压疮、跌倒评估表解析课件

压疮、跌倒评估表解析课件第一页，共25页。压疮风险因素量化评估表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知完全受限极度受限轻度受限没有改变2.潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3.活动能力完全卧床局限于椅偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限5.营养重度营养摄入不足可能营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好6.摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题第二页，共25页。

感知

机体对压力所引起的不适感的反应能力

1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。第三页，共25页。潮湿

皮肤处于潮湿状态的程度

1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。4很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。第四页，共25页。活动能力

躯体活动的能力

1完全卧床：限制在床上2局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。4经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。第五页，共25页。移动能力改变

控制躯体位置的能力

1完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。4不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。第六页，共25页。营养

平常的食物摄入模式1重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。2可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。第七页，共25页。

摩擦和剪切力1存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。第八页，共25页。案例患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床，不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿，每日更换尿垫数次。第九页，共25页。1.感知能力患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床，不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿，每日更换尿垫数次。完全受限：由于意识水平下降体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。第十页，共25页。2.潮湿程度

患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床，不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿，每日更换尿垫数次。持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿非常潮湿：皮肤频繁受潮，每日需更换尿垫数次

偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。

罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。第十一页，共25页。3.活动能力患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床，不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿，每日更换尿垫数次。卧床：被限制在床上。坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和／或 必须借助椅子或轮椅活动。偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。第十二页，共25页。4.移动能力患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床，不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿，每日更换尿垫数次。完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。第十三页，共25页。5.营养摄取能力患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床，不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿，每日更换尿垫数次。非常差：从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流质或静脉输液＞5天。可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天通常吃≥4人份的肉类；不要求加餐。第十四页，共25页。6.摩擦力和剪切力患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床，不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿，每日更换尿垫数次。存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上的所有内都能保持良好的体位。第十五页，共25页。评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知完全受限极度受限轻度受限没有改变22.潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿23.活动能力完全卧床局限于椅偶尔步行经常步行14.移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限15.营养重度营养摄入不足可能营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好36.摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题1总分10第十六页，共25页。压疮风险因素量化评估表-范围新表旧表总分2323低危15-1815-18中危13-1413-14高危10-1210-12极高危小于等于9小于等于9强迫体位患者自动列入高风险患者（急性腹膜炎、脊柱疾病、一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者、心肺功能不全、先天性心脏病、心绞痛、胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛、破伤风、脑炎及小儿脑膜炎、急性胃肠炎、肠痉挛等）第十七页，共25页。压疮风险因素量化评估表-护理措施新表旧表1、警示标识1、翻身2、皮肤护理2、减压措施3、体位安置与变换3、皮肤清洁4、支撑面4、增加营养5、营养支持5、气垫床6、气垫床6、其他7、其他第十八页，共25页。压疮风险因素量化评估表-评估时机新表旧表病人入院2小时内进行评估极高危48h极高危及高危48高危及中危2周中危2周低危1周低危1周择期手术前一日、手术当天、术后第一天、危重病人及病情变化随时评估第十九页，共25页。跌倒危险因素评估表新旧近3个月有无跌倒无：0有：25近3个月有无跌倒无：0有：25多于一个疾病诊断无：0有：15多于一个疾病诊断无：0有：25使用行走辅助用具否：0拐杖、手杖、助行器：15步行需要帮助否：0拐杖、手杖、助行器：15依扶家俱行走：30轮椅、平车：20静脉输液否：0是：20接受药物治疗否：0是：20步态正常、卧床、不能移动：0步态/移动正常、卧床、不能移动：0虚弱无力：10功能障碍：20虚弱：10严重虚弱：25认知状态量力而行：0精神状态自主行为能力：0高估自己能力，忘记自己周限制：15无控制能力：15第二十页，共25页。跌倒危险因素评估表-范围新表旧表总分45无风险0-24基础护理0-25一般措施低风险25-44跌倒标准预防性干预25-45标准防止跌倒措施高风险45或以上跌倒高风险预防性干预>45高危险防止跌倒措施步态不稳、肢体无力、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差自动列入高风险患者第二十一页，共25页。跌倒危险因素评估表-评估时机新旧新入院患者2h当日高风险每日白班每周无风险、低风险每周病情发生变化①病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。②使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。③转病区后。④发生跌倒事件后。⑤特殊检查治疗后。⑥自动列为高风险患者/患儿解除后。随时第二十二页，共25页。跌倒危险因素评估表-护理措施新旧低风险跌倒标准预防性干预措施保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手标准措施提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍提供足够的照明，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施教会患者/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处将日常物品放于患者易取处病床高度合适，将日常物品放于患者易取处教会患者使用床头灯及呼叫器，并置于可触及处患者活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法专人陪住，患者活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法穿舒适的鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导穿舒适的鞋及衣裤应用平车、轮椅时使用护栏及安全带应用平车、轮椅时使用护栏及安全带锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅向患者和家属提供跌倒/坠床预防宣教向患者和家属提供跌倒预防宣教，评估并记录患者和家属对宣教的接受情况第二十三页，共25页。跌倒危险因素评估表-护理措施新旧高风险跌倒预防性干预措施