甲状腺疾病诊断与治疗

甲状腺疾病诊断与治疗第一页，共四十八页，编辑于2023年，星期一甲状腺

是人体内最大的内分泌腺，分左右两叶，中间以峡部相连，峡部有时伸出一锥体叶和甲状提肌与舌骨相连；平均重量为20-40g（成人）；峡部位于2-4气管软骨；侧叶上极平甲状软骨，下极平5-6气管环，吞咽时可随喉部上下移动。有两次被膜：内层叫固有被膜，外层为启固定作用，因易于剥离称外科被膜。两膜之间分布有血管、淋巴管、神经及甲状旁腺。第二页，共四十八页，编辑于2023年，星期一甲状旁腺动脉甲状腺上动脉甲状腺下动脉3静脉甲状腺上静脉甲状腺中静脉甲状腺下静脉2神经喉上神经喉返神经第三页，共四十八页，编辑于2023年，星期一甲状腺功能

甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单位为滤泡。甲状腺素作用：1.加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热能的产生；2.促进人体的生长发育，在出生后影响脑与长骨的生长、发育。甲状腺的功能活动受大脑皮层——下丘脑——垂体前叶系统的控制和调节。正反馈副反馈下丘脑甲状腺垂体前叶第四页，共四十八页，编辑于2023年，星期一甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌第五页，共四十八页，编辑于2023年，星期一单纯甲状腺肿是指非炎症和非肿瘤原因所导致的、不伴有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿。在任何年龄均可患病，多见于女性，本病常发生于青春期和妊娠期内。病因（一）原料（碘）乏地方性甲状腺肿、退变（二）生理性甲状腺肿可自愈（三）合成或分泌障碍含硫脲食物及药物（久食萝卜、白菜）等。（四）肾脏碘清除率增高、致甲状腺肿物质致病临床症状与表现：早期常无任何症状。发展至重度肿大时可引起压迫症状。压迫气管可引起呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑；压迫血管致血液回流障碍可出现面部青紫、水肿，颈部与胸部浅表静脉扩张。患者还可有头晕，甚至晕厥发生，但均较少见。第六页，共四十八页，编辑于2023年，星期一诊断

甲状腺一般呈弥漫性轻中度肿大，质地软，早期无结节，有多年病史者，甲状腺肿大常不对称，表面不光滑，呈小叶状或结节状。肿大严重时，可有静脉充血，有Pemberton征。

辅助检查（一）甲状腺激素及抗体测定T3/T4三、四甲状腺原氨酸

（二）B超有助于发现囊性、实质性、混合性多发结节。

（三）颈部X线可发现胸骨后甲状腺结节及钙化，气管受压、移位及狭窄的有无。治疗

1.内科治疗：原则是对因治疗，针对有明确病因者。若无明确病因，甲状腺激素药物治疗为主，治疗前必须检查TSH基础水平及TSH兴奋试验。结合检查结果，选择是否甲状腺激素治疗。

2.外科治疗：甲状腺大部切除术指征：①因气管、食管、喉返神经受压者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活、工作；④结节性甲状腺肿继发甲亢；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。

第七页，共四十八页，编辑于2023年，星期一甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)，是指甲状腺本身的病变引发的甲状腺毒症。其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病)。诊断：临床表现为甲状腺肿大、急躁、易怒、失眠、怕热、多汗、双手颤动、皮肤潮湿、食欲亢进的消瘦、心悸、内分泌紊乱、脉率快（〉100次/分）、脉压大（收缩压高）等。特殊检查：1.基础代谢率（脉率-脉压）-110；±10％正常，+（20~30）％轻度+（30~60）％中度，+60％以上为重度。第八页，共四十八页，编辑于2023年，星期一一般在清晨病人完全安静、空腹时测量血压、脉率。

2.甲状腺摄131碘率测定正常甲状腺24小时内摄取入体总131碘量的30％～40％。若在2小时内超过总量的25％，或在24小时内超过总量的50％，且吸131碘高峰提前出现，都表示有甲亢。3.血清T3和T4测定血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2．5倍，因此T3更为敏感。

治疗：外科治疗手术、抗甲状腺药物及放射性131碘是治疗甲亢的主要方法。手术指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大的甲亢，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；④抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者；⑤妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠。

青少年甲亢或症状较轻者，老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者为手术禁忌证。第九页，共四十八页，编辑于2023年，星期一术前准备：1．一般准备：精神安慰，必要时可适当应用镇静剂或安眠药，消除病人的恐惧心理。心率过快者，可口服普奈洛尔(心得安)10mg，每天3次。发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂。

2．术前检查：除常规检查外，还应包括：①颈部摄片，了解有无气管受压或移位；②心电图检查；③喉镜检查，确定声带功能；④测定基础代谢率。

3．药物准备：是术前准备的重要环节。

(1)硫氧嘧啶类药物加碘剂：先用硫氧嘧啶类药物，消除甲亢症状，一般用药2～4个月，再用碘剂2周左右后手术。此法安全可靠，缺点是准备时间较长，硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血。因此必须加用碘剂2周，待甲状腺缩小变硬，动脉性充血减轻后手术。第十页，共四十八页，编辑于2023年，星期一(3)普奈洛尔：是肾上腺素能受体阻滞剂，能控制甲亢症状，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，缩短术前准备时间，但病人体内甲状腺素并不降低。一般认为可用于甲亢症状不严重、腺体体积不太大、不存在心律紊乱的病人，以及以上述方法处理后心率减慢不显著者，或硫氧嘧啶类药物应用后副作用大者。剂量从每天60mg开始，每6小时给药一次。剂量逐日增加，随心率而调节，一般至每天160mg，服药4～7日后待心率降至正常，才可以施行手术。由于普奈洛尔在体内半衰期不到8小时，故于术前1～2小时必须再口服一次。术后继续服用4～7天。术前不用阿托品，以防心动过速。哮喘病人及心动过缓者禁用。(2)单用碘剂：用药2～3周甲亢症状控制后才可进行手术。适用于症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。第十一页，共四十八页，编辑于2023年，星期一手术及手术后注意事项

1．麻醉通常采用气管插管全身麻醉。尤其对腺体较大，并有气管受压、移位、胸骨后甲状腺肿或气管软化，以及精神紧张者。以保证术中呼吸道通畅，顺利完成手术。腺体较小者，可采用颈部阻滞麻醉。

2．手术操作应轻柔、细致，按解剖层次进行，严密止血，避免损伤喉返、喉上神经，保护甲状旁腺。充分显露腺体，紧贴甲状腺上极结扎切断甲状腺下动脉，应在颈总动脉内侧，结扎甲状腺下动脉主干，以免损伤喉返神经。通常需切除腺体的80％～90％，第十二页，共四十八页，编辑于2023年，星期一同时切除峡部，保留6～8g甲状腺组织(成人拇指末节大小甲状腺组织相当于3～4g)。腺体切除过少，术后甲亢易复发；切除过多，术后易发生甲状腺功能低下(如粘液性水肿)。必须保留两叶腺体背面部分(图34-4)，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。术野常规放置引流管24～48小时（或负压吸引器）。

第十三页，共四十八页，编辑于2023年，星期一3．术后观察和护理密切注意病人呼吸、体温、脉搏和血压的变化。如脉率过快、体温升高应充分注意，可肌内注射鲁米那钠或冬眠合剂Ⅱ号。病人采取半卧位，以利呼吸和引流创口内积血。帮助病人及时排痰，保持呼吸道通畅。术后要继续服碘剂，由每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴，7～10天后停用。

第十四页，共四十八页，编辑于2023年，星期一手术的主要并发症

1．术后呼吸困难和窒息是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。如不及时发现、适当处理，则可发生窒息而危及生命。常见原因为：①出血及血肿压迫，多数为保留甲状腺切面渗血，颈前肌群或软组织出血；偶尔为血管结扎线脱落所引起。②喉头水肿，主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起。术前服用抗甲状腺药物过度，合并有甲状腺功能减退者容易发生。③气管塌陷，由于甲状腺肿长期压迫气管，可致气管软骨环软化。甲状腺未切除前，由于腺体的牵拉，气管不致塌陷；甲状腺大部分(包括峡部)切除后，可使软化的气管塌陷，加上肺内负压作用，更加重气管塌陷。④双侧喉返神经损伤，很少发生。双侧喉返神经后支损伤后，声带处于内收位使声门关闭。第十五页，共四十八页，编辑于2023年，星期一2．喉返神经损伤多数系手术直接损伤，如神经被切断、扎住、挤压及牵拉等。少数为术后血肿压迫或瘢痕组织牵拉所致。可分暂时性和持久性损伤二种。声嘶及发声无力是单侧喉返神经瘫痪仅有的症状，双侧喉返神经受损伤后一般有短暂的声嘶病史。咳嗽无力。由于双侧声带近中线，吸气时不能外展，声音不受影响，但有严重的呼吸困难。3．喉上神经损伤多数系分离切断甲状腺上动、静脉时未贴近甲状腺，或集束结扎甲状腺上动、静脉所致。4．甲状旁腺功能减退(hypoparathyroidism)手术时甲状旁腺被误切、挫伤或血液供应受损，均可引起甲状旁腺功能减退。该并发症并不少见，但因只要有一枚功能良好的甲状旁腺保留下来，就可维持甲状旁腺的正常功能，故临床上出现严重手足抽搐者并不多见。第十六页，共四十八页，编辑于2023年，星期一5．甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲亢手术后危及生命的并发症之一。多数发生于手术后12～36小时。主要表现为发热和心率增快，症状往往发展很快，体温可迅速升至39℃，脉率增至120～140次/分以上。可出现烦躁不安、谵妄，甚至昏迷；也可表现为神志淡漠、嗜睡。可有呕吐及水泻，以及全身红斑及低血压。治疗重点是降低血液循环中甲状腺素的浓度，控制心肺功能失调，预防和治疗并发病。包括：(1)一般治疗：包括应用镇静剂，物理或药物降温，预防性应用抗生素，充分供氧及补充能量，维持水、电解质及酸碱平衡。镇静剂可采用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌内注射6～8小时一次。(2)应用抗甲状腺药物：阻断甲状腺激素的合成，一般首选丙基硫氧嘧啶，每次200～300mg，每6小时口服一次，神志不清者可经鼻饲管中注入。(3)应用碘剂：口服卢戈溶液，首次60滴，以后每4～6小时服30～40滴。

(4)降低周围组织对甲状腺素的反应：β受体阻滞剂，可用普奈洛尔口服每次20～80mg，每4～6小时一次，但应监控血压及心电图。还可用利血平1～2mg肌内注射，或胍乙啶10～20mg口服。

第十七页，共四十八页，编辑于2023年，星期一(5)肾上腺皮质激素的应用：一般用氢化可的松300mg于24小时内静脉滴注。

预防关键在于甲亢手术前应有充分、完善的准备，使血清甲状腺素水平及基础代谢率达到或接近正常，脉率降低至90～100次/分，其它甲亢的症状有明显改善。甲状腺危象第十八页，共四十八页，编辑于2023年，星期一甲状腺炎（1）亚急性甲状腺炎又称巨细胞性（肉芽肿性）甲状腺炎。病毒性上呼吸道感染之后常出现。诊断病前1-2周有上呼吸道感染病史。治疗泼尼松5mg，Q6h，2周后减轻，全程1-2个月。抗生素无效。（2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺肿。是一种较常见的甲状腺自身免疫性疾病。表现为无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲状腺功能减退，较大腺肿可伴压迫症状。诊断甲状腺肿大，基础代谢率低，甲状腺摄碘131量减少，结合血清检查可帮助诊断，必要时可行穿刺活检明确诊断。治疗可使用甲状腺干制剂治疗，必要时可手术切除，排除恶变。第十九页，共四十八页，编辑于2023年，星期一甲状腺瘤甲状腺瘤是常见的良性肿瘤。形态学分滤泡状和乳头状囊性腺瘤，前者多见。表现为颈部圆形或椭圆形结节，多单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动，多数无症状。乳头状囊性瘤较大时容易发生出血。治疗因甲状腺腺瘤有引起甲亢（20%）或恶变（10%）的可能应早期行大部或部分切除术。标本须立即行冰冻切片检查，排除恶变。第二十页，共四十八页，编辑于2023年，星期一甲状腺癌甲状腺癌即甲状腺组织的癌变。目前，已是占女性恶性肿瘤第5位的常见肿瘤。（1）乳头状癌90%（2）滤泡状癌5%（3）未分化癌1%（4）髓样癌4%｛病理类型女：男比例约3:1，常见年龄30-60岁。症状：分化型甲状腺癌发展缓慢，病人可发现颈部有逐渐增大的无痛性肿块，被自己或体检无意中发现，或在B超等检查时发现。在病变晚期，可出现不同程度的声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难。多质硬，表面或光滑，边界或清楚。部分可随吞咽上下活动；若已侵犯气管或邻近组织，则较为固定。并发症：包括声音嘶哑、发音困难、吞咽困难、呼吸困难、咳嗽和咳血，全身骨骼疼痛等。第二十一页，共四十八页，编辑于2023年，星期一诊断（1）主要根据病史及临床表现（2）细针穿刺细胞学检查可帮助诊断（3）血清降钙素测定可协助诊断髓样癌（4）B超对分化型甲状腺癌的诊断非常有帮助（5）针刺涂片细胞学检查治疗（1）手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈部淋巴结清扫。（2）内分泌治疗甲状腺癌做次全或全切除术后应终身服用甲状腺片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。（3）放射性核素治疗（4）放射外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌第二十二页，共四十八页，编辑于2023年，星期一公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲状腺结节切除，但死亡率高达50%。1909年瑞士伯尼尔大学Kocher将死亡率降至0.5%，从而获诺贝尔奖。目前甲状腺手术死亡率为0.05%！第二十三页，共四十八页，编辑于2023年，星期一甲状腺结节的患病率尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：6%左右随年龄增大而增加男女比可达到1:4超声>触诊检出率取决于检测方法!!!第二十四页，共四十八页，编辑于2023年，星期一病因放射线接触自身免疫性甲状腺疾病遗传因素碘第二十五页，共四十八页，编辑于2023年，星期一甲状腺癌年发病率

13.12/10万高发人群<20岁;>60岁第二十六页，共四十八页，编辑于2023年，星期一甲状腺结节的分类

胶性结节胚胎型•良性实质结节实性结节胎儿型

滤泡性腺瘤单纯型先天发育异常胶样型•癌性结节嗜酸细胞型单纯性不典型型退行性•囊性病变癌性[25%]甲状旁腺囊肿

炎性

第二十七页，共四十八页，编辑于2023年，星期一甲状腺结节的诊断病史体格检查超声检查X线摄片甲状腺核素扫描CT、核磁共振等甲状腺穿刺细胞学实验室检查第二十八页，共四十八页，编辑于2023年，星期一甲状腺结节的诊断区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节第二十九页，共四十八页，编辑于2023年，星期一恶性可能性大年轻（<20岁）或老年（>70岁）男性儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节第三十页，共四十八页，编辑于2023年，星期一甲状腺结节的实验室检查TSHTgAb,TPOAb降钙素：髓样癌Tg：甲状腺全切后随访第三十一页，共四十八页，编辑于2023年，星期一筛查及随诊区分囊性和实性病变限定甲状腺穿刺的应用范围和辅助穿刺定位超声检查第三十二页，共四十八页，编辑于2023年，星期一正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌第三十三页，共四十八页，编辑于2023年，星期一分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤Ⅴ分化癌（PTC）实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点）Ⅳ滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）Ⅲ滤泡腺瘤，腺瘤性结节伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发）Ⅱ囊肿，腺瘤样结节圆形或椭圆形的无回声区域Ⅰ主要的肿瘤超声波所见分级超声检查第三十四页，共四十八页，编辑于2023年，星期一甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位（粗大钙化）甲状腺实性占位（微小钙化）第三十五页，共四十八页，编辑于2023年，星期一缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸超声下甲状腺结节的癌变征象第三十六页，共四十八页，编辑于2023年，星期一X线摄片有无钙化气管肺、纵膈有无转移第三十七页，共四十八页，编辑于2023年，星期一CT检查甲状腺多发腺瘤甲状腺癌第三十八页，共四十八页，编辑于2023年，星期一甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织第三十九页，共四十八页，编辑于2023年，星期一不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%