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红河州第三人民医院红河州肿瘤医院生物样本使用申请表（院外）用途科研项目名称项目来源项目总经费申请样本名称(类型、部位）标本数量(例、量/例)样本获取时间年月至年月申请人联系电话申请日期年月日申请人单位负责人签字年月日申请人声明：1.此样本仅用于此次申请的用途，不作它用；2.不参与一切商业行为；3.不转移给任何第三方使用；4.使用标本库生物样本获得的研究成果，必须注明样本来源于红河州第三人民医院生物标本库，并将成果发表情况及时反馈生物标本库备案申请人签名：年月日生物样本使用资料递交清单编号文件资料申请人签字1红河州第三人民医院生物样本使用申请表有□无□2红河州第三人民医院生物样本使用转移合作协议有□无□3申请用途项目伦理审查批件有□无□资料提交人签名：年月日部门受理人（签名）：年月日生物标本库审核意见同意□不同意□原因：负责人签名：年月日医院学术委员会审核意见同意□不同意□原因：负责人签名：年月日医院伦理委员会审核意见同意□不同意□原因：负责人签名：年月日医院分管领导审核意见同意提交医院办公会审议□不同意提交医院办公会审议□原因：负责人签名：年月日医院院长办公会会审核意见同意□不同意□原因：负责人签名：年月日医院上级行政主管部门审核意见同意□不同意□原因：负责人签名：年月日样本使用情况已交接□年月日交接者签名：/未交接□注：请在获取标本结束后一个月内，填写《红河州第三人民医院生物标本库样本质量

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