甲状旁腺功能减退症护理查房

甲状旁腺功能减退症护理查房第一页，共四十二页，编辑于2023年，星期日主要内容患者病史专科基础知识护理诊断护理措施讨论第二页，共四十二页，编辑于2023年，星期日基本资料床号：13姓名：邹海芸性别：女年龄：16岁婚姻：未婚住院号：383458入院时间：2014年9月1日第三页，共四十二页，编辑于2023年，星期日现病史患者主因“智力下降、行走不稳10+年，加伴呼吸困难2+天”患者入院前2+天，出现呼吸困难，张口呼吸，行走不稳加重，自觉全是乏力，伴头晕，站立行走困难。急诊收入神经内科后转入重症ICU.于9月2日以“甲状旁腺功能减退”转入内分泌科。患者呈昏睡状，球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏,深静脉置管、保留胃管、尿管均通畅，固定好，T:36.0P:106次/分R:20次/分BP:110/66mmHgSPO2:98%第四页，共四十二页，编辑于2023年，星期日入院诊断线粒体脑肌病甲状旁腺功能减退症呼吸衰竭胸腔积液补充诊断：肺部感染电解质紊乱（高磷、低钙）第五页，共四十二页，编辑于2023年，星期日相关检查入院时T:36.0P:120次/分R:14次/分BP:90/60mmHgSPO2:78%辅助检查如下：9月1日：甲状旁腺素2.53pg/ml电解质：血钙1.1mmol/L(2.25-2.75),血磷2.91mmol/L(0.97～1.61)，镁0.68mmol/L(0.7-1.1D),钠145.7mmol/L(135-145)。

肝功：谷酰转肽酶60.6U/L(<32),谷草转氨酶105.3U/L(<35)，谷丙转氨酶95.8U/L(<35),碱性磷酸酶152.5U/L(42-141),白蛋白39.2G/L(35-55)第六页，共四十二页，编辑于2023年，星期日相关检查头颅、胸部CT:双侧侧脑室、基底节区、丘脑多发钙化，双肺透光度减低云絮状密度增高影双侧胸腔及右侧叶间隙积液，心影增大膜增厚。第七页，共四十二页，编辑于2023年，星期日相关检查9月2日电解质：血钙1.88mmol/L,血磷：1.91mmol/L9月3日血常规：白细胞12.1*10~9/L,红细胞3.93*10~12/L,血红蛋白102g/L.电解质：血钙1.56mmol/L,血钾：3.49mmol/L9月3日16:28电解质：血钙1.94mmol/L第八页，共四十二页，编辑于2023年，星期日相关检查9月3日16:28电解质：血钙1.94mmol/L9月4日15:41电解质：血钙2.16mmol/L9月4日18:39电解质：血钙1.76mmol/L.肝功：谷酰转肽酶69.7U/L,谷草转氨609.4U/L，谷丙转氨酶1006U/L,碱性磷酸酶166.4U/L,白蛋白32G/L9月5日肝功:谷酰转肽酶78.6U/L,谷草转氨酶529.6U/L，谷丙转氨酶950.3U/L,碱性磷酸酶186.5U/L,白蛋白34.3G/L.血气提示代碱PH:7.557补充诊断：肝功异常第九页，共四十二页，编辑于2023年，星期日相关检查9月6日肝功:谷酰转肽酶80.3U/L,谷草转氨酶383.7U/L，谷丙转氨酶784.2U/L,碱性磷酸酶182.2U/L,白蛋白34G/L.血气提示代碱PH:7.449电解质：血钙1.83mmol/L,血磷2.07mmol/L9月7日肝功:谷酰转肽酶79.1U/L,谷草转氨酶273.6U/L，谷丙转氨酶601.7U/L,碱性磷酸酶179.7U/L.血气提示代碱PH:7.44电解质：血钙1.69mmol/L,血磷2.04mmol/L(0.97～1.61),第十页，共四十二页，编辑于2023年，星期日相关检查9月8日肝功:谷酰转肽酶78.1U/L,谷草转氨酶197.5U/L，谷丙转氨酶472.6U/L,碱性磷酸酶165.3U/L,白蛋白34G/L.血气提示代碱PH:7.449电解质：血钙1.83mmol/L,血磷2.03mmol/L9月9日肝功:谷酰转肽酶80.5U/L,谷草转氨酶137.7U/L，谷丙转氨酶347.6U/L,碱性磷酸酶169.4U/L,白蛋白34G/L.电解质：血钙1.92mmol/L9月10日电解质：血钙1.78mmol/L,血磷2.04mmol/L第十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期日治疗口服药：维D钙咀嚼片0.75g/POq6h(10/9改为q4h)静脉：0.9%NS100ML+注射用头孢西丁2g/ivgttq8h0.9%NS100ML+葡萄糖酸钙注射液2g/ivgttqd0.9%NS250ML+注射用门冬氨酸钾镁2g/ivgttqd辅酶Q10氯化钠注射液250ML/ivgttqd第十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期日治疗5%GS250ML+维生素c注射液4g+维生素B6注射液0.2g/ivgttqd甲钴胺注射液0.5mg/ivbid甘露醇注射液25g/ivbid5%GS250ML+注射液复方甘草甜素160mg/ivgttqd5%GS250ML+注射液复方二氯醋酸二异丙胺80mg/ivgttqd维生素B1注射液0.1g/imqd第十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期日护理一级护理，病危(11/9病重)鼻饲流质饮食3/9改为流质饮食，11/9改为软质饮食床旁心电、血氧饱和度监测面罩吸氧5L/MIN(4/9持续低流量氧气吸入)持续电动防压疮护理，q2h协助翻身，建立翻身卡监测血糖q0.5-4h视血糖情况调整监测时间会阴护理bid(3/9)口腔护理bid(11/9)深静脉置管护理（11/9）第十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期日甲状旁腺的解剖第十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期日甲状旁腺激素的作用PTH将骨和骨细胞间骨液中的钙转运至血刺激破骨细胞活动增强，使骨组织溶解，钙与磷大量入血

快速效应延缓效应促进远曲小管重吸收钙抑制近曲小管重吸收磷激活1-α羟化酶25-（OH）D31，25-（OH）2D3促进肠道吸收钙磷血钙↑血磷↓第十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期日破骨作用减弱，骨吸收降低1，25-（OH）2D3↓肠道钙吸收↓肾小管磷重吸收↑尿磷排出↓肾小管钙重吸收↓尿钙排出↑高血磷低血钙PTH缺乏第十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期日甲状旁腺功能减退症第十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期日概述甲状旁腺功能减退症（甲旁减）是指PTH分泌过少和（或）效应不足而引起的一组临床综合征。第十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期日概述PTH

合成释放与靶器官受体结合最后发生生理效应甲旁减的病因：PTH生成减少

PTH分泌受到抑制

PTH作用障碍临床主要特点：手足搐搦、癫痫样发作低钙血症、高磷血症任何环节障碍甲旁减第二十页，共四十二页，编辑于2023年，星期日分类①继发性甲旁减②特发性甲旁减③低血镁性甲旁减④新生儿甲旁减⑤假性甲旁减⑥假-假性甲旁减⑦假性特发性甲旁减PTH作用障碍PTH生成减少PTH分泌受到抑制PTH结构异常无活性第二十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期日病因一、继发性甲旁减1.甲状腺或颈部手术误将甲状旁腺切除或损伤2.甲状旁腺手术或颈部放射治疗引起二、特发性甲旁减1/3可能与自身免疫有关：血中检出甲状旁腺抗体，可伴肾上腺皮质、甲状腺或胃壁细胞抗体，还可伴其他自身免疫性疾病第二十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期日病因三、低血镁性甲旁减镁离子为PTH释放所必需，严重低血镁暂时性抑制PTH的分泌，导致PTH明显降低或测不出，低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用→→可逆的甲旁减四、新生儿甲旁减因母亲患甲旁亢，高钙血症抑制胎儿甲状旁腺功能所致。第二十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期日病因五、假性甲旁减六、假-假性甲旁减七、假性特发性甲旁减第二十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期日病理生理破骨作用减弱，骨吸收降低1，25-（OH）2D3↓肠道钙吸收↓肾小管磷重吸收↑尿磷排出↓肾小管钙重吸收↓尿钙排出↑高血磷低血钙PTH缺乏第二十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期日病理生理神经肌肉兴奋性↑白内障手足搐搦惊厥神经肌肉兴奋性↑影响儿童智力体格发育皮肤毛发指甲等外胚层改变基底神经节钙化低血钙高血磷第二十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期日临床表现甲旁减的症状取决于血钙降低的程度、持续时间以及下降速度一、神经肌肉应激性增加指端或口唇麻木刺痛→手足面部肌肉痉挛→手足搐搦→手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣面神经叩击征（Chvostek征）（+）束臂加压试验（Trousseau征）（+）第二十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期日Chvostek征用：叩诊槌或手指叩击面神经，位置在耳前2～3cm处，引起嘴角抽搐为阳性反应。嘴角抽搐分为1+～4+。1+是仅可察觉的嘴角抽动，2+是明显的嘴角抽搐，3+是面肌见轻微抽搐，4+是面肌明显抽搐。甲状旁腺功能减退可以诱发Chvostek征。Trousseau征也称陶瑟征，即用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压与舒张压之间持续3分钟,也可用手用力压迫上臂静脉，使手血供减少促发腕痉挛。阳性可能是碱中毒,低镁血症,低钾血症,低钙血症或者高钾血症。正常值：捆缚充气臂带与测量血压的方法相同。充气加压至收缩压与舒张压之间。多数要求持续3min，亦有要求达5min者，若不诱发出手足搐搦则为阴性反应。异常结果：若诱发出手足搐搦则为阳性反应。第二十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期日临床表现二、神经、精神症状惊厥或癫痫样抽搐——易被误为癫痫大发作长期慢性低血钙→椎体外系症状（不自主运动、手足徐动、舞蹈病、震颤麻痹、走路不稳等）少数患者可出现颅内压增高和视乳头水肿自主神经功能紊乱——多汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛、肠道、胆道、膀胱平滑肌痉挛精神症状——神经衰弱、多梦、烦躁、易激动、抑郁或精神病第二十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期日临床表现三、外胚层组织营养变性白内障（50%）牙齿钙化不全、牙釉发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变皮肤干燥脱屑、指甲出现纵嵴、眉毛稀少、毛发粗干易脱落，偶见斑秃或全秃，白色念珠菌感染可见于特发性甲旁减（白色念珠菌感染、甲旁减、Addison病）第三十页，共四十二页，编辑于2023年，星期日临床表现其他转移性钙化多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核），也可见于顶叶、额叶等处——头颅X线或脑CT检查，其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带均可发现钙化心电图——QT时间延长，主要为ST段延长伴异常T波脑电图——癫痫样波第三十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期日第三十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期日实验室检查一、PTH生成减少或分泌受抑制血清总钙<2.2mmol/L——低血钙有症状——血清总钙≤1.88mmol/L，游离钙≤0.95mmol/L.血磷↑或正常血PTH↓或正常血镁↓（一般＜0.5mmol/L）碱性磷酸酶正常二、PTH作用障碍或结构异常血PTH↑第三十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期日诊断有手足搐搦反复发作史面神经叩击征和束臂加压试验阳性异常结果：血钙↓（常<2mmol/L）血磷↑（常>2mmol/L）血PTH↓或正常滴注外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明显增加——PTH生成减少所致甲旁减（继发性甲旁减或特发性甲旁减）第三十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期日治疗一、发急性低钙血症的治疗发生手足搐搦、喉痉挛、哮喘、惊厥或癫痫大发作时——立即缓慢静注10%葡萄糖酸钙10-20ml，1-2小时后可重复注射，每日可1-3次。可辅以地西泮或苯妥英钠肌注，迅速控制搐搦和痉挛。第三十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期日治疗二、间歇期处理甲旁减时，血钙在2.35mmol/L时，即可出现明显高尿钙。治疗目标：减轻、控制临床症状，而不是将血钙提到正常范围，将血清钙保持在2.13~2.25mmol/L之间，既可防止手足搐搦发作，又可使尿钙不至于过高，避免尿路结石、肾钙质沉积、肾功能减退，并可防止维生素D中毒。第三十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期日治疗1.钙剂

轻症仅高钙低磷饮食，长期口服钙剂，就能控制症状，保持血钙接近正常水平。一般不需降低血磷的药物。2.维生素D及其衍生物

重症加用维生素D制剂——维生素D33万U-10万U/d;1-（OH）-D31-4ug/d;1，25-（OH）2D30.25-1.5ug/d.维生素D停药后作用消失需2周~4月活性维生素D停药后3~5天作用即消失第三十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期日治疗3.补镁

低镁血症者—立即将25%硫酸镁10~20ml加入5%G-S中ivgtt，低镁血症纠正后，低钙血症也随之好转。门冬氨酸钾镁20-30ml,tid,po4.甲状旁腺移植

对药物治疗无效或已发生各种并发症的患者可考虑同种异体甲状旁腺移植。第三十八页，共四十二页，编辑于2023年，星