加强临床沟通,遏制血流感染

如此建筑竟然不堪细菌一击摧毁医院的杀手果真是极为常见的条件致病菌——阴沟肠杆菌？肠杆菌科肠杆菌属细菌当前第1页\共有64页\编于星期五\3点亡羊补牢，为时未晚?继续教育，研讨建立规范理念该医疗单位具备进行血培养鉴定及抗生素耐药试验设备，但无人会应用！当前第2页\共有64页\编于星期五\3点

2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到该事件的举报信息，此后展开调查

卫生部和省级专家组调查认为：该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件西安交通大学一附属医院严重医院感染事件

当前第3页\共有64页\编于星期五\3点1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%;此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染

深圳妇儿医院院内感染事件当前第4页\共有64页\编于星期五\3点2001年，上海某医院儿科心脏术后发生18例肺炎克雷氏杆菌血液感染

2004年，在某医科大学第一附属医院，由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌感染

2005年，某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感染院内感染当前第5页\共有64页\编于星期五\3点什么是丙型肝炎

丙型肝炎是一种由丙型肝炎病毒感染而导致的疾病。它和甲肝乙肝一样，同属于病毒性肝炎。中国是丙型肝炎的高发区，大约3800万人群感染。随着对丙肝研究的深入，越来越多的医学专家意识到，这是一种会导致肝纤维化、肝硬化、肝癌及肝衰竭的严重疾病贵州平塘重大医疗事故64人感染丙肝病毒

李彩铃患有丙型肝炎，1998年至今在平塘县医院非法卖血66次，目前调查64人，100%被感染，48人患病！当前第6页\共有64页\编于星期五\3点

根据卫生部指示，中华医学会检验医学分会成立了《临床检验操作规范》编写组。《临床微生物学检验操作规范》是该规范的一部分。该规范在撰写过程中始终坚持先进性、科学性、实用性和可行性的指导原则，在查阅文献和总结经验的基础上，完成了编写任务。其间曾举行多次审稿会，对讨论稿进行了充分地研讨和修改;希望广大检验医学人员在学习、执行该规范的同时提出意见，以便再版时修改

《临床微生物学检验操作规范》讨论当前第7页\共有64页\编于星期五\3点

当微生物侵入血液迅速繁殖超出免疫系统清除这些微生物的能力时形成菌血症或真菌菌血症。一过性菌血症常发生于对感染灶的外科处理、黏膜的创伤操作和易污染的外科手术，亦可发生于全身或局部感染的早期；间歇性菌血症常发生于腹腔等部位未能及时引流的脓肿；持续性菌血症常见于感染性心内膜炎等血管内膜感染，亦常发生于伤寒和波浪热的最初几周。病毒？寄生虫？血流感染=菌血症当前第8页\共有64页\编于星期五\3点菌血症是临床医学急症，尽快采集血液进行培养血培养试验常检出细菌（真菌）属种革兰阴性菌大肠埃希菌肺炎克雷柏菌肠杆菌伤寒沙门菌绿脓假单胞菌不动杆菌属革兰阳性菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌念珠菌属当前第9页\共有64页\编于星期五\3点⑴发热(≥38℃)或低温(≤36℃)⑵寒战⑶白细胞增多(计数大于10.0×109/L,特别有“核左移”时)

⑷皮肤黏膜出血

⑸昏迷

⑹多器官衰竭

⑺血压降低

⑻C反应蛋白升高及呼吸加快

⑼血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少等建议一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征

或同时具备上述几种体征时而临床可疑血流感染应采集血液培养

当前第10页\共有64页\编于星期五\3点皮肤消毒程序：严格执行以下三步法：（1）70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上（2）1%～2%碘酊作用30s或10%碘伏60s，从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达3cm以上（3）70%酒精脱碘：对碘过敏的患者，用70%酒精消毒

60s，待酒精挥发干燥后采血

培养瓶消毒程序：（1）70%酒精擦拭血培养瓶橡皮塞，作用60s（2）用无菌纱布或无菌棉签清除像皮塞子表面残余酒精

严格规定消毒程序当前第11页\共有64页\编于星期五\3点

在穿刺前或穿刺期间，为防止静脉滑动，可戴乳胶手套固定静脉，不可接触穿刺点

用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头（如果行第二次穿刺，应换针头）直接注入血培养瓶，或严格按厂商推荐的方法采血

血标本接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固。立即送检，切勿冷藏规定了静脉穿刺和培养瓶接种程序当前第12页\共有64页\编于星期五\3点采血量

成人采量是8～10ml/瓶儿童采量是1～5ml/瓶血液和肉汤之比为1∶5～1∶10

血培养次数和采血时间

采血培养应该尽量在使用抗菌药之前进行，在24h内采集2～3次做血培养（一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养）

入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3d，每天采集2份。可选用能中和或吸附抗菌药物的培养基

对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.5～1h采集血液，或于寒战或发烧后1h进行规定了采集血量、次及采集时机当前第13页\共有64页\编于星期五\3点

可疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎，应在不同部位采集2

～3份血标本

不明原因发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热，先采集2～3份血标本，24～36h后估计体温升高之前（通常在下午）再采集2

份以上可疑菌血症或真菌菌血症，但血培养持续阴性，应改变血培养方法，以获得罕见的或苛养的微生物可疑细菌性心内膜炎，在1～2h内采集3份血标本，如果24h后阴性，再采集3份以上的血标本特殊的全身性和局部感染者采血培养的建议当前第14页\共有64页\编于星期五\3点

采血后应该立即送检，如不能立即送检，需室温保存或置35℃～37℃孵箱中，切勿冷藏。自动化连续监测系统虽有允许延迟上机监测微生物生长的原理，还是应该尽量减少延迟上机时间血培养标本运送规则当前第15页\共有64页\编于星期五\3点检查培养瓶是否有渗漏、破裂或明显污染检查瓶子上的标签与申请单是否相符检查血液标本是否适量，并在申请单上注明采血量对于延迟送检的血培养瓶注意肉眼观察微生物生长可视信号：培养瓶内是否有絮状物、混浊、溶血、凝块、薄膜、产气、白色颗粒等。如发现可视信号提示有微生物生长，应该立即直接涂片镜检和划线转种

接收血培养标本验收规则当前第16页\共有64页\编于星期五\3点拒收培养瓶：血培养瓶标识与化验申请单不符，培养瓶破裂或明显污染。处理方法：立即与临床医师联系，报告拒收的具体理由补做培养瓶：血标本采集后放置12h以上（手工法除外），用不适当类型的培养瓶收集标本，用过期的培养瓶收集标本，采血量不足等。处理方法：立即与临床医师联系，报告标本不合格的具体理由，建议补做血培养不合格血培养标本的处理建议当前第17页\共有64页\编于星期五\3点血培养操作过程中应注意生物安全防护

血培养瓶处理：传统手工法血培养每天至少检查一次，注意微生物生长可视信号，对48～72h未生长的培养瓶应转种，行需氧培养发现细菌生长信号，应无菌抽取培养物，涂片行革兰染色，发现细菌，尽快报告染色结果；根据染色特征，选择合适的培养基转种实验室检查当前第18页\共有64页\编于星期五\3点根据革兰染色特征选择转种培养基类型的建议染色特点5%～10%CO2孵育a厌氧气体孵育a血琼脂巧克力琼脂中国蓝或麦康凯或EMB血琼脂PEA或CAN革兰阳性球菌XXX杆菌XXX革兰阴性球菌XXXX杆菌XXXXX真菌bbb

注；a:所有培养至少孵育45h；EMB：伊红美蓝琼脂；PEA；苯乙基醇琼脂；CAN；多黏菌素-奈啶酸琼脂；b：增加真菌培养基（如：沙保弱葡萄糖琼脂）和30℃孵育；X：选择的培养基当前第19页\共有64页\编于星期五\3点当革兰染色显示细菌形态均一时，厌氧培养的价值不大。对所有培养阳性，革兰染色阴性的血培养瓶，再次上机检测之前都应传种厌氧和需氧培养皿革兰染色为纯的细菌，可进行初步鉴定并做直接抗生素药敏试验的标准程序，而且没有经FDA批准的市售产品，可用于初步鉴定的商品试剂，包括：胆汁溶解，DNA酶，乳胶凝集分型实验等

美国临床实验室标准化委员会（CLSI）推荐的抗生素敏感试验没有血培养直接敏感试验法。然而，许多学者提出：根据革兰染色初步分析鉴定，可以灵活地选择抗生素进行直接抗生素药敏试验

防止漏检厌氧菌及进行直接药敏试验当前第20页\共有64页\编于星期五\3点

对各种血培养法中的阳性肉汤培养物进行传种并且立即孵育培养，为进一步试验用，传种5h-7h后有明显的菌落生长，取琼脂表面的菌落用于细菌鉴定和抗生素敏感试验。使用含固体培养基的血培养系统，如：双相法，有菌落生长可直接进行细菌鉴定和标准的抗生素敏感试验

尽管现在使用探针杂交和DNA扩增技术可以鉴定血培养中的细菌和检测抗生素敏感性，但这种技术不实用，价格昂贵，FDA不推荐常规使用讨论推荐快速进行药敏试验方法当前第21页\共有64页\编于星期五\3点革兰染色未找到细菌的血培养瓶，补充吖啶橙染色检查弯曲菌和布鲁菌，发现阳性者进行分离鉴定，未发现阳性则应转种厌氧和需氧血平板，然后继续培养监测至最终报告的时间，注意其他不常见细菌

提示防止漏检其他不常见细菌当前第22页\共有64页\编于星期五\3点

血培养分离的细菌，如果需要进一步的研究，至少保存几个星期。为了让细菌活着，兼性需氧菌和兼性厌氧菌应传种到半固体培养基中，例如动力培养基。严格厌氧菌应保存到无葡萄糖的肉汤培养基或冷冻在兔血或脱脂牛奶培养基中。苛养菌可以接种到巧克力琼脂斜面上并用矿物油封存。为长期储存，细菌可悬浮于15%甘油肉汤中并-70℃冷冻

血培养分离菌株的保存方法当前第23页\共有64页\编于星期五\3点阳性结果报告初级报告：阳性血培养结果非常重要，应该立即口头报告给医生，包括革兰染色特性和形态，血培养阳性的瓶数和其他的鉴定信息（如革兰阳性球菌疑似为葡萄球菌等）。报告之前，应该回顾一下患者近期标本中微生物培养情况，这些结果有助于解释感染微生物的来源。同时记录报告的日期，时间，内容以及接受报告人的姓名中级报告：报告直接抗菌药物敏感试验结果和细菌种属的初步鉴定结果最终报告：报告细菌种属名和标准抗菌药物敏感试验结果

阴性报告普通血培养5d无细菌生长可报告为：“5d培养未见细菌生长“，但培养瓶要继续培养至7d，如果发现有菌生长，可发补充报告。某些特殊致病菌培养时间需延长血培养试验结果报告当前第24页\共有64页\编于星期五\3点感染坚持初级报告制度为临床及时正确治疗提供参考依据≤48h立即当前第25页\共有64页\编于星期五\3点血培养特殊致病菌的处理-1分枝杆菌从血液中分离培养分枝杆菌需特殊培养基。裂解—离心、BACTEC12B或13A。Bact/AlertMP培养基均可用于分离培养分枝杆菌。将裂解-离心管中的沉淀物接种至7H11培养基中，如果记录了采集的血标本量，裂解-离心法可进行菌落计数定量分析。BACTEC12B培养基会抑制某些鸟分杆杆菌复合体的生长，BACTEC13A培养基专门用于分离血液中的分枝杆菌，接种的血量为5ml，它避免了处理裂解-离心血培养物时所遇到的潜在危险性当前第26页\共有64页\编于星期五\3点细菌L型血液中很少分离出细胞壁缺陷的细菌。含10%蔗糖或甘露醇渗透压恒定的培养基，适合培养细胞壁缺陷的细菌。该培养基也适合某些细胞壁完整的细菌生长，因此在这类培养基中分离出某种细菌，并不意味着血液中一定有细菌L型血培养特殊致病菌的处理-2油煎蛋菌落当前第27页\共有64页\编于星期五\3点血培养特殊致病菌的处理-3布鲁菌属通常将血液接种至含有双相培养基的卡斯塔涅达培养瓶（Castanedabottles）中进行培养。固相培养基采用胰酶消化大豆琼脂，胰蛋白胨琼脂或布鲁菌琼脂，琼脂的终浓度为2.5%。液相培养基采用不含琼脂的相同培养基基础，当培养瓶内琼脂凝固后，再以无菌手续将液相培养基基础倾入瓶内即可。卡斯塔涅达培养瓶内CO2浓度应为5%～10%，35～37℃孵育，每48h观察有无细菌生长。无菌生长，将培养瓶倾斜，使肉汤流过琼脂表面。阴性血培养瓶应延长培养至30d后丢弃当前第28页\共有64页\编于星期五\3点血培养特殊致病菌的处理-4营养变异链球菌该种细菌的生长需要补充巯醇复合物和维生素B6。人血培养基中含有足够的营养成分使营养变异链球菌生长。然而传代培养时，培养基中需要补充盐酸-磷酸吡哆醛（0.001%）或L半胱氨酸（0.05%至0.1%）或二者皆有，否则营养变异链球菌不能生长。也可将血培养基传种至血琼脂平板上，然后交叉划线接种金黄色葡萄球菌，在金黄色葡萄球菌菌落周围有营养变异链球菌卫星样菌落当前第29页\共有64页\编于星期五\3点真菌

多种方法可提高血液中真菌的检出率，包括使用需氧血培养瓶、双相培养基、裂解-离心技术和特殊营养的肉汤培养基（如脑心浸液肉汤等）。裂解-离心技术是一种分离真菌的有效方法，特别是对于营养要求苛刻的双相真菌。实际上，大多数需氧血培养瓶，孵育5～7d，可提供充足的营养使白念珠菌生长良好，然而对于非白念珠菌、光滑球拟酵母菌、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌和其他双相真菌，使用裂解-离心技术可获得最高的检出率，通常采用霉菌抑制琼脂（Inhibitorymoldagar），脑心浸液琼脂和巧克力琼脂与Isolator管结合使用。阴性的真菌血培养应于22～30℃孵育4周后发终报告血培养特殊致病菌的处理-5白色念珠菌当前第30页\共有64页\编于星期五\3点心内膜炎特殊致病菌

如果常规血培养48h阴性而临床症状仍提示感染性心内膜炎，临床医生和微生物学家应考虑使用特殊的培养技术。对于分离一些生长缓慢，营养要求柯刻的革兰阴性杆菌（如嗜沫嗜血杆菌、人心杆菌、伴放线杆菌、啮蚀艾肯菌、金氏金氏菌、军团菌属、Quintana巴尔通体和布鲁菌属等），应延长培养2～4周，然后传种特殊的培养基。如果怀疑真菌性心内膜炎，应进行裂解-离心血培养。伯氏柯克斯体或衣原体引起的心内膜炎通常进行血清学诊断血培养特殊致病菌的处理-6当前第31页\共有64页\编于星期五\3点

在评估可疑新生儿败血症时，除发热或低烧外，很少培养出细菌，应该补充尿液和脑脊液培养。肺炎链球菌与流感嗜血杆菌菌血症的患儿（特别是2岁以下的幼儿）一般多见于门诊，常伴有明显发热（≥38.5℃）和白细胞增多（≥20×109/L）。老年菌血症患者，可能不发热或低热，如伴有身体不适，肌痛或中风可能是感染性心内膜炎的重要指征

血培养阴性不能武断排除血流感染当前第32页\共有64页\编于星期五\3点菌血症病原菌侵入血液后只短暂出现血中或极少量繁殖，只是通过血液循环途径到达体内适合部位再进行繁殖而致病，引起轻微症状；但可导致细菌在体内传播脓毒血症

化脓性细菌侵入血液后在其中大量繁殖，通过血液扩散到肌体其他组织产生新的病灶。感染引起全身炎症反应，如金葡感染导致肝脓肿、皮下脓肿及肾脓肿等败血症病原菌侵入血液并繁殖、产生毒力因子引起的全身性中毒的症状如高热、皮肤及黏膜瘀斑、肝脾肿大毒血症病原菌在局部繁殖产生外毒素进入血循环，病菌不入血；外毒素经血到达易感的组织和细胞，损坏特定靶器官出现特殊的中毒症状注意检测一过性和持续性血流感染当前第33页\共有64页\编于星期五\3点护士小姐，您知道您有多重要！对医生而言，血培养检测能否成功微生物实验室能否成功地得到正确的标本患者能否有机会调整用药，正确治疗不断加强与护理人员的沟通当前第34页\共有64页\编于星期五\3点强调采血时机.采血量保证检出率.2-3次采血是正确的方法.采集血培养样本应尽可能地在患者出现寒战或发热的时候，不要延误时间。发热被抑制后，随着时间的延迟，微生物的检出率随之降低。ST!ST!尽可能在使用抗生素前，先立即采血尽可能在出现畏冷、寒战时立即采血告诉临床如何提高血培养阳性率当前第35页\共有64页\编于星期五\3点

对从菌血症或真菌菌血症患者血培养中获得微生物，每个培养瓶抽取的血量是唯一重要的变量。当培养的血量从2ml增加到20ml时，血培养的阳性率增加30%～50%，因为培养的血液量增加1ml，阳性率增加3%～5%

用静脉穿刺获得的血量，成人和儿童不同。儿童，特别是新生儿很难获得大量的血液，对婴幼儿和儿童，一般静脉采血1ml～5ml用于血培养，当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测菌血症。标本量大于1ml，细菌量也增加，对于感染的儿童每毫升血液比成人有更多的微生物

抽血量不足影响血流感染检出率当前第36页\共有64页\编于星期五\3点

血培养的数量和采血时间关系到菌血症的病理生理学，一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单次血培养研究已经证实，采集适量的血液注入2～3瓶血培养瓶中足以检测所有的菌血症和真菌菌血症对间歇性菌血症，用于培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前采集，因为细菌流入血液与寒战发作通常间隔1h，在发烧时血液可能没有细菌，实际上，血培养通常是在寒战或发烧后进行；由于细菌很快会从血液中清除，因此，在寒战或发烧后应尽快抽取血培养。正是由于这个原因，我们一般不推荐在任意时间抽取静脉血进行培养，研究资料表明任意时间采血并不能提高微生物的检出率

肺脓肿

血培养的数量和采血时间的关系当前第37页\共有64页\编于星期五\3点血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高所以要最先采集血培养标本污染率的指标是<3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染）提示护士血培养的采集：无菌操作当前第38页\共有64页\编于星期五\3点实验前质量控制依靠您您的敬业可使试验成功率提高60%向视质量为生命的白衣天使致敬用鼓励的语气与护士进行交流当前第39页\共有64页\编于星期五\3点宣教经验用药的依据

不是某个医生的习惯用药，良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗并具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案当前第40页\共有64页\编于星期五\3点

采集血培养应该在使用抗生素之前进行，推荐同时采集2～3瓶，每瓶＞10ml血样进行培养来做最初的评估，这也更切合实际。先前用抗生素治疗可能导致血培养结果阴性，微生物延迟生长更为常见

有研究证实，对链球菌心内膜炎患者，在做血培养的前两周内患者接受了抗生素治疗，血培养的阳性率从97%下降到91%。由于有很好的血培养技术，对感染性心内膜炎患者血培养的阳性率应该达到95%以上先用抗生素治疗可能导致血培养结果阴性当前第41页\共有64页\编于星期五\3点临床医生经验用药需要实验室支持天然耐药机制稳定，获得性耐药机制发展迅速且复杂同一细菌存在多种耐药机制，导致治疗失败社区感染和医院获得性感染病原菌不同、耐药率不同、多重耐药的比例不同（MRSA、ESBLs、MDR、PDR）ICU和普通病房分离的致病菌和耐药率不同

需要从实验室得到必要的信息来推断感染部位的病原及用药规律，使经验用药有依据，为了获得病原报告，临床医生在应用抗菌药物之前应留取患者的标本送检当前第42页\共有64页\编于星期五\3点设定专家系统对药敏结果进行审核分析和解读细菌的耐药机理耐药对应的细菌表型细菌天然耐药性细菌群体中的MIC分布药物的化学结构及作用方式体液、组织中药物代谢动力学体外测试结果和治疗效果关系肺炎克雷伯菌：氨苄西林S=不可能表型大肠埃希菌：头孢噻吩S头孢噻肟R=不可能表型

ESBLs：除头霉素（头孢西丁）和亚胺培南外，所有-内酰胺类抗生素结果均改为I或R当前第43页\共有64页\编于星期五\3点病人入住本院时携带金黄色葡萄球菌为β-内酰胺酶阳性菌株青霉素结合蛋白改变；MLSB+金黄色葡萄球菌固有耐药苯唑西林耐药，对β-内酰胺类（含抑制剂）、大环内酯类、氨基糖苷类、碳青霉烯类、复方新诺明等耐药苯唑西林泰能红霉素克林霉素庆大霉素复方新诺明苯+舒氨+舒密切关注MRSA、VRSA一旦发现，隔离治疗当前第44页\共有64页\编于星期五\3点泰能病人入住本院时携带铜绿假单胞菌为多重耐药菌株【MDR】；高水平耐药+碳氢霉烯类抗生素耐药Β-内酰胺类、碳青霉烯类、磺胺类抗生素耐药氨苄西林氨曲南泰能美平头孢替坦头孢他啶头孢曲松呋喃妥因！密切关注，防止医院感染当前第45页\共有64页\编于星期五\3点病人入住本院时携带表皮葡萄球菌为PBPS2a改变，MLSB诱导耐药克林霉素需经过D试验证明，否则易治疗失败注意治疗过程无菌操作防止医源性交叉感染当前第46页\共有64页\编于星期五\3点病人入住本院时携粪肠球菌为多重耐药菌株【MDR】高浓度庆大霉素耐药，氨基糖苷类抗生素+β内酰胺类抗生素无效泰能氨苄西林环丙沙星莫西沙星红霉素克林霉素复方新诺明四环素密切关注VRE，防止医院内传播当前第47页\共有64页\编于星期五\3点病人入住本院时携带大肠埃希菌为超广谱β-内酰胺酶（ESBL）阳性CTX-M型菌株头孢他啶头孢曲松头孢吡肟氨曲南庆大霉素妥布霉素环丙沙星左氧氟沙星防止医院内交叉感染当前第48页\共有64页\编于星期五\3点病人入住本院时携带肺炎克雷伯菌为超广谱β-内酰胺酶阳性菌株头孢他啶头孢曲松头孢吡肟氨曲南环丙沙星左氧氟沙星呋喃妥因？阿米卡星庆大霉素？泰能美平关注KPC酶，防止医院内交叉感染当前第49页\共有64页\编于星期五\3点病人入住本院时携带阴沟肠杆菌为超广谱β-内酰胺酶（ESBL）阳性菌株头孢他啶氨曲南庆大霉素妥布霉素稍一疏忽，它可以毁掉一所医院当前第50页\共有64页\编于星期五\3点Kohneretal.2009.JClinMicrobiol.47:2419.CumulativeCeftriaxoneMICDistributionforIsolatesw/ESBL,Plasmid-mediated(p)AmpC,ESBL+pAmpCImpactofRevised(New)andOldBreakpointsNewOldKlebsiellaspp.andE.coli(n=264)头孢曲松EARSS/CLSI当前第51页\共有64页\编于星期五\3点头孢替坦头孢他啶头孢曲松头孢吡肟氨曲南庆大霉素妥布霉素环丙沙星左氧氟沙星呋喃妥因入住本院患者携带鲍曼不动杆菌菌株为多重耐药Β-内酰胺类、对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类抗生素耐药遍布医院各个角落，医院感染最具潜力的病原杀手高度警惕当前第52页\共有64页\编于星期五\3点入住本院患者携带鲍曼不动杆菌为泛耐药菌株对β-内酰胺类、代头孢+抑制剂、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、磺胺类抗生素均不敏感密切注意，防止医院内传播患者若感染临床无药可用泛耐药当前第53页\共有64页\编于星期五\3点作为医生，您有何良策试用多粘菌素B?铜绿假单胞菌泛耐药株当前第54页\共有64页\编于星期五\3点当前第55页\共有64页\编于星期五\3点当前第56页\共有64页\编于星期五\3点主要抗真菌药的耐药率符合CLSI标准的真菌药敏卡两性霉素B氟康唑5-氟胞嘧啶伏立康唑当前第57页\共有64页\编于星期五\3点临床需要知道AST中常用的试验药物及其代表的药物笨唑西林葡萄球菌属所有青霉素、头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类等四环素除葡萄、不动多西环素、金霉素、土霉素、米诺环素、地美环素、他美环素红霉素G+球菌罗红、克拉、阿奇、地红、克林霉素全部林可霉素氨苄西林肠球菌属青霉素氨苄西林全部阿莫西林、海他西林、氨环己西林青霉素G葡萄属、淋病奈瑟阿莫、氨苄、羧苄、替卡、哌拉、阿洛西林、苯氧甲（乙）基青霉素头孢噻吩肠杆菌科匹林、拉定、氨苄、克罗、羟氨苄萘啶酸（S）肠杆菌科所有喹诺酮类（S）头孢噻吩/唑林（S）肠杆菌科所有头孢菌素（S）万古霉素所有替考拉宁试验药物菌种药敏结果可被推测的抗菌药物当前第58页\共有64页\编于星期五\3点某些抗生素可在体外对下列细菌出现活性但没有临床疗效，因此不能报告为敏感（S）

细菌不能报告为敏感的抗生素耐苯唑西林葡萄球菌所有碳青霉烯类、头孢菌素类、及其他-内酰胺类。如：阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林

/他唑巴坦、亚胺培南等肠球菌氨基糖苷类（高浓度除外）、头孢菌素类、克林霉素、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶沙门菌、志贺菌一、二代头孢菌素和氨基糖苷产ESBLs大肠/肺克青霉素类、头孢菌素类、和氨曲南你知道吗？当前第59页\共有64页\编于星期五\3点天津医大肿瘤医院规范抗菌素行政干预现况医院抗感染委员会(院长、医务处、临床主任、检验科主任、护理部主任、抗感染办公室、药剂科主任）医务处抗感染办公室每月抽查100份抗生素连续应用＞48h小时病历，检查是否规范微生物室每月网报各病区送检各类标本数及检出细菌（真菌）属种%，每季度统计出各种细菌（真菌）对各种抗菌素的R%。局域网全院发布津肿预字（感字0705-9）（感总字135-9）专刊每月在院周会发放当前第60页\共有64页\编于星期五\3点天津医科大学肿瘤医院微生物对抗生素耐药监测送检情况统计2010年3月1日~2010年3月31日2010年3月1日~2010年3月31日送检科室名称送检例数送检科室名称送检例数

复苏室171

乳腺一科1

胰腺肿瘤科29

乳腺二科0

肺部肿瘤科164

乳腺三科3

食管肿瘤科42

乳腺内科19

肝胆肿瘤科30

消化内科25

胃部肿瘤科59

肺部内科46

结直肠肿瘤科13

生物内科28

骨软科4

介入治疗科15

泌尿肿瘤科2

肺部高级病房44

妇科4

高级A区46

头颈一科4

中医科67

头颈二科2

门诊11

放疗一科26

综合外科13

放疗二科18

综合内一科44

儿科17

综合内二科27

颅脑科9

综合内三科16

特需病房0

内四19

血液科48

内五11

淋巴瘤内科30

内六43注：为执行市卫生局、医保局关于临床治疗中合理应用抗生素的有关规定，防止过度、无序使用抗生素，抗生素应用>48小时，需在应用抗生素前做细菌培养+药敏试验。体温≤36℃或≥38℃时需做血培养（应在病人寒战或高烧后1h时尽快取血），排除血流感染，进行细菌培养+药敏试验。微生物室每月公布各病房细菌检测送检率，每季度公布各种抗生素耐药率，供临床参考。当前第61页\共有64页\编于星期五\3点细菌种类株数检出率（%）（29）大肠埃希菌162.4假单胞菌属（59）铜绿假单胞菌544.9其他假单胞菌5克雷伯菌属（111）肺炎克雷伯菌949.3产酸克雷伯菌17不动杆菌属（48）鲍曼不动杆菌304.0琼氏不动杆菌14其他不动杆菌4肠杆菌属（57）阴沟肠杆菌394.8其他肠杆菌18真菌（325）白假丝酵母24127.2光滑念珠菌11西弗射盾子囊霉33热带念珠菌18近平滑念珠菌4其他真菌18细菌种类株数检出率（%）葡萄球菌属（95）金黄色葡萄球菌238.0表皮葡萄球菌37溶血葡萄球菌19缓慢葡萄球菌7其他葡萄球菌9肠球菌属（43）粪肠球菌293.6屎肠球菌10鹑鸡肠球菌4嗜麦芽窄食单胞菌191.6肺炎链球菌726.0副血链球菌403.4其他链球菌15913.3嗜血杆菌属（137）流感嗜血杆菌4211.5副流感嗜血杆菌952010年3月住院病人各类病原菌检出率

注：2010年3月从住院病人标本中分离出的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌分别为29株、94株、39株，其中产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌分别为14株（14/29=48.3%）、12株（12/94=12.8%）、11株（11/39=28.2%）。铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）54株，对亚胺培南耐药率为11.1%。鲍曼不动杆菌30株，未见对亚胺培南耐药菌株。提示：嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明耐药率为15.8%。分离出95株葡萄球菌属细菌91%产β-内酰胺酶，对β--内酰胺酶类抗生素耐药。为明确了解入院患者携带细菌（真菌）菌种分布及细菌携带耐药表型现况，防止耐药菌株在医院内交叉感染，请临床医生及时开展对入院患者的各种浆膜腔积液（胸水、腹水、脑脊液、关节腔积液）、血液、痰、各种伤口分泌物、尿