心律失常课件完美心电图

概述——心律失常的分类心律失常分类冲动形成异常冲动传导异常窦性心律失常生理性异位心律病理性预激综合征窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏被动性主动性逸搏逸搏心律期前收缩阵发心动过速房扑房颤室扑室颤干扰房室分离窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞束支室内阻滞1当前第1页\共有79页\编于星期三\23点概述——心律失常的发生机制冲动形成异常：自律性异常触发活动冲动传导异常：折返生理性阻滞或干扰病理性传导阻滞

2当前第2页\共有79页\编于星期三\23点窦性心律失常3当前第3页\共有79页\编于星期三\23点心电图图形4当前第4页\共有79页\编于星期三\23点窦性心律(sinusrhythm)P波规律出现，P-P间隔大致相等。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，I、II、aVF导联P波直立，在aVR倒置，正常窦性心律时心率在60-100次/分

5当前第5页\共有79页\编于星期三\23点窦性心动过速(sinustachycardia)ECG：窦性心率>100次/分意义：活动、饮酒、激动、咖啡、发热、甲亢、贫血、休克、缺血、心衰、药物处理：治疗病因；β受体阻滞剂6当前第6页\共有79页\编于星期三\23点窦性心动过缓(sinusbradycardia)ECG：窦性心率<60次/分意义：健康人、运动员、睡眠、缺氧、低温、甲减、药物处理：病因治疗；药物（阿托品等）；起搏器7当前第7页\共有79页\编于星期三\23点窦性心律不齐(sinusarrhythmia)同一导联P-P间期的差值>0.12s8当前第8页\共有79页\编于星期三\23点窦性停搏(sinusarrest)

定义：窦房结在一段时间内不产生冲动ECG：规则的P波间距中突然出现P波、QRS波脱漏，形成长P—P间距，且长P—P间距与正常P—P间距不成倍数。常出现逸搏或逸搏心律临床意义1.病因：①迷走神经张力增高；②颈动脉窦过敏；③AMI；④病窦；⑤脑血管意外⑤药物反应（洋地黄、乙酰胆碱）2.临床表现：头晕、黑蒙、晕厥、Adams—Stokes综合征，以至死亡3.治疗：见病窦内容9当前第9页\共有79页\编于星期三\23点房性心律失常10当前第10页\共有79页\编于星期三\23点房性期前收缩

(atrialprematurebeats)心房异位起搏点提前发出的心脏激动心电图1.提前出现P’波，形态与窦P不同2.P’-R间期≥0.12s。P’波可重叠于窦性激动的T波上，发生P’波未下传，也可发生P’-R间期延长3.多数为不完全性代偿间歇，少数为完全性代偿间歇4.下传的QRS波群形态正常，亦可出现宽大畸形，称为室内差传11当前第11页\共有79页\编于星期三\23点12当前第12页\共有79页\编于星期三\23点房性早搏（二联律）13当前第13页\共有79页\编于星期三\23点房性期前收缩

(atrialprematurebeats)14当前第14页\共有79页\编于星期三\23点房性期前收缩

(atrialprematurebeats)15当前第15页\共有79页\编于星期三\23点房性期前收缩

(atrialprematurebeats)临床意义1.病因：可见于各种器质性心脏病，并可能是快速性房性心律失常的先兆。吸烟、饮酒、咖啡等可诱发2.临床表现：心悸3.治疗：①病因治疗。②药物治疗：β受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪等

16当前第16页\共有79页\编于星期三\23点二、房性心动过速

(atrialtarchycardia)1．自律性房速2．折返性房速3.紊乱性房速

P’波形态与窦性P波不同，心率常在150-200次/分之间。其中P’波形态各异，P’-P’、P’-R不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速17当前第17页\共有79页\编于星期三\23点18当前第18页\共有79页\编于星期三\23点房性心动过速（atrialtachycardia）阵发性房速伴2︰1AVB19当前第19页\共有79页\编于星期三\23点房性心动过速（atrialtachycardia）紊乱性房速20当前第20页\共有79页\编于星期三\23点心房扑动（atrialflutter）病因：各种器质性心脏病、甲亢、酒精中毒等，亦可无器质性病变临床表现

1.不稳定倾向。按摩颈动脉窦心率成比例减慢

2.可无症状。心室率快时，可诱发心绞痛、心衰

3.快速的颈静脉扑动，S1有变化，可听到心房音心电图改变

1.P波消失，规律的锯齿状扑动波（F波），频率

250~350bpm2.心室律规则或不规则，一般为2:1或4:1传导

3.QRS波群形态正常，亦可出现室内差传

21当前第21页\共有79页\编于星期三\23点房扑22当前第22页\共有79页\编于星期三\23点心房扑动（atrialflutter）23当前第23页\共有79页\编于星期三\23点心房扑动（atrialflutter）治疗

1．减慢心室率药物：洋地黄、β受体阻滞剂，减慢心率后可能转为窦律

2.复律：①直流电复律；②普罗帕酮；③胺碘酮；④超速抑制；⑤射频消融术

24当前第24页\共有79页\编于星期三\23点心房颤动（atrialfibrillation）病因1.各种器质性心脏病：①风心病；②冠心病；③甲心病；④高心病；⑤其它2.其它疾病：缺氧、酒精中毒等3.孤立性房颤4.慢—快综合征临床表现1.可无症状。心室率快时（＞150bpm）发生心绞痛、心衰2.S1强弱不一，心律绝对不规则，脉搏短绌，颈静脉搏动a波消失3.动脉栓塞并发症

25当前第25页\共有79页\编于星期三\23点心房颤动（atrialfibrillation）心电图1.P波消失，形态、间距、振幅不一致的房颤波（f波），频率350~600bpm2.

R-R间距极不规则3.QRS波群形态正常，可发生室内差传26当前第26页\共有79页\编于星期三\23点心房颤动（atrialfibrillation）治疗1.急性房颤：24~48h以内。①先减慢心室率后，可复律。洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，静注；②无效时，可采用电复律或药物复律2.慢性房颤：①控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓）；②复律：电复律或药物复律：普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等3.预防栓塞并发症：①华法林，INR2.0~3.0；②阿司匹林4.射频消融、外科手术、植入式心房除颤器

27当前第27页\共有79页\编于星期三\23点

室性心律失常28当前第28页\共有79页\编于星期三\23点

室性期前收缩 （PVC）心室异位起搏点提前发出的心脏激动病因功能性：见于正常人，神经症候群器质性心血管疾病：冠心病、心肌炎、心肌病等其它：药物、手术、物理、化学刺激、电解质紊乱等29当前第29页\共有79页\编于星期三\23点室性期前收缩临床表现偶发者一般无症状功能性期前收缩者敏感性高，休息时增多；器质性期前收缩者活动时增多心悸、间歇、停顿、有力跳动、胸闷、咳嗽、咽部不适等症状闻及提前心音，S1增强，S2减弱或消失。桡动脉搏动减弱或消失。颈静脉可见巨大的a波30当前第30页\共有79页\编于星期三\23点31当前第31页\共有79页\编于星期三\23点室性期前收缩心电图提前出现QRS波群，宽大畸形，ST—T方向与QRS主波方向相反偶联间期（配对间期）恒定完全性代偿间歇，也可为间位性偶发、频发、联律（二联律、三联律等）、成对出现，连续三个为短阵室速，单形性、多形性或多源性32当前第32页\共有79页\编于星期三\23点33当前第33页\共有79页\编于星期三\23点室性期前收缩治疗无器质性心脏病解除思想顾虑，避免诱发因素药物治疗：β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等

34当前第34页\共有79页\编于星期三\23点室性期前收缩治疗急性心肌缺血：尤其是AMI。①危险性室性期前收缩：频发、多源、多形、成对、连续3个以上、RonT、RonP等。首选β受体阻滞剂，可选用利多卡因；②有心衰、休克者，改善血流动力学，注意有无洋地黄中毒、低钾、低镁等慢性心脏病变：①Ⅰ类药物有效，总死亡率增加；②胺碘酮；③β受体阻滞剂降低MI后猝死发生率、再梗死率和总死亡率35当前第35页\共有79页\编于星期三\23点室性心动过速

（ventriculartachycardiaVT）

病因大多有器质性心脏病：冠心病、心肌病、心衰、二脱、风心病等其它病因：代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等少数无器质性病变36当前第36页\共有79页\编于星期三\23点室性心动过速连续三外或以上室性期前收缩称为室性心动过速室率140~200次/分QRS波宽大畸形遇合适机会时可发生心室夺获37当前第37页\共有79页\编于星期三\23点室性心动过速临床表现非持续性室速（＜30s），通常无症状持续性室速（＞30s）伴血流动力学障碍与心肌缺血。低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等律轻度不规则，S1、S2分裂，S1强度经常变化，间歇出现巨大a波38当前第38页\共有79页\编于星期三\23点室性心动过速心电图心电图特征发作突然，3个或3个以上的室性期前收缩连续出现心室率通常为100~250bpm，律基本规则QRS波群宽大畸形，ST-T方向与QRS主波方向相反干扰性房室分离；⑤心室夺获；⑥室性融合波39当前第39页\共有79页\编于星期三\23点

paroxysmalventriculartachycardia,PVT40当前第40页\共有79页\编于星期三\23点室性心动过速41当前第41页\共有79页\编于星期三\23点室性心动过速治疗治疗原则病因治疗无器质性病变、非持续性VT同室性期前收缩持续性VT给予治疗充分认识抗心律失常药物致心律失常作用（β受体阻滞剂、胺碘酮能改善预后）42当前第42页\共有79页\编于星期三\23点室性心动过速治疗终止VT发作积极药物治疗，无效时改用直流电复律常用药物有：胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮。洋地黄中毒者不宜电复律必要时经静脉右室超速抑制43当前第43页\共有79页\编于星期三\23点室性心动过速治疗预防复发寻找和治疗病因与诱因选择有效药物，注意药物不良反应β受体阻滞剂能降低AMI后猝死发率维拉帕米可用于“维拉帕米敏感性室速”患者（右束支阻滞图形伴电轴左偏）植入式心脏复律除颤器外科手术射频消融术44当前第44页\共有79页\编于星期三\23点三、特殊类型的室速

1．加速性心室自主节律：自律性

（缓慢性或非阵发性室速）频率60~100bpm，易发生干扰性房室脱节，可出现心室夺获和心室融合波

45当前第45页\共有79页\编于星期三\23点2.尖端扭转型室速：QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转，见于低钾血症、先天性长Q-T间期综合征等。46当前第46页\共有79页\编于星期三\23点四、心室扑动与心室颤动

（一）定义1．室扑：心室快而微弱的无效收缩，其心电图QRS波群与T波无法区分称为室扑。2.室颤：心室肌纤维更快而不协调的乱颤，心电图QRS波群与T波消失，代之以室颤波。47当前第47页\共有79页\编于星期三\23点（二）病因①见于各种心血管疾病，尤其是冠心病、AMI；②电解质紊乱、抗心律失常药物、严重缺血缺氧、预激并房颤、电击伤等；48当前第48页\共有79页\编于星期三\23点（三）心电图1．室扑：波幅大而规则、呈正弦图形，频率150~300bpm。2.室颤：波形、振幅、频率极不规则，无法辨认QRS、ST—T。

49当前第49页\共有79页\编于星期三\23点3.心室扑动(ventricularflutter)大振幅波动，频率达到200-250bpm，且QRS与ST-T无从分辨50当前第50页\共有79页\编于星期三\23点4.心室颤动(ventricularfibrillation)频率达到200-500bpm，波形及振幅均不规则，呈混乱细小的波动

51当前第51页\共有79页\编于星期三\23点（四）临床表现两者均为心脏骤停，突然停止有效排血，突然意识丧失、抽搐、呼吸停顿、听诊心音消失，脉搏触不到，血压无法测到，抢救不及时，很快死亡。

52当前第52页\共有79页\编于星期三\23点(五)治疗参见“心脏骤停与心脏性猝死”。主要措施为人工胸外按压、人工呼吸、电复律、药物复律等。

53当前第53页\共有79页\编于星期三\23点心脏传导阻滞54当前第54页\共有79页\编于星期三\23点心脏传导阻滞定义和分类冲动在传导系统的任何部位传导时发生的减慢或阻滞按发生程度分为：一度（传导延缓）二度（部分冲动传导中断）三度（传导完全中断）55当前第55页\共有79页\编于星期三\23点房室传导阻滞

（atrioventricularblockAVB）病因功能性病变：迷走神经张力增高器质性心脏病变：冠心病、AMI、心肌炎、心肌病、风心病、先心病等传导系统或心肌退行性变：Lev病、原因不明的传导系统纤维化等其它：手术、损伤、电解质紊乱、药物中毒等56当前第56页\共有79页\编于星期三\23点房室传导阻滞临床表现一度AVB：常无症状，S1↓二度AVB：心悸、自觉心搏脱漏三度AVB：乏力、胸闷、头晕、心绞痛、心衰症状，Adams—Stokes综合征。严重者可猝死。S1强弱不一、大炮音、S2可有分裂。颈静脉巨大a波57当前第57页\共有79页\编于星期三\23点房室传导阻滞心电图一度AVB：PR间期＞0.20s，每个P波后均有QRS波群58当前第58页\共有79页\编于星期三\23点一度房室传导阻滞P-R大于>0.22秒P-R间期虽正常，但较过去延长0.04秒P波均能下传59当前第59页\共有79页\编于星期三\23点60当前第60页\共有79页\编于星期三\23点房室传导阻滞二度AVBI型：又称文氏阻滞（Wenckebachblock）。①PR间期逐渐延长（通常每次延长的绝对增加值多呈递减），直至P波受阻，后边无QRS波群；②RR间期逐渐缩短，直至P波受阻；③包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍；P波受阻后，周而复始。61当前第61页\共有79页\编于星期三\23点二度一型房室传导阻滞P-R间期逐渐延长，直至心室脱漏,周而复始R-R进行性缩短，长R-R<短R-R的两倍62当前第62页\共有79页\编于星期三\23点房室传导阻滞Ⅱ型：P波突然受阻，下传的PR间期恒定不变，连续2次或2次以上QRS波群脱漏者为高度房室传导阻滞，例如3:1，4:1传导

63当前第63页\共有79页\编于星期三\23点二度二型房室传导阻滞P-R间期固定，时限可正常或延长QRS波规律地或不定时脱漏，长R-R为窦律周期整倍数64当前第64页\共有79页\编于星期三\23点房室传导阻滞三度AVB：称完全性房室传导阻滞：①P波与QRS波群无关，各自有规律；②P波频率快于QRS波群频率；③交界区逸搏心律者，心室率40~60bpm，QRS波群形态正常；④室性逸搏心律者，QRS波群＜40bpm，宽大畸形65当前第65页\共有79页\编于星期三\23点三度房室传导阻滞66当前第66页\共有79页\编于星期三\23点房室传导阻滞治疗病因治疗AVB的治疗一度和二度I型AVB：一般无需特殊治疗二度Ⅱ型和三度AVB：①药物：阿托品、异丙肾等；②临时性或永久性心脏起搏治疗67当前第67页\共有79页\编于星期三\23点室内传导阻滞定义、分类希氏束分叉以下部位的传导阻滞可分为：①右束支阻滞②左束支阻滞③左前分支阻滞④左后分支阻滞可单支、双支或三支阻滞68当前第68页\共有79页\编于星期三\23点69当前第69页\共有79页\编于星期三\23点（二）病因右束支阻滞较常见，可见于正常人，常发生于各种心血管疾病。左束支阻滞少见，绝大多数见于各种心血管疾病。左前分支阻滞较为常见，左后分支阻滞较少见。

AMI合并束支、分支阻滞者，病情重死亡率高。70当前第70页\共有79页\编于星期三\23点（三）临床表现单支、双分支阻滞通常无症状。可闻