道黄色粪样，混浊有臭味无白细胞当前第40页\共有126页\编于星期五\8点五、诊断原则和经验教训诊断原则

必须依次回答以下三个问题。有无外科情况需要紧急处理？在不能明确诊断之前，慎用麻醉性镇痛剂。是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有最正确的处理。不能满足于对症处理。当前第41页\共有126页\编于星期五\8点经验教训及时和正确的诊断，不单纯取决于业务技术，往往需要医生对患者有高度的责任心。早期正确的诊断，必须有一个科学的、实事求是的态度；应提倡亲临第一线观察病人，客观全面地掌握病情资料，避免主观片面性；还应善于分析各种检查结果，“去粗取精，去伪存真”。要注意观察和随诊。例如急性阑尾炎。急腹症是一个变化多端的复杂过程，且同一疾病在不同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述。例如肠穿孔，在老年、反应差及农民患者的表现程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、误诊。当前第42页\共有126页\编于星期五\8点【鉴别诊断】作好四个方面的分析：腹痛发生、发展特点腹痛部位腹痛与其伴同症状的联系正确解释检查的发现当前第43页\共有126页\编于星期五\8点1.急性胃肠炎腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急腹痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，也可发热。体检:上腹及脐周有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合不洁饮食史不难诊断。2.胃、十二指肠溃汤腹痛:中上腹为主，多为持续性隐痛，空腹时发作，进食或服制酸剂可缓解为特点。体检:中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。频繁发作可伴隐血试验阳性。钡餐或内镜可以确诊。若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部剧痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。当前第44页\共有126页\编于星期五\8点3.急性阑尾炎起病先感中腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数起病时即感右下腹痛。中上腹转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。可发热。检查:麦氏点固定压痛，并肌紧张，为阑尾炎的典型体征。结合WBC增高，诊断可明确。若未及时诊断处理，1～2日后呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，WBC显著增高，则可能已坏疽。若右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已成炎性包块。4.胆囊炎、胆结石好发中老年妇女。慢性常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩放射。急性常在脂餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩放射，多伴发热、恶心呕吐。胆石症多伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆道时可引起阵发性绞痛，并放射。体检:右上腹明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征，可有黄疸。急性发作时WBC明显增高。B超可确诊。当前第45页\共有126页\编于星期五\8点5.急性胰腺炎多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶性呕吐及发热。上腹部深压痛，肌紧张及反跳痛不明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。淀粉酶增高常在发病后6～8小时，故发病初期如不高不能排除此病的可能。如腹痛扩展至全腹，并迅速休克，检查满腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤淤斑，则提示出血坏死性胰腺炎。此时淀粉酶明显增高或反不增高。X线胃与小肠胀气而结肠多塌陷。CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。6.肠梗阻儿童:蛔虫症、肠套叠。成人:疝或肠粘连，老人:结肠癌。疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。体检可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至“气过水”声。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或血性腹水，并迅速休克提示绞窄。X线肠胀气，气液平。当前第46页\共有126页\编于星期五\8点7.腹腔脏器破裂常见脾破裂，肝癌破裂，宫外孕破裂。发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。检查多满腹压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体征。腹腔穿刺抽血可确诊。实时超声、AFP、CT、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。8.输尿管结石多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛不明显。疼痛发作可见血尿为本病的特征，作腹部X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。9.急性心肌梗塞

见于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面积较大者多有上腹部痛。体检时上腹轻压痛、无肌紧张和反跳痛，但听诊多有心律紊乱。心电图可以确诊。10.铅中毒

长期接触铅粉或烟尘。有急慢之分。阵发性腹绞痛为特征。发作突然，多在脐周。常伴腹胀便秘及食欲不振。腹部体征不明显，无固定压痛，肠鸣多减弱。齿龈边缘可见铅线，为铅中毒特征性体征。周围血可见嗜碱点彩红细胞，血铅和尿铅增高可确诊。当前第47页\共有126页\编于星期五\8点外科与非外科急腹症的鉴别临床表现外科急腹症非外科急腹症腹内病变腹内有炎症、穿孔、梗阻、出血四种基本病变腹外感应放射而来、全身疾病的次要表现、病变在消化道但不构成外科基本病变症状次序先腹痛，后发热先发热、呕吐，后腹痛腹痛部位定位准确、不含糊定位含糊、不明确伴随呕吐吐胃酸或粪汁(肠梗阻)吐水样或不消化食物(胃炎)伴随腹泻少频繁呕吐与腹泻(急性胃肠炎)压反跳痛压痛、反跳痛，拒按常无压反跳痛，喜拒腹肌紧张病灶处壁层腹膜受刺激无短期动态腹痛渐重痛消，而其它内科症状渐明显当前第48页\共有126页\编于星期五\8点诊断与鉴别急性炎症型:如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎急性穿孔型:空腔脏器穿孔，如胃十二指肠溃疡穿孔、外伤性空腔脏器穿孔及伤寒、溃疡性结肠炎、蛔虫等所致的病理性肠穿孔。急性出血型:外伤性肝、脾、肠系膜血管破裂、肝癌破裂、宫外孕破裂急性梗阻型:肠梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻急性脏器绞窄:绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转、胃扭转急性肠系膜血管栓塞:系绞窄性肠梗阻当前第49页\共有126页\编于星期五\8点注意区分内科急腹症腹痛范围弥散、不局限、缺乏固定痛点。病人常不能准确地指出疼痛的位置缺乏相应的腹肌紧张或强直无腹膜刺激征当前第50页\共有126页\编于星期五\8点六、急腹症的处理需回答下问题：原发病在腹内或腹外？属外科急腹症或非外科腹痛？是否需要紧急手术处理？当前第51页\共有126页\编于星期五\8点诊断急腹症，医生需回答以下问题脏器的定位诊断？有无腹膜炎，局限性或弥漫性？有无脏器的血管绞窄、坏死？是否需要急诊手术？术前需纠正何种生理紊乱及功能障碍？病人能承受何种手术处理！当前第52页\共有126页\编于星期五\8点急腹症的自我判断阵发性腹痛——输尿管结石、胆石症、肠梗阻等疾病。持续性腹痛——炎症性疾病，如急性胰腺炎，为左上腹持续性腹痛；胆囊和胃肠穿孔，多为满腹持续性疼痛。钻顶样腹痛——胆道蛔虫症。绞痛——胆石症为右上腹绞痛；肾或输尿管结石为一侧腹部绞痛，并常放射同侧会阴部。刀割样腹痛——胆囊或胃穿孔。碱性胆汁或酸性胃液入腹，刺激或腐蚀腹膜而引起。转移性腹痛——急性阑尾炎，开始时上腹部痛，酷似胃炎或胃肠炎，经过数小时或十几个小时，腹痛可转移到右下腹痛。腹痛由重变轻——急性阑尾炎，起初阑尾发炎充血、水肿、梗阻，阑尾腔内压力增加，腹痛剧烈难忍。阑尾一旦穿孔，因其管腔内压力突然降低，病人反而感到腹痛减轻。当前第53页\共有126页\编于星期五\8点病例患者，男，61岁。因右腹股沟区出现可复性肿块10余年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适。起病后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。查体：腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见12cm8cm8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。诊断为？？？当前第54页\共有126页\编于星期五\8点病案男性，35岁.3年前发现近右腹股韧带下外方有一肿块，约半个乒乓球大小，平卧后右缩小。入院前5小时，肿块突然增大不消和疼痛，并有阵发性腹痛。经热敷肿块2小时后疼痛缓解。查体:T39.5℃，右腹股沟韧带处及上下方明显隆起，皮肤有发红，压痛明显。最可能诊断：？？当前第55页\共有126页\编于星期五\8点病案讨论女，45岁，农民。主诉:剧烈腹涌10小时。病史:入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。无腹部外伤手术及溃疡病史。体征:T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。肥胖体型(75kg)，腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟下方扪及6×6×8cm3包块并有触痛。辅查:血尿常规正常，腹部X线可见数个气液平面。诊断:？？当前第56页\共有126页\编于星期五\8点思考题患者，男，38岁，左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时。病史:3小时前，患者被他人用刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查:T36℃，P84次/分，R23次/分，BP13/9Kpa，右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱，心脏未发现异常。左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌紧张、压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规:Hb125g/L,RBC4.5×1012/L，WBC9×109/L，NO.78，LO.22。1.诊断及依据2.写出治疗原则1.诊断:①左上腹壁穿通性损伤②肠坏死肠穿孔③弥漫性腹膜炎④右侧开放性气胸依据:①左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时,伤处疼痛，伤口出血②气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，口渴、心慌③右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱④左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色⑤全腹有肌紧张、压痛、反跳痛2.①手术进行肠切除肠吻合②变开放性气胸为闭合性气胸。当前第57页\共有126页\编于星期五\8点思考题男,40岁,主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4小时,因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性,刀割样。伴恶心,呕吐数次,吐出物为食物和酸水,但无咖啡色物和鲜血,腹痛很快扩展到全腹后略有缓解,但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热,始终无肛门排气排便,小便无异常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史,但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年,服“胃痛药”或少量食物能缓解,无黑便及呕血史。检查:T38.5℃,P88次/分,BP15.96/10.64KPa。急性病容,神志清楚,右侧卧位,两腿屈曲。腹部轻度膨隆,全腹肌紧张、拒按,明显压痛及反跳痛,以右下腹为明显,肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑,未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛,四肢、脊柱正常,肛指检查:直肠窝饱满未扪及肿块,右侧触痛明显。化验:血:WBCl1.8×109/L,中性粒细胞10.8×109/L,淋巴细胞0.9×109/L。腹部透视:全部肠曲明显充气,未见肠腔积液,膈下游离气体可疑。1.诊断及诊断依据.2.如果手术治疗,请写出手术前准备要点.当前第58页\共有126页\编于星期五\8点思考患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线发现膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。问:术前诊断？什么术式？术后问题及处理？当前第59页\共有126页\编于星期五\8点思考王××，男，24岁，工人。主诉:脐周剧痛伴恶心，呕吐8小时。现病史:入院前9小时由于搬运重物后，突然发生脐周腹部剧烈疼痛，呈针刺样痛，大汗淋漓，当地医院门诊肌注“阿托品”一支，回家后疼痛呈持续性且阵发性加剧；呕吐两次，量较大，黄绿色液体；无发热，起病后1小时曾解大便1次，量少，无脓血。又到我院求治，收入住院。既往史:86年曾做过“阑尾切除”，91年行“左侧下段输尿管结石取石手术”。检查:T37℃，P102次/分，R16次/分，BP11/7KPa。未见肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，全腹有压痛，脐周及下腹压痛明显，有肌紧张和反跳痛。肠呜音弱，移动性浊音(±)，下腹正中及麦氏点有手术瘢痕。直肠指检(－)。化验:WBC18.2×109，N16198×106，L2002×106。尿常规(-)。X线胸腹透视(－)，膈下未见游离气体，小肠及结肠充气，中部有数个气液平面。问:1.诊断？2.如果需手术治疗，请拟定出手术后护理要点？当前第60页\共有126页\编于星期五\8点思考患者，男性25岁，饱餐后突然出现脐周持续性剧痛，阵发性加剧，呕吐多次，为黄色液体，6小时后住院。查体:T36℃，血压12/8Kpa，P105次/分，腹中部膨胀，无肠型，脐周有明显的压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失，膈下未见游离气体，血清淀粉酶正常。应考虑？当前第61页\共有126页\编于星期五\8点思考患者，男，68岁，农民。主诉:腹痛，腹胀五天，加重2天。病史:5天前，患者无明显诱因出现腹痛，以脐周及左下腹为甚，伴阵发性加剧的绞痛，无畏寒，发热，有恶心，呕吐，呕吐物均为胃内容物。2天前，上述症状加重，且肛门停止排气排便，伴畏寒、发热，体温39℃，经当地诊断治疗，无好转来院求治。检查:T39℃，P140/分，R28次/分，BP10/6KPa，未见肠型，全腹呈板样强直，压痛，反跳痛明显，左腹股沟区扪及一约3.0×2.0×1.0cm的包块，触痛明显，不能回纳，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。腹穿抽出浅黄色液2.0ml。腹部平片:右膈下见一星月状透亮影，左侧卧位见右上腹壁与肝脏间有一气体透亮区。血常规:RBC3.0×1012/L，WBC12×109/L，NO.82，LO.18。1.诊断?依据。2.写出治疗要点。当前第62页\共有126页\编于星期五\8点思考张某，女，17岁，下腹部疼痛4天，寒战、发热2天。病史:患者入院前4天吃生黄瓜后4小时感脐周及脐下腹部持续隐痛，8小时后疼痛转到右下腹，以后疼痛逐渐加重并伴有寒战、发热2天，曾服用土霉素，肌注庆大霉素等治疗无好转，起病后未解大便，恶心，无呕吐，无尿急、尿痛和尿频症状。既往体健，无右下腹痛史。检查:T39.5℃，P100次/分，R20次/分，BP14/10kpa，腹平坦，柔软，肝脾未扪及，脐下及右下腹均有压痈，轻度肌紧张，反跳痛可疑，肠鸣音正常，无移动性浊音，脊柱四肢、神经系统无异常。血常规:RBC3.6×1012/L，Hb98g/L，WBC19.8×109/L，N80%，L14%，单核6%，尿常规(－)，血淀粉酶110U(索氏法)。入院后肌注青霉素庆大输液等治疗，腹痛未减轻，次日出现腹泻，大便7~8次/日，呈粘液稀便。全腹广泛压痛，中度肌紧张，反跳痛明显，尤以右下腹明显。直肠指检前壁有触痛及饱满感。1.本病的诊断2.若需手术，拟定术前准备工作当前第63页\共有126页\编于星期五\8点思考患者，女，16岁，主诉:阵发性上腹绞痛伴呕吐2天。现病史:2天前无明显诱因突然感到上腹部绞痛，疼痛为阵发性，每次持续1-2小时不等，疼痛呈间隙性，不痛时如正常人，进食后呕吐，无发热，大便正常，既往史无特殊。检查:T37.1℃,P80次/分,R18次/分,BP13/9kPa。发育正常，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作。皮肤巩膜无黄染，头颈(－)，心肺检查未发现异常，腹平软，剑突下及右上腹有轻微的深压痛，无肌紧张及反跳痛余为阴性。化验:WBC9×109/L中粒细胞0.72，嗜酸性粒细胞0.025，淋巴细胞0.255。1.本病的诊断及诊断依据是什么?2.应如何治疗?当前第64页\共有126页\编于星期五\8点思考林××,女,32岁,农民;因腹痛5天伴畏寒、发热于今日晨7:00复诊入院.5天前开始感上腹部偏右出现剧烈绞痛,为持续疼痛,阵发性加剧,疼痛向右肩胛部放射.相继出现畏寒、发热、恶心、呕吐、呕出清水样物,不思饮食.大便色淡、小便黄少.病后经公社医院治疗.既往史:有类似发作史约10年,按“胃病”治疗后缓解,余(－)入院体检:T38℃、P110次/分,R20次/分,Bp10/7KPa,急性痛苦病容,神志清楚,但倦怠,表情淡漠,反应迟钝,巩膜及全身皮肤黄疸,皮肤弹性差,心肺(－).腹部略丰满,未见型及蠕动波.右上腹有明显压痛,肌紧张和反跳痛,未扪及包块,肝上界右侧锁骨中线第五肋间叩浊,肠鸣音弱,未闻及气过水声.化验:WBC22×109/L,N96%.尿胆红素阳性.当前第65页\共有126页\编于星期五\8点腹部肿块的鉴别腹腔内器官或组织由于各种原因而肿大、膨胀、增生、粘连或移位，形成的腹腔内异常包块而被触及或被仪器检出称为腹部肿块。腹部肿块一般为病理改变。腹部肿块是重要的腹部体征。当前第66页\共有126页\编于星期五\8点腹部肿块的分类炎症性病变:因腹腔脏器或腹膜后间隙脏器的非特异性或特异性感染所致。如胆囊炎、阑尾脓肿、肠结核、髂窝脓肿、肠血吸虫病。肿瘤和囊肿:良性肿瘤如肝血管瘤、胃肠平滑肌瘤，恶性如肝癌、胃癌、肠癌、淋巴瘤，囊肿如肝包虫囊肿、卵巢囊肿、胰腺囊肿。先天性疾病:多见于小儿，如胆总管扩张、先天性巨结肠、肠管重复畸形、Meckle憩室。脏器肿大、下垂、移位:如肝肿大、游走脾、肾下垂、肠套叠。损伤:腹膜后血肿、动脉瘤、肠系膜血肿机化。当前第67页\共有126页\编于星期五\8点右上腹肿块伴腹痛原发性肝癌、继发性肝癌、肝血管瘤、肝包虫病、胆囊癌、胆囊积液伴疼痛、发热细菌性肝脓肿、阿巴性肝脓肿、急性胆囊炎伴黄疸淤胆性胆囊肿大、先天性胆总管囊肿当前第68页\共有126页\编于星期五\8点中上腹肿块伴疼痛、黑便伴疼痛胃溃疡胃癌胃平滑肌肉瘤胃恶性淋巴瘤胰腺假性囊肿胰腺囊腺瘤或囊腺癌胰腺癌肝左叶肿瘤当前第69页\共有126页\编于星期五\8点左上腹肿块脾肿大脾肿瘤脾囊肿游走脾脾脓肿结肠脾曲癌当前第70页\共有126页\编于星期五\8点腰腹部肿块伴腰痛、血尿肾下垂游走肾先天性多囊肾巨大肾积水肾肿瘤不伴血尿嗜铬细胞瘤肾上腺囊肿结肠癌当前第71页\共有126页\编于星期五\8点肿块脐部肿块伴便血肠梗阻小肠肿瘤、横结肠肿瘤伴隐痛肠系膜囊肿或肿瘤、大网膜囊肿、腹主动脉瘤右下腹伴腹泻盲肠癌、回盲肠结核、回盲啊阿米巴肉芽肿、局限性肠炎伴隐痛右侧卵巢肿瘤、阑尾粘液囊肿、阑尾周围脓肿中下腹伴血尿膀胱肿瘤、膀胱憩室伴月经异常阴道出血子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫肉瘤左下腹乙状结肠癌、乙状结肠血吸虫肉芽肿、先天性巨结肠不定位肿块伴隐痛腹膜后肿瘤、结核性腹膜炎、腹膜转移性癌伴肠梗阻肠扭转、肠套叠当前第72页\共有126页\编于星期五\8点上消化道大出血上消化道:食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道，Treitz韧带的近端出血:呕血，黑便大出血:>循环总量20%，休克当前第73页\共有126页\编于星期五\8点病因消化性溃疡(pepticulcer):发生率，年龄，部位，出血血管门脉高压症(portalhypertension):肝硬化，发生率，部位，诱因，出血量大难自止出血性胃炎(hemorrhagicgastritis)，糜烂性胃炎(erosivegastritis)，应激性溃疡(stressulcer):发生率，酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症，烧伤，手术后，CNS损伤胃癌(gastriccancer):2~4%胆道出血(hemobilia):病因:肝外伤，肝血管瘤，肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎，胆道出血三联征:绞痛，黄疸，出血，可后继发热当前第74页\共有126页\编于星期五\8点临床分析部位病因出血量休克呕血自止周期食管或胃底门脉高压500~1000ml++－短期胃和十二指肠球部溃疡，出血性胃炎胃癌<500ml±±±不确定球部以下胆道出血200~300ml－－+1~2w呕血便血颜色鲜红暗或黑速度快慢出血量大小部位高低当前第75页\共有126页\编于星期五\8点病史消化性溃疡:饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线证实门脉高压:酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜证实胃癌:年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡出血性胃炎:非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感染，休克胆道出血:胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，肝癌当前第76页\共有126页\编于星期五\8点体格检查注意鼻咽部检查消化性溃疡:剑突下轻压痛出血性胃炎:剑突下轻压痛胃癌:无明显体征，或剑突下包块，活动度差门脉高压:蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，腹水，巩膜黄染，出血时脾缩小胆道出血:胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合并感染可寒战、高热、黄疸当前第77页\共有126页\编于星期五\8点实验室检查了解出血情况:Hb，RBC，HCT，WBC，出的为全血，早期<1h可能无改变LFT:ALT，AST，TBIL，ALB，ALP凝血功能:PLT，PT(11~14s)，TT(10~18s)，APTT(30~40s)，PCT(>30s)血液生化:BUN，BUN/Cr>25:1，提示出血可能来自上消化道，与出血和肾功能相关。3/4大出血BUN>11.9mmol/L当前第78页\共有126页\编于星期五\8点鉴别诊断贲门粘膜撕裂综合征(mucosaltearsyndromeofthecardia,Mallory-Weisssyndrome):继发于剧烈恶心，呕吐之后出血食管裂孔疝(esophagealhiatalhernia):先天胃壁动脉瘤(gastricaneurysms)少见胃息肉(gastricpolyps)少见上消化道出血临床上多见的还是①没有症状的溃疡②肝硬化和食管静脉曲张不明显的门脉高压症③出血性胃炎④早期无症状的胃癌当前第79页\共有126页\编于星期五\8点辅助检查鼻胃管或三腔管:肝硬化门脉高压可合并溃疡纤维胃十二指肠镜检查:冷盐水洗胃X线钡餐:出血停止后36~48h进行，气钡对比选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影:出血速度>0.5ml/min,作为急诊术前定位诊断核素:静脉注射99m锝标记的红细胞，可确定出血>0.05~0.1ml/min部位，但定位的精确性有限当前第80页\共有126页\编于星期五\8点处理原则初步处理:休克时，2条静脉通道，其中一条为中心静脉，监测Bp,P,尿量，HCT。先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。病因处理:剖腹探查:当前第81页\共有126页\编于星期五\8点消化性溃疡出血H2受体拮抗剂(西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁)质子泵抑制剂(奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑)冷盐水洗胃，去甲肾上腺素和凝血酶灌胃内镜下电凝，激光和微波。手术适应征:出血动脉>4mm，>45岁，病史长，反复出血者，基本情况稳定后早期手术方法:胃大部切除术，切除出血的溃疡，出血点缝扎，结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，Bancroft旷置术，迷走神经切断加幽门成形术当前第82页\共有126页\编于星期五\8点门脉高压症出血Child分级ABC血清胆红素(μmol/L)34.234.2~51.3>51.3血浆清蛋白(g/L)>3530~35<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差,消耗性当前第83页\共有126页\编于星期五\8点Child分级肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉，补充VitK1，凝血酶原复合物，生长抑素(Sandostatin,Somatostatin-Stilamin)，血管加压素与硝酸甘油联合应用。肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗断流术:贲门周围血管离断术(extensivedevascularizationaroundthecardia,extensiveesophagogastricdevascularization)①冠状静脉:胃支，食管支，高位食管支②胃短静脉③胃后静脉④左膈下静脉分流术:门腔静脉端侧分流，门腔静脉侧侧分流术，肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术，中心性脾-肾静脉分流术，远端脾-肾静脉分流术，限制性门-腔静脉“桥式”分流术当前第84页\共有126页\编于星期五\8点出血性胃炎出血性胃炎:一般可用非手术疗法止血，药物与消化性溃疡相同介入治疗:血管加压素，若不能止血可行胃大部切除，选择性迷走神经切断术胃癌:根治性胃大部或全胃切除术胆道出血:抗感染和止血药物应用，肝动脉造影个入明胶海绵，钢圈，若为肝动脉胆管瘘，结扎肝动脉，术中胆道检查，造影，必要时肝叶切除当前第85页\共有126页\编于星期五\8点剖腹探查非手术疗法出血不能控制，Bp，P不稳定者。术中检查顺序:胃，十二指肠，肝硬化，脾肿大，胆囊和胆总管，空肠上段。纵形切开胃前壁:干净湿纱布，贲门，幽门空肠的检查:无影灯透照，分段夹闭肠管，观察，挤压，术中内镜，血管造影当前第86页\共有126页\编于星期五\8点

急腹症临床诊断思维及程序

DiagnosticThoughtsandProcedureofAcuteAbdomen当前第87页\共有126页\编于星期五\8点急腹症的诊断——

（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年/中老年育龄期妇女/男性工种起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动、上感……当前第88页\共有126页\编于星期五\8点急腹症的诊断——

（一）病史腹痛性质（“定性”）

可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二者互为因果关系）当前第89页\共有126页\编于星期五\8点急腹症的诊断——

（一）病史腹痛程度

相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔

壁层腹膜含Α-δ纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔……）。当前第90页\共有126页\编于星期五\8点急腹症的诊断——

（一）病史腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在。腹痛伴否放射痛

可从放射痛部位、区域推断病变器官。

腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……

腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔……

腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石

（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）

当前第91页\共有126页\编于星期五\8点

腹痛定位一般规律胚胎原始肠管成人结构脊髓节段腹痛定位前肠远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰T5、T6~T8、T9上腹部、剑突与脐孔之间中肠小肠、阑尾、右半结肠T8、T11~L1脐周后肠左半结肠、乙状结肠、直肠T11~L1小腹部，脐孔与耻骨之间当前第92页\共有126页\编于星期五\8点

内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏器官感应(牵涉、放射痛)胃、十二指肠背部胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角胰腺背部子宫、附件腹股沟、大腿内侧膀胱腹股沟输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊睾丸脐部心脏肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下当前第93页\共有126页\编于星期五\8点体格检查

体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况一般情况（T、P、R、BP……）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血…）腹部检查检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。当前第94页\共有126页\编于星期五\8点体格检查——腹部检查视诊

腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴触诊由非痛部位痛处，由浅深叩诊听诊脐右1分钟/5分钟

当前第95页\共有126页\编于星期五\8点体格检查——腹部检查

“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。肛直肠、子宫直肠陷窝殖阴道（宫体、宫颈、附件）量

肝/脾/腹围穿腹腔穿刺/腹腔灌洗当前第96页\共有126页\编于星期五\8点辅助检查

是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。三大常规例行检查。尿潜血/尿糖X线胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B超急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT

对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺出血、化脓性病变当前第97页\共有126页\编于星期五\8点急腹症的临床诊断思维及程序培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：

1、急腹症与内科急性腹痛的判断

2、“一元化”解释所出现的症侯群

3、定性、定位、定因诊断

所有诊断、鉴别诊断均建立在⑴详细询问病史；⑵全面体格检查；⑶合理综合分析的基础上。

当前第98页\共有126页\编于星期五\8点急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊而固定全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛

＋

±反跳痛

＋－肌紧张

＋

±腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失其他部位体征无常有当前第99页\共有126页\编于星期五\8点内科医师遇下列情况应请有关科室会诊急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者当前第100页\共有126页\编于星期五\8点（内科）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。心绞痛、心肌梗塞上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。当前第101页\共有126页\编于星期五\8点（内科）变态反应性疾病过敏性紫癜（腹型）儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛—亨诺(Henoch）型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见。50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。风湿性腹痛……

当前第102页\共有126页\编于星期五\8点（内科）血液病

白细胞减少性腹痛白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。急性溶血、白血病……

当前第103页\共有126页\编于星期五\8点（内科）神经、精神性腹痛

腹型癫痫儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。当前第104页\共有126页\编于星期五\8点（内科）代谢性疾病

糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。当前第105页\共有126页\编于星期五\8点（内科）中毒性疾病铅中毒急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。当前第106页\共有126页\编于星期五\8点妇科疾病妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因内出血：宫外孕肿瘤蒂扭转、破裂：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎经血排出受阻：经血逆流；宫腔、颈粘连子宫异常收缩：痛经、子宫腺肌症当前第107页\共有126页\编于星期五\8点妇科疾病

急性盆腔炎淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增多、宫颈举痛。卵巢破裂滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，14~30岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫颈坚实无触痛。当前第108页\共有126页\编于星期五\8点妇科疾病

卵巢囊肿（瘤）蒂扭转突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。异位妊娠

6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊。当前第109页\共有126页\编于星期五\8点泌尿系疾病

肾、输尿管结石侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌紧张；排尿异常、血尿。腹平片。当前第110页\共有126页\编于星期五\8点定性诊断炎症性腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎……

腹痛特点：

1、由模糊到明确，由轻到重

2、持续性

3、炎性病变所在处症、征最明显

4、全身中毒反应在腹痛后明显

当前第111页\共有126页\编于星期五\8点定性诊断穿孔性胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点

1、骤然发生、状如刀割样

2、持续性

3、腹膜炎强烈

4、全身中毒反应在穿孔后发生

5、X线膈下游离气体当前第112页\共有126页\编于星期五\8点定性诊断梗阻性肠、胆、输尿管、卵巢……

腹痛特点

1、多急骤

2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧

3、痛时多伴胃肠道症状

4、腹痛后出现全身中毒症状当前第113页\共有126页\编于星期五\8点定性诊断内脏破裂外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体……）腹痛特点

1、起病急骤（+外伤史）

2、持续存在、腹膜炎较明显

3、腹穿为血性液

4、失血性休克

当前第114页\共有126页\编于星期五\8点定性诊断缺血性动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）……腹痛特点

1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史

2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符

3、腹痛后出现中毒性休克等表现当前第115页\共有126页\编于星期五\8点定位诊断依腹痛和阳性体征部位定位依腹痛的特征定位如梗阻性病变：梗阻性痛+肠鸣音亢进梗阻性痛+黄疸梗阻性痛+血尿

……当前第116页\共有126页\编于星期五\8点定因诊断

对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠…）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？）……初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学…）及临床各专业知识；常需借助辅助检查（甚或手术/病理）确定病变原因。急诊稀钡灌肠造影：腹平片：腹穿：