子宫剖宫产瘢痕憩室

子宫剖宫产瘢痕憩室当前第1页\共有35页\编于星期三\22点概述既往，子宫憩室的病例非常罕见。目前，临床上该病越来越多见，主要是医源性的子宫憩室，多见于剖宫产后子宫切口瘢痕憩室。患者主要表现为剖宫产后经期延长，经间期不规则阴道流血等。目前治疗的主要方法有：药物治疗、腹式全子宫切除、腹式子宫疤痕憩室切除、阴式子宫疤痕憩室切除及宫腔镜下疤痕憩室修补术等。当前第2页\共有35页\编于星期三\22点病因1临床表现及诊断要点2

治疗方法的比较3

总结4

子宫疤痕憩室当前第3页\共有35页\编于星期三\22点

先天性子宫憩室子宫憩室uterinediverticulum

后天性子宫憩室病因当前第4页\共有35页\编于星期三\22点病因子宫憩室是怎样形成的?憩室：腔隙样脏器的粘膜向壁层外突出的局限性扩张或囊样突出，常见于消化道。子宫肌层较消化道肌层厚，不易产生内膜向肌壁外突出，但当肌层受损愈合不良时，可出现腔隙，形成憩室。憩室一般无症状，主要由于并发症而发现，或经影像学诊断。当前第5页\共有35页\编于星期三\22点病因先天性子宫憩室极为罕见，可能是由于胚胎发育过程中副中肾管发育异常所致。多呈卵园型,直径约1～2cm,与宫体仅有一个小孔相连，多无症状，多数患者终生未被发现，在人群中的发病率至今不明。后天性子宫憩室可能由损伤、变性、感染或神经分布异常造成。后天性子宫憩室也称假憩室（cesareanscardiverticula），又称为子宫下段剖宫产子宫切口瘢痕缺陷（previouscesareanscardefect，PCSD）是子宫下段剖宫产手术的一种远期并发症。指先前子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于愈合缺陷出现在切口处与宫腔相通的一个凹陷（切口处子宫肌层大部分分离）当前第6页\共有35页\编于星期三\22点病因近年来，随着剖宫产率的升高，剖宫产后子宫切口疤痕处憩室形成的报道增多，成为子宫疤痕憩室的主要病因。发生率：国内无相关数据。SwednO.VIKHAREVAOSSER等报道PCSD发生率为69%。UKOfili-YeboviD等报道PCSD发生率为19%当前第7页\共有35页\编于星期三\22点剖宫产术后子宫疤痕憩室的成因可能有：(1)剖宫产手术相关因素：

◆

剖宫产切口选择过高或过低，切口位置血供欠佳。宫颈和宫体肌肉组织的结构不同，下段切口相当解剖学内口，切口上缘短且厚，下缘薄且长，切口位置接近宫颈或在宫颈上因血液供应少，如之切口缝合过密、过多则易缺血、坏死、切口裂开出血。

◆剖宫产时切口撕裂、切口对合不良、切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱处，导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。

◆

手术缝合时将内膜带入伤口内，术后切口处形成一薄弱处，子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出形成憩室；

◆剖宫产次数。

病因当前第8页\共有35页\编于星期三\22点剖宫产术后子宫疤痕憩室的成因可能有：(2)感染因素：围手术期的感染高危因素——胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等，术后感染发生率高，影响切口愈合。(3)子宫内膜子宫切口异位：剖宫产后随着反复的经期内膜剥脱、出血，伤口内储血逐渐增多，压力增加向宫腔内破裂形成憩室。(4)切口愈合不良(5)丝线、胎盘残留：丝线残留多因为术中切口处缝扎止血所致，丝线不能被机体吸收，对于穿透内膜的缝合线常常会刺激子宫内膜引起切口处内膜增生、出血。宫腔内有异物，宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处慢慢向外膨出。

病因当前第9页\共有35页\编于星期三\22点

剖宫产术后子宫疤痕憩室的成因尚未明确；目前的研究报道非常有限；手术方式、方法与该病的关系是值得今后进一步探讨的课题。病因当前第10页\共有35页\编于星期三\22点诊断病史症状体征实验室检查影像学检查子宫疤痕憩室的诊断◆目前尚未有统一的诊断标准。◆主要通过手术史、临床表现和影像学特征综合进行诊断。

当前第11页\共有35页\编于星期三\22点

子宫手术史，尤其是剖宫产史；手术距离发病时间可长可短；

我院2010年2月至2011年1月的剖宫产后子宫疤痕憩室患者手术距离发病时间最短者4月，最长7年，平均1.9年。

多次剖宫产史是本病的高危因素。诊断——

病史当前第12页\共有35页\编于星期三\22点异常阴道流血（发生率最高，通常月经周期无明显改变）◆月经期延长：经量无明显增多，月经淋漓不尽；◆经间期不规则阴道流血：可表现为各种形式，甚至可表现为大出血、休克◆性交后出血其他表现

持续性下腹隐痛、周期性下腹痛、继发不孕等；

这些临床症状不能由其他原因如功能失调性子宫出血、宫内膜息肉、盆腔炎等解释。子宫疤痕憩室妊娠

表现类似宫外孕，可发生子宫破裂危及生命。诊断——

症状当前第13页\共有35页\编于星期三\22点腹壁可见手术疤痕妇检通常无明显阳性体征合并感染者可有宫体压痛。诊断——

体征当前第14页\共有35页\编于星期三\22点按照“异常子宫出血”安排实验室检查：

血常规（可合并贫血，白细胞、血小板一般正常）

出凝血常规（排除凝血功能障碍）

卵巢功能组合（排除妇科内分泌因素）

甲状腺功能组合（排除甲状腺功能异常）

宫颈细胞学检查（排除宫颈器质性疾病）诊断

——实验室检查当前第15页\共有35页\编于星期三\22点影像学检查是本病最重要的检查手段

诊断

——影像学检查子宫输卵管造影宫腔镜B超检查最简便、最有效的检查方法最准确的无创性检查方法金标准当前第16页\共有35页\编于星期三\22点

二维、三维彩超检查时间最好是月经期或有阴道流血时超声特点：子宫下段剖宫产疤痕处肌层不连续，有不规则液性暗区且与宫腔相通，其内未见血流信号。阴式超声对子宫切口显示的敏感性近100%，为诊断PCSD的最佳方法。诊断

——影像学检查超声当前第17页\共有35页\编于星期三\22点诊断

——影像学检查超声当前第18页\共有35页\编于星期三\22点诊断

——影像学检查超声当前第19页\共有35页\编于星期三\22点诊断

——影像学检查超声当前第20页\共有35页\编于星期三\22点诊断

——影像学检查超声当前第21页\共有35页\编于星期三\22点

国外的研究认为，HSG是除宫腔镜外最准确的无创性检查手段，也是诊断该病必须的条件。检查时间是月经净后3-7天。影像特点：造影剂显示子宫下段限性扩张或囊样突出诊断

——影像学检查HSG当前第22页\共有35页\编于星期三\22点诊断该病的“金标准”直接观察宫腔内情况：可见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷、切口凹陷的下缘有活瓣作用、多数情况下镜下可见凹陷内有陈旧积血。可同时行修补术，但治疗效果仍有待明确诊断

——影像学检查宫腔镜当前第23页\共有35页\编于星期三\22点诊断

——影像学检查宫腔镜当前第24页\共有35页\编于星期三\22点诊断

——影像学检查宫腔镜当前第25页\共有35页\编于星期三\22点诊断

——影像学检查宫腔镜当前第26页\共有35页\编于星期三\22点诊断

——影像学检查宫腔镜当前第27页\共有35页\编于星期三\22点治疗

目前，该病尚无公认的治疗方案；主要治疗手段包括：

◆药物保守治疗：口服避孕药、中成药……

◆手术治疗：全子宫切除术、腹式子宫疤痕憩室切除术、宫腔镜下疤痕憩室修补术、宫腹腔镜联合术、阴式疤痕憩室修补术各种治疗方法的疗效缺乏大样本的研究报道。当前第28页\共有35页\编于星期三\22点

口服避孕药（OC）

方案：口服OC3-6个周期

疗效：多数患者服药期间异常阴道流血症状改善，但停药后复发。其他药物：止血药、抗生素、活血化瘀中成药……

治疗——保守治疗无法从根本上解决解剖学上的异常，疗效欠佳当前第29页\共有35页\编于星期三\22点常用手术方法的比较

治疗——手术治疗优点缺点小结全子宫切除彻底解决问题创伤大、丧失生育功能多数患者难以接受可用于无生育要求的患者腹式疤痕憩室切除术解除病因二次开腹，创伤相对大适合无微创手术条件的地区宫腔镜下疤痕憩室切除微创、可直视病变部位、手术时间短无法缝合，未能对憩室进行真正的修补，虽去除了憩室，但却扩大了薄弱处面积，从理论上该法术后有远期复发甚至加重的可能性手术简单，但疗效待定阴式疤痕憩修补术切除创伤小，腹部无疤痕，可解除病因手术野暴露困难，对术者阴式手术技巧要求高。术中损失膀胱、直肠等临近器官风险增加应用前景好当前第30页\共有35页\编于星期三\22点

宫腔镜下疤痕憩室切除方法：宫腔镜检查发现憩室部位，将憩室下缘及周围组织切开，扩大憩室，使整个切除处平坦于周围组织从而去除死腔。FabresC等报道用宫腔镜治疗PCSD，术后异常阴道流血消失率达90%。可与阴式手术联合，阴式手术前确定病变部位及程度。

治疗——手术治疗当前第31页\共有35页\编于星期三\22点

治疗——手术治疗当前第32页\共有35页\编于星期三\22点阴式疤痕憩修补术

手术方法：◆术前准备：同一般阴式手术，术前阴道灌洗及肠道准备。◆术中体位：采用膀胱截石位。◆可先行宫腔经检查进一步明确诊断并确定疤痕憩室的位置。◆手术步骤：导尿后钳夹宫颈外侧缘牵拉宫颈，触及剖宫产疤痕薄弱处后用1:1200肾上腺生理盐水于膀胱宫颈间隙进行水压分离，于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道粘膜，提起阴道口边缘，徒手分离膀胱后壁附着于宫颈前壁的疏松组织。上推膀胱后将宫颈向下方牵拉，于子宫峡部水平可剖宫产疤痕组织处的明显凹陷，自下而上触诊可触及该处有囊性感，同时用探针探及一薄弱处，即为剖宫产子宫疤痕憩室。在探条指引下切除憩室及周围疤痕组织，如疤痕憩室处有积血，即可见暗红色粘稠液体流出。1/0可吸收缝线间断缝合关闭腔隙后再连续缝合第二层加固。探条探查缝线未过子宫后壁，检查创面无渗血。1/0可吸收缝线连续扣锁缝合宫颈阴道粘膜切口。术后留置阴道纱条及尿管。

治疗——手术治疗当前第33页\共有35页\编于星期三\22点阴式疤痕憩修补术

术后处理及随访

：◆术后按阴式手术后常规护理◆应用抗生素预防感染◆术后24小时取出阴道塞纱，观察阴道流血情况◆停留尿管48小时，拔尿管后注意排尿情况◆出院后门诊随访，了解月经情况，必要时复查B超。治疗——手术治疗当前第34页\共有35页\编于星期三\22点