心血管系统诊断

定义：胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。ZunYiMedicalUniversity当前第1页\共有108页\编于星期三\23点急性胸痛急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在着较大的差别。对于危及生命的凶险疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。当前第2页\共有108页\编于星期三\23点国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，将近3％在急诊室被诊断为“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。

急性胸痛的误诊ZunYiMedicalUniversity当前第3页\共有108页\编于星期三\23点反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。当前第4页\共有108页\编于星期三\23点胸痛的临床特点

临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性5当前第5页\共有108页\编于星期三\23点循环呼吸消化胸痛骨骼肌神经系统明确病因胸壁疾病当前第6页\共有108页\编于星期三\23点病因与发病机制胸壁疾病心血管疾病呼吸系统疾病消化道疾病纵隔疾病急性皮炎带状疱疹肋间神经炎肋骨骨折多发性骨髓瘤冠心病(心绞痛、心梗)心肌病急性心包炎胸主动脉瘤(夹层)肺梗死胸膜炎胸膜肿瘤气胸血胸肺癌食道裂孔疝食管炎膈下脓肿纵隔肿瘤纵隔气肿当前第7页\共有108页\编于星期三\23点炎症外伤肿瘤或理化因素造成的损伤组织内所产生的各种化学物质或组织张力肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等胸痛胸痛的发病机制与即刻疼痛有关

K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺当前第8页\共有108页\编于星期三\23点胸痛的发病机制

内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。

放射性疼痛当前第9页\共有108页\编于星期三\23点临床特点1.发病年龄2.胸痛部位3.胸痛性质4.疼痛持续时间5.影响疼痛因素当前第10页\共有108页\编于星期三\23点发病年龄

青壮年40岁以上患者当前第11页\共有108页\编于星期三\23点胸痛部位胸壁胸骨后、心前区、剑突下胸背部右下胸当前第12页\共有108页\编于星期三\23点胸痛性质烧灼样痛隐痛刺痛撕裂样痛闷痛绞榨样痛当前第13页\共有108页\编于星期三\23点持续时间持续性时间短暂当前第14页\共有108页\编于星期三\23点影响因素诱因加重因素缓解因素当前第15页\共有108页\编于星期三\23点心绞痛当前第16页\共有108页\编于星期三\23点心绞痛累及部位CardiologyDivision当前第17页\共有108页\编于星期三\23点冠心病当前第18页\共有108页\编于星期三\23点性质压榨感绞榨感紧缩感烧灼感窒息感涨破感钝痛，气短当前第19页\共有108页\编于星期三\23点诱发和加重因素活动步行寒冷饱食过度激动或惊吓吸烟当前第20页\共有108页\编于星期三\23点疼痛缓解休息硝酸甘油当前第21页\共有108页\编于星期三\23点其他高危胸痛患者

1，急性主动脉夹层

Acuteaorticdissection

撕裂样疼痛；可出现休克。不治疗者，早期死亡率每小时达1%。

22当前第22页\共有108页\编于星期三\23点

主动脉夹层（动脉瘤）

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。当前第23页\共有108页\编于星期三\23点主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉主动脉夹层的DSCT成像当前第24页\共有108页\编于星期三\23点

PE是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,PTE2.肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)当前第25页\共有108页\编于星期三\23点急性肺栓塞突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。当前第26页\共有108页\编于星期三\23点3、肥厚性心肌病常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；多在劳累后发生；心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波；超声心动图可确诊。当前第27页\共有108页\编于星期三\23点4、心肌炎急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因感冒后发病胸痛非特异性，不规律，不剧烈多局限，短暂伴有心悸，气短等症状。当前第28页\共有108页\编于星期三\23点5、二尖瓣脱垂胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；可见于10%健康青年女性；伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。当前第29页\共有108页\编于星期三\23点呼吸系统疾病：胸膜炎与胸膜痛纤维素性胸膜炎各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；渗出性胸膜炎随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。当前第30页\共有108页\编于星期三\23点自发性气胸

突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难

及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。当前第31页\共有108页\编于星期三\23点纵隔气肿

多并发于自发性气胸，但也可以由于外

伤等原因导致；纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。当前第32页\共有108页\编于星期三\23点肺炎球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。当前第33页\共有108页\编于星期三\23点食管疾病急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。当前第34页\共有108页\编于星期三\23点腹部脏器疾病

溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时

也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；当前第35页\共有108页\编于星期三\23点腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心电图、B超等检查有利于鉴别。当前第36页\共有108页\编于星期三\23点胸壁病变1.胸壁外伤和感染局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。2.带状疱疹常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。当前第37页\共有108页\编于星期三\23点胸壁病变3.肋间神经炎胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。4.流行性胸痛多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。当前第38页\共有108页\编于星期三\23点胸壁病变5.非化脓性肋软骨炎（Tietze病）好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可逐渐消失。当前第39页\共有108页\编于星期三\23点精神性胸痛功能性胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。表现多样、易变、短暂或持续；需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并存在；当前第40页\共有108页\编于星期三\23点伴随症状1.咳嗽、咳痰和(或)发热

2.呼吸困难

3.咳血

4.苍白、大汗、血压下降或休克

5.吞咽困难当前第41页\共有108页\编于星期三\23点诊断流程体格检查详问病史辅助检查相结合，快判断当前第42页\共有108页\编于星期三\23点

[问诊要点]遇有胸痛病人应注意其

:1．一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。2．胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3．伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。当前第43页\共有108页\编于星期三\23点体格检查胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检1.生命体征首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；当前第44页\共有108页\编于星期三\23点2.一般状态包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；体格检查当前第45页\共有108页\编于星期三\23点3.胸部检查对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心肺体检。体格检查当前第46页\共有108页\编于星期三\23点4.腹部体检有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。5.其它部位另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。体格检查当前第47页\共有108页\编于星期三\23点辅助检查

X线胸片心电图实验室检查血常规心肌损伤标志物检测D-Dimer；超声检查心脏及腹部其他大血管CT心脏多层CT（MCT）当前第48页\共有108页\编于星期三\23点

经典病例XX，男，53岁，因“发作性胸痛9月，加重1周”入院。每当剧烈活动或行走时间长即发生胸痛，休息4－5分钟即可缓解，近来发作频繁。有高血压4年病史，吸烟30年，每天20支。体查：BP180/100mmHg无明显心脏阳性体征。诊断？还需做哪些检查？体会？当前第49页\共有108页\编于星期三\23点请比较心绞痛与心肌梗死胸痛的区别？当前第50页\共有108页\编于星期三\23点心悸palpitation当前第51页\共有108页\编于星期三\23点

定义：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。ZunYiMedicalUniversity当前第52页\共有108页\编于星期三\23点病因心脏搏动增强心律失常心脏神经症当前第53页\共有108页\编于星期三\23点临床特点及诊断

心悸

非心律失常

心律失常

当前第54页\共有108页\编于星期三\23点13TypeC药物及其他原因2

焦虑状态高循环动力状态非心律失常当前第55页\共有108页\编于星期三\23点特点持续时间短，一般影响正常活动剧烈运动精神过度紧张饮酒、喝茶或咖啡后应用某些药物（如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等）一、心脏搏动增强生理性——健康人当前第56页\共有108页\编于星期三\23点各种器质性心脏病及其他引起心排血量增加的疾病。特点：持续时间长，反复发作，常伴心脏病表现。心室肥大高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等——左心室肥大动脉导管未闭、室间隔缺损——左/右心增大全身疾病：甲亢、贫血、发热、低血糖、嗜铬细胞瘤等病理性当前第57页\共有108页\编于星期三\23点心律失常类型Ⅰ类型Ⅲ类型Ⅱ早搏

心动过速

心动过缓心律失常当前第58页\共有108页\编于星期三\23点正常心脏传导系统

正常成人安静时60～100次/分，律齐窦房结→结间束→房室结→希氏束→左、右束支→浦肯野纤维网59当前第59页\共有108页\编于星期三\23点心律失常心动过速Tachycardia心动过缓Bradycardia其他：早搏prematurebeat、房颤atrialfibrillation、房扑atrialflitter当前第60页\共有108页\编于星期三\23点心动过速窦性心动过速

多数无器质性心脏病房性心动过速

常见于器质性心脏病非阵发性交界性心动过速

频率70～130次/分，逐渐发生、逐渐停止

鉴别要点阵发性交界性心动过速心动过速

突发突止，心率在150～250次/分，节律规整1234当前第61页\共有108页\编于星期三\23点心动过速心房扑动

心率多在250～350次/分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整心房颤动

心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则，QRS波不增宽室性心动过速

频率在140～200次/分，QRS波群宽大畸形，时限通常>0.12秒钟鉴别要点567当前第62页\共有108页\编于星期三\23点心动过速心房扑动

心率多在250～350次/分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整心房颤动

心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则，QRS波不增宽室性心动过速

频率在140～200次/分，QRS波群宽大畸形，时限通常>0.12秒钟鉴别要点567当前第63页\共有108页\编于星期三\23点窦性心动过速当前第64页\共有108页\编于星期三\23点房性心动过速当前第65页\共有108页\编于星期三\23点非阵发性交界性心动过速当前第66页\共有108页\编于星期三\23点阵发性交界性心动过速当前第67页\共有108页\编于星期三\23点心房扑动当前第68页\共有108页\编于星期三\23点心房颤动当前第69页\共有108页\编于星期三\23点室性心动过速当前第70页\共有108页\编于星期三\23点心动过缓心动过缓窦缓房室阻滞窦性静止窦房阻滞当前第71页\共有108页\编于星期三\23点窦性心动过缓当前第72页\共有108页\编于星期三\23点三度房室阻滞当前第73页\共有108页\编于星期三\23点心脏早搏1心电图可明确早搏期前收缩是房性、交界性、室性2根据病史、胸片和超声心动图可明确是否有器质性心脏病3评价心功能鉴别要点当前第74页\共有108页\编于星期三\23点室性早搏当前第75页\共有108页\编于星期三\23点心脏神经症自主神经功能紊乱非器质性病变；多见于青年女性；多有其他症状B－肾上腺素能受体反应亢进症与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生，其表现除心悸、心动过速外尚可有心电图的一些改变，出现窦性心动过速，轻度ST段下移及T波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。进行普萘洛尔试验可以鉴别，β-肾上腺素能受体反应亢进综合征，在应用普萘洛尔后心电图改变可恢复正常，显示其改变为功能性。当前第76页\共有108页\编于星期三\23点发生机制机制不明发生基础：心脏活动过度心动过速：心室充盈不足早搏：在一个较长代偿间期之后的搏动强而有力常与精神因素及注意力有关，焦虑、紧张及注意力集中时易于出现。当前第77页\共有108页\编于星期三\23点伴随症状

心前区疼痛:冠心病(心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、心神经官能症发热:急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。晕厥或抽搐:高度房室传导阻滞、室颤、室速、病态窦房结综合征；贫血:急性失血性贫血、慢性贫血；呼吸困难:心衰、心肌梗死、心肌炎；消瘦及出汗:甲亢；当前第78页\共有108页\编于星期三\23点问诊要点发作诱因、时间、频率、病程有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐等有无心脏病史、内分泌疾病、贫血、神经症等有无烟酒、咖啡、浓茶史，有无精神刺激史当前第79页\共有108页\编于星期三\23点1、易患因素：年龄儿童、老年人——心脏病多见中青年、尤其女性——神经敏感2、原因或诱因心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症等病史感染、发烧药物惊吓、精神刺激酗酒、嗜好浓茶或咖啡问诊要点当前第80页\共有108页\编于星期三\23点3、发作特点突然发生：心动过速逐步发生：心功能不全偶尔的：早搏经常的：心脏病一过性：急性感染持续性：慢性病静息状态下发作:心衰、房颤、贫血、甲状腺毒症正常心律：焦虑状态、更年期妇女节律整齐:窦性心动过速(100~140bpm)、房扑(150bpm)、阵发性室上性心动过速(＞160bpm)节律不齐：期前收缩、房颤当前第81页\共有108页\编于星期三\23点4、与运动关系运动后加重——器质性心脏病休息时重——神经失调与运动休息无关——严重心脏病当前第82页\共有108页\编于星期三\23点典型病例XX，女，47岁，因“发作性心悸、多汗易怒3年，加重伴下肢肿1周”入院。体重下降明显。7年前出现月经紊乱，2年前停经。查体：无明显阳性体征。还要哪些依据？诊断意象？体会？当前第83页\共有108页\编于星期三\23点心悸的诊断思维流程询问病史体格检查明确有无心率失常明确心率失常性质确定有无器质性心脏病流程图当前第84页\共有108页\编于星期三\23点发绀cyanosis当前第85页\共有108页\编于星期三\23点

是指血液中还原血红蛋白增多，致皮肤、粘膜呈青紫色的现象。唇、鼻、面颊及甲床处明显。

这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。定义当前第86页\共有108页\编于星期三\23点发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。当前第87页\共有108页\编于星期三\23点发生机制正常血液中含血红蛋白为150g／l，能携带200vol／l的氧，此时SPO2100％。正常动脉血，SPO2为96％(19vol／dl)，还原HB6-7.5g/L。当毛细血管血液中的还原Hb>50g/L时导致发绀。当前第88页\共有108页\编于星期三\23点发生机制PO2高（肺泡）1、Hb+O2HbO2（暗红色）PO2低（组织）（鲜红色）

Cap中Hb≥50g/L发绀缺氧

缺氧发绀2、高铁血红蛋白深棕色硫化血红蛋白蓝褐色当前第89页\共有108页\编于星期三\23点

1、毛细血管血液中还原血红蛋白量超过50g/L时，皮肤粘膜即可出现紫绀。

2、血液中异常血红蛋白衍生物增多。当高铁血红蛋白超过30g/L或硫化血红蛋白超过5g/L，都可出现紫绀。发生机制当前第90页\共有108页\编于星期三\23点病因与临床表现发绀分为两大类：1．血液中还原血红蛋白增多2．血液中存在异常血红蛋白衍化物当前第91页\共有108页\编于星期三\23点病因与临床表现1.

血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）：(1)中心性发绀(2)周围性发绀(3)混合性发绀当前第92页\共有108页\编于星期三\23点(1)中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。肺性紫绀心性紫绀当前第93页\共有108页\编于星期三\23点

原因：肺通气、肺换气、弥散功能障碍

(1)肺性紫绀当前第94页\共有108页\编于星期三\23点(２)心性发绀原因：异常通道分流，分流量超过心输出量1/3即可出现发绀

Ｆallot四联征：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右室壁肥厚当前第95页\共有108页\编于星期三\23点发绀的特点:全身性（除四肢与面颊外）亦见于粘膜(包括舌及口腔粘膜)与躯干的皮肤，但皮肤温暖，伴有杵状指和红细胞增多。当前第96页\共有108页\编于星期三\23点当前第97页\共有108页\编于星期三\23点病因与临床表现1.血液中还原血红蛋白增多：(1)中心性发绀(2)周围性发绀(3)混合性发绀当前第98页\共有108页\编于星期三\23点(2