专家痛风的规范化诊疗

痛风的规范化诊疗当前第1页\共有56页\编于星期三\19点1痛风概述2痛风的危害目录CONTENTS3痛风最新诊断标准4指南推荐的治疗方案5药物的合理选择（镇痛药物、降尿酸药物）当前第2页\共有56页\编于星期三\19点痛风概述

当前第3页\共有56页\编于星期三\19点痛风：既往史上的“帝王病”（king′sdisease)

母义明、李长贵等，实用痛风病学.亚历山大大帝路易十四查尔斯五世菲利普二世古代痛风好发于帝王将相和达官显贵,与他们的饮食生活习惯关系密切，多位皇帝因严重痛风而不能执政或在位数死于痛风，因此被称为“帝王病”。当前第4页\共有56页\编于星期三\19点众多名人有痛风经历牛顿达尔文富兰克林随着科学经济发展，痛风在欧洲蔓延，众多名人如科学家牛顿、达尔文，政治学家富兰克林等均有痛风的经历，痛风成为常见病，是“病中之王”（kingofdiseases）

母义明、李长贵等，实用痛风病学.当前第5页\共有56页\编于星期三\19点公元13世纪，Vielehardouin首先使用“Gout”一词，来自于拉丁语guttaGutta：形容关节内恶性液体堆积的疾病(ToreferredtotheHippocraticnotionofoneofthe“humors”droppingintothejoint)Gout（痛风）：来自拉丁语gutta

母义明、李长贵等，实用痛风病学.当前第6页\共有56页\编于星期三\19点痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体（MSU)沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。痛风以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏，甚至引起尿酸性肾病。高尿酸血症是引起痛风的根本原因

母义明、李长贵等，实用痛风病学.当前第7页\共有56页\编于星期三\19点痛风流行病学痛风见于世界各地区、各民族，患病率有所差异目前我国痛风的发病率介于1-3%，已接近欧美发达国家水平[1]SmithEU,etal.BestPractResClinRheumatol.2010Dec;24(6):811-27.当前第8页\共有56页\编于星期三\19点高尿酸血症是痛风最重要的生化基础无高尿酸血症无痛风尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关1/3痛风患者急性期血尿酸值不高，急性期过后复查尿酸普遍偏高高尿酸血症是痛风最重要的生化基础[2].高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013，中华医学会内分泌学分会当前第9页\共有56页\编于星期三\19点血尿酸越高，痛风发病率越高痛风发生率与血尿酸水平显著正相关，当血尿酸≥6mg/dL,发生痛风的危险明显升高；血尿酸≥8mg/dL时，痛风累计发病率迅速上升。

[3].EdwardRoddy,etal.RoddyandDohertyArthritisResearch&Therapy2010,12:223当前第10页\共有56页\编于星期三\19点血尿酸越低，痛风复发率越低入选267例有过1次以上痛风发作的患者，调查其血尿酸水平和痛风复发率的关系后发现：当血尿酸大于9.0mg/dL时，痛风复发率大于78%；血尿酸低于5.0mg/dL时，痛风复发率不到10%[4].arthritisrheum2004;51(3);321-325.当前第11页\共有56页\编于星期三\19点降尿酸治疗可以溶解痛风石[5].IntJRheumDis.2015Nov;18(8):880-5.入选：44例6个月治疗12个月治疗

24个月治疗21例16例7例AB当前第12页\共有56页\编于星期三\19点降酸治疗可以溶解痛风石最大晶体体积Vmax大晶体数量（L）：直径长度3mm；小晶体数量（S）：

直径长度<小于3mm;总晶体数量（T）[5].IntJRheumDis.2015Nov;18(8):880-5.当前第13页\共有56页\编于星期三\19点[6].arthritisrheumatism.2002:47(4):356-360血尿酸越低，痛风石溶解速度越快研究表明，血尿酸越低，痛风石溶解速度越快；将血尿酸保持在240μmol/L以下，痛风石溶解速度最快。0.99

±0.5当前第14页\共有56页\编于星期三\19点痛风的危害

当前第15页\共有56页\编于星期三\19点高尿酸血症与多个靶器官危害密切相关尿酸盐沉积于关节痛风性关节炎痛风石血尿酸刺激血管壁动脉粥样硬化尿酸盐沉积于肾脏痛风性肾病尿酸性肾结石尿酸盐沉积于胰岛β细胞外周及肌肉组织关节畸形尿毒症冠心病/高血压/脑卒中糖尿病胰岛素分泌减少胰岛素抵抗

母义明、李长贵等，实用痛风病学.当前第16页\共有56页\编于星期三\19点高尿酸血症增加终末期肾病发生风险日本一项大样本队列研究：N=48,177例，随访7年；血尿酸：男性≥7.0mg/dl，女性≥6.0mg/dl，终末期肾病累积发病风险：男性增加约4倍，女性增加10倍。无论男性还是女性，如果血尿酸水平不能达标，发生终末期肾病的风险将大幅增加。[7].IsekiK,IkemiyaY,InoueT,etal.AmJKidneyDis,2004,44（4）:642-650.女性增加10倍男性增加4倍当前第17页\共有56页\编于星期三\19点[8].Abbott,R.D.,etal.JClinEpidemiol.1988;41:237-42.痛风增加冠心病和心绞痛发生风险美国心脏病研究(FraminghamHeartStudyCohort)报告指出：男性痛风病人增加60%冠心病发生风险，增加200%心绞痛发生风险。n=5209当前第18页\共有56页\编于星期三\19点痛风增加心肌梗死和脑卒中的风险[9].OlenaO.SeminogandMichaelJ.Goldacre.Seminog.Rheumatology2013;52:2251-2259.1999-2011年全英国立数据库(England)。1963-1998年牛津大学研究数据(ORLS)：202,033例痛风患者，研究痛风发生后所发生的心梗（MI）和卒中（stroke）风险。结果表明：痛风是心肌梗死和脑卒中的强大危险因素，临床上应予以足够重视，做好痛风的管理当前第19页\共有56页\编于星期三\19点[10].Choi,H.K.andG.Curhan.Circulation.2007;116:894-900.痛风增加全因死亡和心血管死亡风险美国一项长达12年，针对51,297位患者的前瞻性研究结果显示：男性痛风病人相对于无痛风的病人，全因死亡风险增加28%，心血管死亡的风险增加55%。N=51,297随访12年当前第20页\共有56页\编于星期三\19点最新的痛风诊断标准

当前第21页\共有56页\编于星期三\19点痛风的病程分期123急性关节炎期痛风石及慢性关节炎期4肾病变期无症状高尿酸血症期第八版五年制教材内科学当前第22页\共有56页\编于星期三\19点一、关节液中有特异性尿酸盐结晶二、用化学方法或偏振显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶三、具备以下12条表现（临床、实验室、X线表现）中的6条[11].1977年ACR急性痛风关节炎诊断标准1977年ACR有关痛风的诊断标准1、急性关节炎一次以上的发作2、1天内炎症达高峰3、单关节炎发作4、可见关节发红5、第一跖趾关节疼痛或肿胀6、单侧第一跖趾关节发作

7、单侧跗关节发作8、可疑痛风石9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、X线皮质下无骨侵蚀囊肿12、发作时关节液微生物培养阴性

当前第23页\共有56页\编于星期三\19点对1977年痛风的诊断标准分析一、ACR强调偏振光显微镜下发现关节腔积液或痛风石中存在尿酸盐结晶，即可确诊痛风，但作为创伤性检查，尿酸盐结晶获取存在一定的困难。二、临床工作中，90%以上的痛风患者通过ACR诊断标准中第三条来诊断。三、参照ACR诊断中的第三条（符合12条中的6条）来诊断痛风的敏感性为87.6%，误诊率为19.5%。当前第24页\共有56页\编于星期三\19点2015年ACR最新痛风诊断量化赋分建议标准分类得分临床表现受累关节部位和数目踝关节/足中段（单关节或寡关节）1第一跖趾关节（单关节或寡关节）2特异性症状数目（个）（红肿、明显疼痛、活动受限）1个12个23个3典型发作次数（符合2-3条为典型发作；1、疼痛达峰时间＜24小时；2、症状缓解时间＜14天；3、间歇期）单次典型发作1多次典型发作2痛风石有4实验室指标血尿酸水平（未使用降尿酸药物；急性发作4周后；任意时间的最高值）360～479μmol/L2480～599μmol/L3≥600μmol/L4影像学超声或双能CT发现尿酸盐沉积有4X线示痛风骨侵蚀表现有4当前第25页\共有56页\编于星期三\19点对2015年ACR最新痛风诊断分析该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分≥8分可诊断痛风。满足上述临床表现、实验室检查、影像学3方面的标准，其敏感性、特异性达92％和89％。若不考虑后2项，仅纳入临床表现，其敏感性、特异性分别为85％和78％。[12].NeogiT,etal.AnnRheumDis2015;74:1789–1798.[13]2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识当前第26页\共有56页\编于星期三\19点《2016年中国痛风诊治指南》关于痛风诊断的推荐意见[14].2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志,2016,55(11):892-899推荐意见一2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准(2B).推荐意见二对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B)推荐意见三对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断(2B)当前第27页\共有56页\编于星期三\19点指南推荐的治疗方案

当前第28页\共有56页\编于星期三\19点痛风的治疗原则迅速有效地控制痛风急性发作

预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风治疗其他伴发的相关疾病。[13].2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.母义明、李长贵等，实用痛风病学.当前第29页\共有56页\编于星期三\19点降尿酸药物起始治疗及治疗目标59876痛风最终治疗目标痛风初始治疗目标所有对象开始药物治疗有心血管疾病或心血管危险因素或代谢性疾病，开始药物治疗单位：mg/dl

有痛风，开始治疗[13].2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.母义明、李长贵等，实用痛风病学.300μmol/L360μmol/L420μmol/L480μmol/L540μmol/L1mg/dl≈60μmol/L当前第30页\共有56页\编于星期三\19点指南推荐的痛风治疗路径（2013中国专家共识）[15].2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，中华医学会内分泌学分会当前第31页\共有56页\编于星期三\19点长期坚持降尿酸治疗有望根治痛风

痛风不能仅进行止痛治疗已进行的降尿酸治疗不应中断降尿酸才有望“根治”痛风加强患者教育，开始自我治疗

血尿酸水平是监测痛风病情以及治疗充分性的最有效指标已经服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药痛风急性期过后，坚持长期降尿酸治疗，才能溶解已沉积的尿酸盐痛风石，根治痛风痛风急性期时，最好静止，抬高患肢，注意低嘌呤饮食，多饮水[13].2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.母义明、李长贵等，实用痛风病学.当前第32页\共有56页\编于星期三\19点药物治疗是降尿酸的重要手段[15].2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，中华医学会内分泌学分会[16].2009年无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识人体内源性尿酸占80%，外源性尿酸只占20%，单纯饮食控制和改变生活方式至多只能降低70～90μmol/L尿酸，疗效有限，药物治疗才是血尿酸达标的最重要手段每日饮水量保证尿量在每天1500ml以上，提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。每日中等强度运动30min以上，肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。多饮水，戒烟限酒坚持运动，控制体重饮食应以低嘌呤食物为主健康饮食改善生活方式辅助降尿酸治疗当前第33页\共有56页\编于星期三\19点各国指南建议：控制痛风尿酸须长期达标[13].2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[14].2016中国痛风诊疗指南[17].2011年原发性痛风诊断和治疗指南.[18].2007年英国风湿病学会痛风管理指南.2014201320162007欧洲14国痛风诊治指南痛风治疗目标为血尿酸水平长期＜360μmol/L，最好＜300μmol/L.高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识血尿酸长期控制目标：＜360μmol/L；痛风患者＜300μmol/L.

2016中国痛风诊疗指南将患者血尿酸水平稳定控制在360μmol/L(6mg/dl)以下，有助于缓解症状，控制病情。英国风湿病学会痛风管理指南复发性、间歇期及慢性痛风，血尿酸水平应维持在300μmol/L以下.长期达标2017

2017中国HUA相关疾病诊疗多学科专家共识控制血尿酸水平＜360μmol/L(6mg/dl)，有痛风石、痛风性关节炎者血尿酸＜300μmol/L(5mg/dl)

当前第34页\共有56页\编于星期三\19点镇痛药物的合理选择

当前第35页\共有56页\编于星期三\19点[14].2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志,2016,55(11)892-899镇痛药物的合理选择秋水仙碱非甾体类消炎镇痛药糖皮质激素痛风镇痛药物《2016中国痛风指南》推荐意见四：痛风急性发作期，推荐及早(一般应在24h内)进行抗炎止痛治疗(2B)：当前第36页\共有56页\编于星期三\19点镇痛药物：非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）NSAIDs类药物在临床使用已有一百多年的历史，该类药物镇痛效果好，目前是急性痛风的一线用药，也是痛风急性期临床医生最常选择的镇痛药物。但存在潜在的心血管和消化道风险，规范合理的选择和使用这些药物至关重要。《2016中国痛风指南》推荐意见：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs缓解症状(1B)。[14].2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志,2016,55(11)892-899当前第37页\共有56页\编于星期三\19点镇痛药物：常用NSAIDs类药物及其副作用常用镇痛药物治疗痛风剂量不良事件及禁忌吲哚美辛50mg/tid消化性溃疡；胃灼热；水肿；高钾、钠血症双氯芬酸150mg/tid消化道溃疡；皮肤及附属器官变态反应等塞来昔布200mg/tid眩晕，腹痛，磺胺过敏慎用布洛芬800mg/tid消化道安全性，水肿等依托考昔120mg/tid轻微，老年人长期应用需关注心血管[14].2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志,2016,55(11)892-899当前第38页\共有56页\编于星期三\19点镇痛药物：秋水仙碱秋水仙碱用于痛风急性期的治疗至今已有2000多年的历史，但由于其有效量和中毒量非常接近，约80%以上服用该药治疗痛风的患者出现腹痛、腹泻等消化道中毒症状，限制了该药在临床的广范使用。近年来，多中心研究结果显示，小剂量秋水仙碱治疗痛风同样有效，美国和欧洲均对每日秋水仙碱的最大用量进行了限制并写入了诊疗指南。《2016中国痛风指南》推荐意见：痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱(2B)。[14].2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志,2016,55(11)892-899当前第39页\共有56页\编于星期三\19点镇痛药物：秋水仙碱首服1.0mg，1小时后单次附加0.5mg

12小时后给预防剂量0.5mg，每日1-3次，直到症状缓解；《2016中国痛风指南》推荐意见：痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发(2B)：痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少3～6个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好。[13].2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[14].2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志,2016,55(11)892-899痛风急性发作期推荐秋水仙碱用量：当前第40页\共有56页\编于星期三\19点镇痛药物：糖皮质激素可采用口服、肌注、静脉或关节内注射仅适合对NSAIDs和秋水仙碱无效或有禁忌症或过敏时使用全身用药患者停药后易反跳，可合用秋水仙碱0.5mgbid糖皮质激素尽可能短期用，不要长期用反复使用糖皮质激素增加痛风石发病机会《2016中国痛风指南》推荐意见：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似(2B)[14].2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志,2016,55(11)892-899

母义明、李长贵等，实用痛风病学.当前第41页\共有56页\编于星期三\19点关于镇痛药物间联合应用1、联合治疗方案：1）秋水仙碱+NSAIDs；2）口服激素+秋水仙碱；3）关节腔内注射激素+口服激素/秋水仙碱4）不推荐NSAIDs联合激素2、联合治疗剂量1）两种药均足量；2）一种药物足量+另一种药物预防量[14].2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志,2016,55(11)892-899当前第42页\共有56页\编于星期三\19点降尿酸药物的合理选择

当前第43页\共有56页\编于星期三\19点降尿酸药物指南推荐意见《2016中国痛风指南》推荐意见八：对急性痛风关节炎频繁发作(>2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B)：降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。推荐意见九：痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆(2B)。[14].2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志,2016,55(11)892-899当前第44页\共有56页\编于星期三\19点降尿酸药物指南推荐意见《2016中国痛风指南》推荐意见十：对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应(2C)：慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间，对药物代谢动力学产生影响，进而影响降尿酸药物的有效性和安全性。较高的血尿酸水平及尿酸盐沉积会影响肾功能。抑制尿酸生成的药物(别嘌醇和非布司他)和促进尿酸排泄的药物(苯溴马隆)均可降低肾小球尿酸负荷。[14].2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志,2016,55(11)892-899当前第45页\共有56页\编于星期三\19点2017年美国FDA发布非布司他增加心血管事件风险警报2017年11月15日美国FDA官方发布非布司他增加患者心血管事件的安全警报风险：已有心血管疾病或心血管危险因素的痛风患者，慎用非布司他。美国卫生部网站当前第46页\共有56页\编于星期三\19点2016年加拿大卫生部通报警示非布司他可能增高心力衰竭风险2016年4月，加拿大卫生部通报非布司他相关的心力衰竭风险,要求生产商在说明书中进行声明！加拿大卫生部网站当前第47页\共有56页\编于星期三\19点加拿大卫生部评估非布司他相关的心力衰竭风险加拿大卫生部进行的安全性回顾分析显示，截止至2015年3月1日，在世界卫生组织(WHO)全球个例安全性报告数据库系统中共有32例可疑与使用非布司他相关的病例报告，其中8例死亡。非布司他对已有心血管疾病或心血管危险因素的患者，可能会增高心力衰竭风险，需慎用！加拿大卫生部网站当前第48页\共有56页\编于星期三\19点非布司他欧洲说明书中，不推荐缺血性心脏病和充血性心衰患者使用[19].非布司他欧洲说明书当前第49页\共有56页\编于星期三\19点非布司他安全使用建议--有心血管危险因素的患者不推荐使用美国卫生部网站加拿大卫生部网站非布司他说明书美国FDA和中国CFDA在非布司他的说明书中非布司他的适应症：适用于痛风患者，

不推荐无症状高尿酸血症患者使用，严格按照说明书用药，对于无症状高尿酸血症患

者，若确实需要使用，需充分评估其获益和风险；非布司他对已有心血管疾病或心血管危险因素的患者，可能会增高心力衰竭风险；欧洲说明书中明确指明，不推荐非布司他用于缺血性心脏病和充血性心力衰竭患者；痛风患者在使用非布司他过程中应按说明书要求，注意对心肌梗塞（MI）及中风的体征和症状进行监测；中至重度肾功能损害者（肾小球滤过率低于30ml/min）无充分临床数据，应慎用。当前第50页\共有56页\编于星期三\19点降尿酸药物比较[20]

SchumacherHR,Rheumatology(Oxford)2009Feb;48(2)[21]Ming-HanH.Lee,DrugSafety2008;31(8):643-665[22]

FDA非布司他说明书.名称苯溴马隆(尔同舒)非布司他别嘌醇适应症原发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期适用于痛风症状患者高尿酸血症的长期治疗，不推荐用于无临床症状的高尿酸血症原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸生成过多而引起的高尿酸血症不良反应本品耐受性好，不良反应一般为轻度偶有腹泻、胃部不适、恶心、皮肤过敏症，GOT、GPT及碱性磷酸酶升高罕见肝功能损害：＜1/10000心血管风险(2016年加拿大卫生部和中国CFDA发文警示：非布司他可能会增高心力衰竭风险)常见肝损害：4.6%~6.6%骨髓抑制致死性超敏反应综合征约5%患者不能耐受注意事项1、适用于肾小球滤过率＞20ml/min轻中度肾功能不全的患者2、多饮水，注意碱化尿液（pH在6.