川崎病诊断治疗新进展

（优选）川崎病诊断治疗新进展当前第1页\共有53页\编于星期五\19点

该病于1967年由日本的DrTomisacuKawasaki(川崎富作医生)用日文首先报道(1974年用英文首次报告了50个病例)，因此国际上称之为川崎病。概述KawasakiTetal.Febrileoculo-oro-cutaneo-acrodesquamatoussyndromewithorwithoutacutenonsuppurativecervicallymphadenitisininfancyandchildren.(JpnJAllergol1967;16:178)当前第2页\共有53页\编于星期五\19点

自首次报告30余年来世界各地均有报道，目前已是5岁以下幼儿常见的发热性疾病之一。由于其最危险病变发生在心脏，现已逐渐取代风湿热成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。概述当前第3页\共有53页\编于星期五\19点流行病学KD发病率存在明显的地区差别和种族差异。新近资料显示，以5岁以下儿童为统计对象，KD在不同国家和地区的发病率从高到低排列依次为：日本、韩国、中国台湾地区和中国香港地区，中国大陆和欧美国家缺少全国性的调查网络，不同地区发病情况不尽相同。但几乎所有报道均显示KD发病率呈逐年上升趋势。当前第4页\共有53页\编于星期五\19点日本(2007)：184.6/100,100韩国(2000-04):73.7-95.5/100,100台湾:69/100,100香港(2007):53/100,100上海(2002):16.2-36.8/100,000北京(2000-04):40.9-55.1/100,000美国(白人):9.1/100,100流行病学：各国家地区发病率情况

当前第5页\共有53页\编于星期五\19点病因及发病机制1.目前并不清楚2.可能与以下一些因素相关:a.感染:各种病原体（如细菌、病毒、支原体、真菌等）均可能引起，但缺乏直接证据证明。

b.免疫激活及细胞因子:KD急性期出现免疫紊乱，包括明显细胞因子瀑布和血管内皮细胞激活，血管内皮功能障碍和细胞间质基质金属蛋白酶(MMPs)表达异常等，造成血管壁损伤。

c.遗传学背景：存在易感人群。因为KD在亚裔人群发病率显著高于白种人群;家族发病率1%，双胎发病率13%。当前第6页\共有53页\编于星期五\19点临床表现急性起病好发于婴幼儿，<5岁患儿占85%以上男孩多见（男:女约2-3:1）临床表现比较复杂，病情轻重相差很大当前第7页\共有53页\编于星期五\19点

发热眼结膜炎口腔黏膜病变四肢变化多形性皮疹颈部淋巴结肿大临床表现当前第8页\共有53页\编于星期五\19点100%患者

>39℃，典型为稽留热和弛张热

热程10-14天.至少>5天如果不治疗平均热程11天可有体温退后1-2天复升,或3次反复.临床表现（一）发热当前第9页\共有53页\编于星期五\19点

89-100%患者,急性期发热后24-48小时之内出现，球结膜充血重于睑结膜充血。无水肿及分泌物。

1-2周消退，自限性。临床表现（二）眼结膜炎当前第10页\共有53页\编于星期五\19点

发病后24-48小时出现持续9-12天与眼充血时间相近草莓舌口唇黏膜及皮肤交界处皲裂临床表现（三）口腔黏膜病变当前第11页\共有53页\编于星期五\19点

当前第12页\共有53页\编于星期五\19点

急性期：手足末梢出现红斑，硬肿恢复期：指趾端脱屑临床表现（四）四肢变化当前第13页\共有53页\编于星期五\19点急性期：手足末梢出现红斑，硬肿当前第14页\共有53页\编于星期五\19点恢复期：指趾端脱屑当前第15页\共有53页\编于星期五\19点

发热后数天,于手足硬肿周期出现多形性红色皮疹:播散性红斑、丘疹、斑丘疹、偶有小脓疱；可相似于荨麻疹、多形性红斑和猩红热。全身性分布持续5-7天卡介苗接种处红斑硬结临床表现（五）多形性皮疹当前第16页\共有53页\编于星期五\19点

多形性红色皮疹当前第17页\共有53页\编于星期五\19点70%病人发生，发病后1-2天出现持续约10天颈淋巴结肿大1.5cm以上多单侧发生非化脓性，触痛不明显偶有颌下弥漫性肿胀，可能被误诊为“腮腺炎”临床表现（六）颈部淋巴结肿大当前第18页\共有53页\编于星期五\19点

消化系统:1/3-1/4急性期泌尿系统:1/3急性期骨骼肌肉系统:1/3急性期及亚急性期中枢神经系统:15%急性期心血管系统：1/2急性期及亚急性期其他临床表现－多器官侵犯

当前第19页\共有53页\编于星期五\19点

腹痛、腹泻，偶有恶心肝细胞侵犯：10-20%

轻度黄疸及转氨酶升高胆囊肿痛：10%其他临床表现（一）消化系统当前第20页\共有53页\编于星期五\19点

蛋白尿非特异性尿道炎无菌性脓尿其他临床表现（二）泌尿系统当前第21页\共有53页\编于星期五\19点

关节炎、关节疼痛，多大关节受累其他临床表现（三）骨骼肌肉系统（四）中枢神经系统无菌性脑膜炎，主要通过脑脊液诊断当前第22页\共有53页\编于星期五\19点

心肌炎：<50％（心脏炎不严重，不易发现）心包炎：30％冠状动脉瘤：15－20％心肌梗死：极为少见其他临床表现（五）心血管系统（决定该病病死率的主要原因）当前第23页\共有53页\编于星期五\19点实验室检查

白细胞增高，以中性为主

ESR&CRP升高贫血，血小板升高低钠血症低白蛋白血症转氨酶升高发病7天如果血小板及ESR、CRP正常，可基本排除KD（一）血液相关检查当前第24页\共有53页\编于星期五\19点

窦性心动过速、非特异性ST-T改变、QRS低电压、PR/QT延长、心肌缺血，心律失常

实验室检查（二）心电图当前第25页\共有53页\编于星期五\19点

常常不具特异性；急性期有一过性心脏扩大

。（发生率约为20%）实验室检查（三）X光当前第26页\共有53页\编于星期五\19点实验室检查（四）CT扫描当前第27页\共有53页\编于星期五\19点实验室检查（五）动脉造影当前第28页\共有53页\编于星期五\19点

冠状动脉病变超声诊断标准：冠状动脉内膜回声增强

冠状动脉扩张

冠状动脉瘤（少见）实验室检查（六）二维超声心动图/彩色多普勒（重点）当前第29页\共有53页\编于星期五\19点

冠状动脉扩张（日本卫生部

）：

5岁以下儿童，冠脉内径>3mm；5岁以上儿童，冠脉内径>4mm

任一节段冠脉内径为邻近节段的1.5倍以上冠脉内腔出现明显不规则当前第30页\共有53页\编于星期五\19点

冠状动脉扩张（美国心脏病学会

）：有文献表明，儿童体表面积与冠脉内径高度正相关，用体表面积对冠脉内径测值进行校正后，评价冠脉扩张更可靠。

美国心脏病学会建议采用Zorzi建立的方法，将同一体表面积冠脉测值超过均数的标准差定为z值，即超过一个标准差z值为1，任何年龄z值≥2．5则视为冠脉扩张。当前第31页\共有53页\编于星期五\19点

冠脉管壁回声增强及扩张当前第32页\共有53页\编于星期五\19点

冠状动脉瘤：小动脉瘤或扩张：局部冠脉扩张内径≤4mm。中等动脉瘤：冠脉管腔内径>4mm且≤8mm，≥5

岁发病的儿童，冠脉管腔内径介于正常冠脉内径的1.5－4倍。巨大冠脉瘤：冠脉管腔内径>8mm，≥5岁的儿童，管腔内径>正常冠脉内径的4倍。当前第33页\共有53页\编于星期五\19点KD并发冠脉损害的高危评分指标：

a.血钠≤133mmol／L(2分)；

b.AST≥100IU／L(2分)；

c.血中性粒细胞分类≥80％(2分)；

d.IVIG开始治疗时间在病程4d内(2分)e.CRP≥100mg／L(1分)；

f.血小板计数≤300×10／L(1分)；

g.年龄≤1岁(1分)。总积分为11，如果综合评估积分在7分以上，则为KD并发冠脉损害的高危人群。

KobayashiT，etal．Predictionofintravenousimmunoglobulinunresponsivenessinpatientswithkawasakidisease．Circulation2006，113：2606-2612当前第34页\共有53页\编于星期五\19点注：6个主症状中，含发热在内的5条即可确诊;或具四个主症状但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病变者也可诊断KD。

发热5天以上结膜充血口腔黏膜变化四肢变化多形性皮疹颈部淋巴结肿大诊断标准（日本2002年修订的第5版诊断标准）当前第35页\共有53页\编于星期五\19点

诊断标准的基本临床表现并非特异，因此需除外类似表现的其他疾病：病毒感染(麻疹、腺病毒、肠道病毒、EB病毒)；猩红热；葡萄球菌烫伤样皮肤综合征；中毒休克综合征；细菌性淋巴结炎；药物过敏反应；Stevens—Jonhson综合征；幼年性类风湿性关节炎；钩端螺旋体病；汞过敏反应(红皮水肿性多神经病)。当前第36页\共有53页\编于星期五\19点不完全川崎病的诊断

该类患儿的临床特征少于典型KD患儿，并非患儿表现不典型，所以应用“不完全(incomplete)”KD比“不典型(atypical)”KD更为确切。FreemanAF．IssuesinthediagnosisofKawasakidisease．ProgPediatrCardiol。2OO4．19：123．128．发生率：不完全川崎病约占总病例的10%。注意：不是轻症，恰恰相反，此型多发于高危人群，冠脉瘤发生率更高，预后相对更不好。当前第37页\共有53页\编于星期五\19点

患儿具有发热≥5d，但是在其他5项临床特征中仅具有2项或3项，都应该考虑不全性川崎病。不完全KD的症状出现频度分别为发热75％，结膜变化

75％，四肢末端改变70％，口唇变化65％，皮疹50％，颈部淋巴结肿胀出现频度较低35％。因此不完全KD中，以发热及恢复期肢端膜状脱屑多见，而颈部淋巴结肿胀少见。不完全川崎病的诊断当前第38页\共有53页\编于星期五\19点不完全KD疑似患儿评估诊断步骤及评估（2004年美国心脏病学）；黄敏等，实用儿科临床杂志第23卷第1期（2008年1月），中文版不完全川崎病的诊断当前第39页\共有53页\编于星期五\19点发热5天以上，另有2-3条主征评价患者临床特征符合KD不符合KDKD可能性小继续发热评价实验室检查结果CRP＜3.0mg/dl和ESR＜40mm/hrCRP≥3.0mg/dl和ESR≥40mm/hr逐日随访继续发热2天发热消退未出现蜕皮典型蜕皮不必随访超声检查实验室辅助指标符合＜3条实验室辅助指标符合≥

3条超声检查IVIG治疗并做超声超声（－）超声（＋）IVIG治疗持续发热发热消退重复超声请专家会诊KD可能性小当前第40页\共有53页\编于星期五\19点治疗

尽管对某些治疗原理仍不十分清楚，但临床试验已经建立有效治疗方法。急性期治疗目的:控制全身非特异性血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓阻塞。当前第41页\共有53页\编于星期五\19点一、水杨酸类

急性期使用较大剂量阿司匹林:30-50mg/kg/天，分3次口服（日本）

50-100mg/kg/天，分4次口服（美国心脏学会）热退后36-48小时使用小剂量阿司匹林(3-5mg/kg/天)如冠脉正常则使用6-8周；如有冠脉损害者需服至冠状动脉内径恢复在3mm以下。

30-50mg/kg/天，分2-3次口服，热退后3天逐渐减量，约两周减量至3-5mg/kg，维持6-8周。（儿科学6版）治疗当前第42页\共有53页\编于星期五\19点二、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗当前第43页\共有53页\编于星期五\19点IVIG治疗时机：目前推荐治疗时机为发病后10天内治疗于病程5天内者，可能需要再次IVIG

如果KD早期没有得到及时诊断，在发病后的10d

仍可考虑应用IVIG当前第44页\共有53页\编于星期五\19点静脉丙球抵抗定义：首次使用静脉丙球36小时后病人持续发热(>38℃)发生率：约为10-20%原因：基因多态性；川崎综合征，可能和川崎病有区别；执行IVIG的差异

当前第45页\共有53页\编于星期五\19点静脉丙球抵抗的治疗单次或重复IVIG大剂量IVIG并加用甲泼尼龙30mg/Kg，2-3小时输入，使用1-3天环磷酰胺、甲氨喋呤、环孢霉素A及血浆置换，目前没有证据支持有效性当前第46页\共有53页\编于星期五\19点

在KD的治疗中，糖皮质激素的作用仍是一个非常有争议的话题。早期Kato等人的研究认为，单用泼尼松口服可促进冠状动脉瘤的发生（1979）。也有作者认为，在阿司匹林或IVIG应用的基础上，加用泼尼松治疗，可使发热时间缩短、冠脉扩张发生率降低（1982，1999）。但Sundel等人报道，患者在接受IVIG和阿司匹林治疗的基础上加或不加静脉甲泼尼龙(30mg／kg)对冠状动脉结局的影响无明显不同（2003）。三、糖皮质激素治疗当前第47页\共有53页\编于星期五\19点

多中心，随机，双盲，安慰剂对照试验，所有病人均接受常规治疗单次甲强龙(30mg/kg)或安慰剂ivNewburgerJWetal.RandomizedtrialofpulsedcorticosteroidtherapyforprimarytreatmentofKawasakidisease.NEnglJMed2007;356:663-75治疗－糖皮质激素疗效重要报道：当前第48页\共有53页\编于星期五\19点

NeubergerJetal.NEnglJMed2007;356:663-675PercentagesofP