上颈椎患者的护理查房

主要内容基本资料治疗经过护理诊断疑惑当前第1页\共有44页\编于星期四\15点病史汇报患者王某某，女性，39岁，因“车祸外伤致颈部疼痛伴活动受限1小时”拟诊“上颈椎骨折脱位”于2015年10月3日20:59收住入院。入院时患者神志清，精神可，T：36.9℃、R:20次/分、P：90次/分、BP：122/72mmHg。过敏史：自诉头孢类、青霉素皮疹史。传染病史：否认肝炎、肺结核等传染病史。当前第2页\共有44页\编于星期四\15点体格检查患者神志清，精神软，发育正常，营养良好。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。头面五官无畸形。颈后部压痛伴活动受限，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓扁平，对称无压痛。两肺野呼吸音清，律齐，各听诊区未及明显病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，未及移动性浊音。肝脾肋下未及。肾区无叩击痛。前后阴部未检查。舌红苔薄。当前第3页\共有44页\编于星期四\15点专科检查颈后部压痛伴活动受限，脊柱无侧弯、后凸畸形，生理曲度存在，双侧锁骨致下方15cm范围内感觉减退：急诊时自诉双手感麻木，到病房后症状明显好转。双上肢肌力IV-V，双下肢感觉无明显异常，肌力V级，双下肢髌键反射、跟腱反射正常。巴氏征（-）。当前第4页\共有44页\编于星期四\15点辅助检查入院急诊查CT示：颈2双侧椎弓骨折、颈3左侧椎弓骨折、颈2椎体向前轻度移位。当前第5页\共有44页\编于星期四\15点治疗经过10-3：患者入科时神志清，精神软，头部颈托固定，稍感头晕，颈部疼痛，四肢无麻木，双上肢肌力四级，双下肢肌力5级，医嘱予一级护理病重、禁食、吸氧、心电监护、脱水消肿、抗炎、护胃、营养神经药物治疗。颅骨牵引2kg，颈部沙袋制动。10-6：遵医嘱颅骨牵引改为3kg,为方便做好牵引皮肤护理为患者剃光头。当前第6页\共有44页\编于星期四\15点治疗经过10-710：53遵医嘱改颅骨牵引4kg。6/10床边颈椎x线检查示颈2大体复位，但未完全解剖复位，17:00在局麻下调整颅骨牵引，增加牵引重量，改为7kg,并再次行床边拍片。遵医嘱改流质饮食。10-8：术前讨论：患者排除手术禁忌症，定于9/10在会麻下行颈2双侧椎弓骨折及颈3左侧椎弓骨折后路切开加压+椎弓根内固定术。当前第7页\共有44页\编于星期四\15点治疗经过10-9：患者在全麻下行颈2双侧椎弓骨折及颈3左侧椎弓骨折后路切开减压+椎弓根内固定+人工植骨术，术后入ICU。带回颈后伤口引流管一根、右股深静脉一根、导尿管一根。头颅两侧颞部牵引2kg，予心电监护，呼吸机辅助通气。减轻水肿、抗感染抑酸护胃、化痰、镇痛等对症补液支持治疗。密观意识瞳孔及及生命体征情况。当前第8页\共有44页\编于星期四\15点治疗经过10-10：患者神志清，精神软，自诉颈部切口处稍有麻木，疼痛，无头疼头晕，无恶心呕吐。颈部伤口少量渗血，伤口引流管共引流出100ML血性液体。四肢活动可，四肢肌力4级。6:00予脱机训练，改气管插管接鼻导管吸氧，10:30血气结果基本无殊，予充分吸痰后拔除气管插管，改鼻导管吸氧。当前第9页\共有44页\编于星期四\15点治疗经过10-11：患者生命体征平稳，病情稳定，经上级医生同意后由ICU转入我科继续治疗。入科时患者神志清，精神软，带入伤口引流管一根、右股深静脉一根、导尿管一根、胃肠减压管一根，胃肠减压管予夹闭。持续颅骨牵引2kg，颈部沙袋制动。医嘱予一级护理、流质饮食、减轻水肿、抗感染抑酸护胃、化痰、镇痛等对症补液支持治疗。当前第10页\共有44页\编于星期四\15点治疗经过10-12：拆除颅骨牵引，拔除胃肠减压管及导尿管。查血常规+CRP示：中性粒细胞75.6%，淋巴百分数16.7%，凝血类示：D-二聚体2.74mg/l,APTT:

18.9秒，遵医嘱予克林霉素，拜瑞妥治疗。伤口引流管24小时共引流出260ML的血性液体。患者自诉喉中有异物感，痰多，无头痛头晕，无恶心呕吐不适，继续予爱全乐雾化。当前第11页\共有44页\编于星期四\15点治疗经过10-13:患者伤口引流管24小时共引流出140ML的血性液体。因患者引流量多，予特丽仙预防感染。10-14:患者伤口引流管24小时共引流出20ML的血性液体，予拔除伤口引流管，床头摇高30度左右。患者诉颈部疼痛较前缓解，咳嗽，痰粘，喉中异物感减轻，患者夜间左侧上肢出现片状皮疹，后蔓延至全身，最高体温38℃。当前第12页\共有44页\编于星期四\15点治疗经过10-15:患者皮疹较前缓解，考虑可能与药物有关，停杏丁，予地米抗过敏，沐舒坦化痰，补钾对症治疗。改饮食为半流质饮食。10-16：患者全身皮疹，予芦柑洗剂外用，恩理思、仙特明口服，地米抗过敏，体温仍存，请皮肤科，感染科会诊。当前第13页\共有44页\编于星期四\15点治疗经过·10-17：患者皮疹较前缓解，拒绝使用激素治疗，予停用甲强龙，地塞米松。10-20：患者体温偏高，最高38.2度，偶有咳嗽，痰少。床边胸片x线检查示：两肺及心膈未见明显异常改变，,排除肺部感染。10-21目前发热原因待查，请感染科会诊。四天大便未解，予苁蓉通便口服液通便。当前第14页\共有44页\编于星期四\15点治疗经过10-22：患者颈后切口愈合佳，拆线。治疗后皮疹好转，体温在℃之间波动。10-23：患者PCT、血常规+CRP正常，患者诉每天下午体温渐升，无腹痛腹泻、无咳嗽、无尿频尿急尿痛。考虑感染科会诊意见后不排除药物热可能，予停用仙特明、恩理思等药物。当前第15页\共有44页\编于星期四\15点治疗经过10-24：患者最高体温38.2，遵医嘱予拔除右股内深静脉，外送外周血培养、导管血培养并留取管头培养。10-26：患者甲状腺类示：抗甲状腺球蛋白抗体8.0（IU/ML）,甲状腺过氧化物酶抗体41.6（IU/ML），胸部平扫未见明显异常。予甲状腺B超检查，请内分泌科会诊后予抽血沉、免疫球蛋白、ANA、ANCA。结果无殊。当前第16页\共有44页\编于星期四\15点实验室检查凝血类10-410-810-910-1010-1110-1210-25正常值APTT23.0↓18.7C26.021.6↓20.2↓18.9C22.5↓23.5-36.5秒

D-D2.35↑1.06↑1.87↑2.36↑2.48↑2.74↑1.84↑0.00-0.55mg/l当前第17页\共有44页\编于星期四\15点实验室检查PCT10-1910-26正常值PCT0.030.03<0.05健康人，0.05《PCT《0.5局部感染可能，PCT》0.5全身感染可能当前第18页\共有44页\编于星期四\15点实验室检查10-28皮质醇（AM:8：00）皮质醇（AM:4：00）结果143↓78.4正常值（nmol/l）240-618＜276当前第19页\共有44页\编于星期四\15点手术前护理诊断低效性呼吸形态的改变A恐惧与焦虑BC有皮肤完整性受损的危险C`CCC当前第20页\共有44页\编于星期四\15点（一）低效性呼吸形态的改变:

呼吸无力、窒息与颈2、颈3椎弓骨折呼吸肌麻痹有关。护理目标：患者在术前呼吸异常能够及时发现并得到解决。护理措施：1、遵医嘱予吸氧、心电监护，密切关注生命体征、胸廓起伏变化，如有异常及时告知医生。2、告知患者家属心电监护观察要点及正常范围，如有异常按床头铃并告知医护人员。当前第21页\共有44页\编于星期四\15点（一）低效性呼吸形态的改变:呼吸无力、窒息与颈2、颈3椎弓骨折呼吸肌麻痹有关。3、提高警惕、保持呼吸道通畅，防止肺部感染、及时清除气道内分泌物。予爱全乐雾化，沐舒坦静滴。4、床边备吸痰用物，气切包，其他急救药品及物品处于良好备用状态。当前第22页\共有44页\编于星期四\15点（一）低效性呼吸形态的改变:呼吸无力、窒息与颈2、颈3椎弓骨折呼吸肌麻痹有关。5、嘱患者多饮水、深呼吸、有效咳嗽咳痰，保持口腔清洁，病室温度适宜。效果评价：患者生命体征平稳，未诉胸闷、气急不适。（10-5）当前第23页\共有44页\编于星期四\15点

（二）恐惧与焦虑：与担心治疗效果及费用有关

护理目标：患者在手术前焦虑程度有所缓解。护理措施：1、评估患者的心理状态、焦虑的原因及程度。2、关心体贴病人，多与患者及家属沟通，争取病人的信心。当前第24页\共有44页\编于星期四\15点

（二）恐惧与焦虑：与担心治疗效果及费用有关

3、介绍病室环境及管床医生，责任护士，消除或缓解患者对环境的陌生感。4、向患者及家属告知各项检查、治疗、用药及护理的目的、方法、注意事项。5、加强巡视，及时向患者进行心理疏导，告知患者及其家属其相似疾病成功案例，使病人加强自信。效果评价：患者仍感焦虑，但焦虑有所缓解。（10-4）当前第25页\共有44页\编于星期四\15点（三）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床制动有关护理目标：患者尽可能不发生皮肤受损。护理措施：1、根据病情需求，取颈部制动平卧，间歇性解除压迫每2-3小时轴线翻身。2、予卧气垫床，尾骶部及后枕部定时更换水垫。保持床单位的清洁干燥，避免潮湿。当前第26页\共有44页\编于星期四\15点（三）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床制动有关3、加强营养，增加机体抵抗力，做好卫生处置，保持皮肤衣物清洁。4、指导陪护人员修剪指甲，避免佩戴首饰，翻身时动作轻柔。效果评价：患者未发生压疮。（10-9）当前第27页\共有44页\编于星期四\15点手术后护理诊断

01020304050607有脑脊液漏的危险体温过高？伤口出血疼痛排便异常深静脉血栓知识缺乏01030405060702当前第28页\共有44页\编于星期四\15点（一）有脑脊液漏的危险：与手术损伤硬脊膜有关护理目标：患者脑脊液漏能够及时发现，并正确处理。护理措施：1、严密观察患者的生命体征变化，倾听患者主诉，如有头晕、恶心呕吐、头部疼痛情况加强警惕。2、密切观察后颈部伤口引流管引流液的颜色、量、性质，若引流量多或颜色呈淡血性、清及时告知医生。

当前第29页\共有44页\编于星期四\15点（一）有脑脊液漏的危险：与手术损伤硬脊膜有关

3、避免咳嗽及用力屏气等加大腹压活动。生大黄贴敷神阙穴，苁蓉通便口服液口服防止大便秘结，避免腹内压增高。效果评价：患者未发生脑脊液漏。（10-14）当前第30页\共有44页\编于星期四\15点（二）伤口出血：与手术创面大有关护理目标：病人切口渗血得到及时处理。护理措施：1、严密观察术后24小时伤口出血量，观察伤口辅料，颈部沙袋制动，避免出血。

2、保持伤口引流管通畅，密切观察引流液的性质、量、色，有异常及时告知医生。效果评价:患者渗血可，术后6天拔除伤口引流管。当前第31页\共有44页\编于星期四\15点（三）疼痛：与骨折、手术有关护理目标：患者术后3天疼痛感减轻、能耐受。护理措施：1、尊重并接受病人疼痛的反应，建立良好的护患关系，与患者做好沟通。2、解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。3、术后应用镇痛泵。效果评价：患者术后3天主诉疼痛感减轻能耐受，疼痛评分2分。（10-11）当前第32页\共有44页\编于星期四\15点（四）排便异常：便秘与代谢降低及体力活动引起肠蠕动减慢有关。护理目标：患者不感觉到腹胀，2-3天解一次大便。护理措施：1、指导患者顺时针按摩脐周，开放饮食后多食水果、粗纤维饮食。2、每天予生大黄贴敷神阙穴以通腑泻下。3、予苁蓉通便口服液通便。当前第33页\共有44页\编于星期四\15点（四）排便异常：便秘与代谢降低及体力活动引起肠蠕动减慢有关。效果评价：患者大便2-3天自解。当前第34页\共有44页\编于星期四\15点（五）深静脉血栓：与患者活动受限，长期卧床有关护理目标：深静脉血栓得到预防、及时发现和处理。护理措施：1、颈部制动的前提下加强患者床上功能锻炼。

2、嘱患者多喝水，每天约2000ML。每天予气压治疗促进血液循环，预防深静脉血栓。当前第35页\共有44页\编于星期四\15点（五）深静脉血栓：与患者活动受限，长期卧床有关3、予拜瑞妥口服、速碧林皮下注射。4、加强巡视病房，倾听患者主诉，经常做腓肠肌挤压试验排查深静脉血栓。效果评价：患者目前未发生深静脉血栓。当前第36页\共有44页\编于星期四\15点（五）深静脉血栓：与患者活动受限，长期卧床有关3、予拜瑞妥口服、速碧林皮下注射。4、加强巡视病房，倾听患者主诉，经常做腓肠肌挤压试验排查深静脉血栓。效果评价：患者目前未发生深静脉血栓。（11-4）当前第37页\共有44页\编于星期四\15点（六）知识缺乏：与疾病专业性强，缺乏对本疾病的了解有关。护理目标：患者术后一周对自身疾病有一个简单的了解，功能锻炼能够掌握。护理措施：1、简单介绍疾病的相关知识，尽量少用或不用医学术语。2、嘱患者及其家属床头摇高或外出检查勿忘戴颈托。当前第38页\共有44页\编于星期四\15点（六）知识缺乏：与疾病专业性强，缺乏对本疾病的了解有关。3、做好心理护理，指导患者功能锻炼。效果评价：患者目前对自身疾病有一个简单的了