儿科呼吸衰竭时高频通气的应用演示文稿

儿科呼吸衰竭时高频通气的应用演示文稿当前第1页\共有70页\编于星期五\17点优选儿科呼吸衰竭时高频通气的应用当前第2页\共有70页\编于星期五\17点MEDLINE中检索到的高频通气病例数当前第3页\共有70页\编于星期五\17点呼吸机相关性肺损伤容量性肺损伤(volutrauma)不张性肺损伤(atelectrauma)不张性损伤和容量性损伤的联合作用所致的肺损伤

当前第4页\共有70页\编于星期五\17点呼吸机相关性肺损伤的病理生理剪切力作用致肺泡上皮损伤肺泡毛细血管渗漏表面活性物质的破坏和生物活性的下降炎症介质的参与导致肺进一步损伤全身炎症反应综合征所致的远端器官损伤

当前第5页\共有70页\编于星期五\17点常频呼吸机诱导的肺损伤气压伤

气体漏入胸膜腔气体进入间质间隙（PIE）肺复张时支气管、肺泡连接处撕裂导致肺泡萎陷当前第6页\共有70页\编于星期五\17点PIP45cmH2O时对肺的影响Control5min20min当前第7页\共有70页\编于星期五\17点常频呼吸机诱导的肺损伤牵张性损伤毛细血管跨膜压改变导致毛细血管内皮、上皮损伤增加了肺泡内蛋白性物质的漏出促使肺不张当前第8页\共有70页\编于星期五\17点常频呼吸机应用后导致肺实变、过度充气及透明膜形成高频通气时肺充气一致无透明膜形成常频呼吸机诱导的肺损伤当前第9页\共有70页\编于星期五\17点肺泡水肿透明膜形成常频呼吸机诱导的肺损伤当前第10页\共有70页\编于星期五\17点常频呼吸机诱导的肺损伤肺出血、肺水肿当前第11页\共有70页\编于星期五\17点常频呼吸机诱导的肺损伤生物化学性损伤生物化学因子导致的肺损伤肺泡内纤维细胞增生肺不张促进了化学介质的释放肺介质的释放导致其他脏器的损害细胞的变化巨噬细胞上皮细胞、内皮细胞血小板中性粒细胞改变介质的改变细胞因子白三烯血小板活化因子血酸素肿瘤坏死因子补体蛋白IL1、8当前第12页\共有70页\编于星期五\17点正常及损伤后的肺泡改变当前第13页\共有70页\编于星期五\17点当前第14页\共有70页\编于星期五\17点HFOV与CMV的差异

CMV0～150次/分4～20ml/kg0～>50cmH2O

低

HFOV180～900次/分0.1～5ml/kg0.1～5cmH2O

正常通气频率潮气量肺泡压呼气末肺容量当前第15页\共有70页\编于星期五\17点atelectasisoverdistentionCMVHFOV当前第16页\共有70页\编于星期五\17点CMV/HFOV压力曲线InjuryInjury当前第17页\共有70页\编于星期五\17点高频振荡通气（HFOV）Boynton,Carlo&Jobe:NewTherapies.1994当前第18页\共有70页\编于星期五\17点高频振荡通气（HFOV）当前第19页\共有70页\编于星期五\17点HFOV气体交换机制直接对流Taylor传播摆动式充气不对称的流速心源性的气体混合分子弥散当前第20页\共有70页\编于星期五\17点HFOV气体交换机制当前第21页\共有70页\编于星期五\17点HFOV与CMV的气道和肺泡内压力比较示意图HFO：高频振荡通气；CMV：常规通气；MAP：平均气道压当前第22页\共有70页\编于星期五\17点常频通气下肺泡压力变化近端气道5mm气道2mm气道MAPPIPPEEP20cmH2O不同气道的压力变化幅度当前第23页\共有70页\编于星期五\17点高频通气下肺泡压力变化近端气道5mm气道2mm气道MAPPIPPEEP3cmH2O不同气道的压力变化幅度当前第24页\共有70页\编于星期五\17点高频通气时的肺泡容量变化吸气吸气呼气呼气常频通气高频通气呼气当前第25页\共有70页\编于星期五\17点当前第26页\共有70页\编于星期五\17点高频通气改善肺泡的稳定性PIP34cmH2OPEEP9cmH2OHFOV

振幅16cmH2OMAP20cmH2OCMV当前第27页\共有70页\编于星期五\17点当前第28页\共有70页\编于星期五\17点不同种类的高频呼吸机Testedventilators:SLE2000HFO,SensorMedics3100ADragerBabylog2000,Stephanieversion2.01andInfantStar当前第29页\共有70页\编于星期五\17点SLE5000当前第30页\共有70页\编于星期五\17点当前第31页\共有70页\编于星期五\17点当前第32页\共有70页\编于星期五\17点当前第33页\共有70页\编于星期五\17点高频通气的优点:

合适的肺通气容量策略时于吸气过程中募集更多的肺泡、增加肺容量有利方面： -促使气体分布均匀

-减少区域性肺不张

-增加了气体交换区域、通气灌注比例更合适

-减少肺内分流

-减少用氧时间当前第34页\共有70页\编于星期五\17点高频通气的两种明显不同的临床应用目的

(twodistinctlydifferentclinicalgoalsofHFV)LimitingPrssureExposure常用于治疗气漏，如间质肺气肿，支气管胸膜漏等,将MAP比常频呼吸低10%-20%OptimizingLungVolume用于募集肺泡（如RDS），MAP比常频高2-5cmH2O当前第35页\共有70页\编于星期五\17点合适肺容量策略时高频通气优越性:有利方面: -增强气体交换

-吸气、呼气过程中容量波动少 -减少区域性的过度膨胀及牵张性损伤 -减少气压伤当前第36页\共有70页\编于星期五\17点HFOV应用及适应症应用作用减轻潜在容量/气压伤危险降低吸入氧浓度对存在的肺部损伤愈合(如气漏)适应症肺气漏重症均匀性肺部疾病(RDS,ARDS)

重症非均匀性肺部疾病(MAS)

肺发育不良(膈疝)等当前第37页\共有70页\编于星期五\17点高频通气指征CMV在下列条件下氧合仍不理想并有可能导致呼吸机相关性的肺损伤:平均气道压力（Paw）>15吸气压力(PIP)>30FiO2>0.6呼气末正压(PEEP)>10氧合指数(OI)>15OI=Paw×FiO2PaO2当前第38页\共有70页\编于星期五\17点高频通气需要达到的目标:

在可允许的高碳酸血症情况下减少肺损伤降低氧要求维持SPO2>85%维持PaO2>55mmHg在维持pH>7.25情况下,允许较高的PaCO2（监测乳酸、四肢灌注、及心功能情况）当血气好转病情稳定FIO2<0.6可考虑降MAP当前第39页\共有70页\编于星期五\17点HFOV基本设置平均气道压MAP（CPAPorPEEP）△P（振幅）频率（Hz）1Hz=60次呼吸/分钟

FiO2

高容量策略：较CMV压力高2-5cmH2O

低容量策略：较CMV压力低2-3cmH2O当前第40页\共有70页\编于星期五\17点压力时间振幅(△P)呼吸频率(呼吸周期)平均气道压当前第41页\共有70页\编于星期五\17点初调HFVHFOV：MAP：比常频呼吸机高2～5cmH2O(用于RDS或ARDS的治疗）振幅(P)：初置于30-35cmH2O(根据胸廓运动和PaCO2值加以调整)吸气时间：多数先置于33%FIO2:根据氧合状态决定频率:根据不同年龄设置当前第42页\共有70页\编于星期五\17点氧合的设置2个主要决定因素:FiO2平均气道压力(Paw)以调节平均气道压力解决肺不张和过度充气状态必须应用平均气道压力复张肺泡萎陷区肺不张及充气过度均可导致肺血管阻力增加当前第43页\共有70页\编于星期五\17点肺开放策略容量压力肺过度充气区安全区域肺不张区域尽量避免两个损伤区应置于安全窗区域内Froese,CCM,1997当前第44页\共有70页\编于星期五\17点改善通气排除CO2可采用增加振幅减少通气频率增加吸气时间或抽出气管插管外气囊(cuff)中的气体当前第45页\共有70页\编于星期五\17点振幅(△P)振幅增大=潮气量增大临床上见胸廓的震荡运动(“wiggle”)当前第46页\共有70页\编于星期五\17点

高频通气时呼吸率与CO2的排除HFOV时频率与CO2的排出已不存在线性关系频率越高振荡容量越低其结果:过快的频率反而使CO2排泄减少当前第47页\共有70页\编于星期五\17点时间较低频率时产生较大的容量可增加CO2的排除频率()Hertz=4Hertz=8当前第48页\共有70页\编于星期五\17点频率的设置应用合适的共振频率不同年龄肺共振频率有差异当前第49页\共有70页\编于星期五\17点图：呼吸系统的共振频率与HFV的频率选择0300450-600600-1200当前第50页\共有70页\编于星期五\17点开始的频率设置开始频率的设置每次频率的调节范围½to1Hz病人分类Ｈz早产儿10to12足月儿8to10儿童6to8成人5to6当前第51页\共有70页\编于星期五\17点HFV初始设置与调节参考高频通气开始时先将FiO2设于1.0Paw(MAP)比常规呼吸机>3cmH2O每次增加Paw(MAP)2cmH2O直至达到满意的氧合当SPO2稳定后可逐渐降低FiO2

HFV后半小时必须摄X光胸片将肺的扩张度维持于第9后肋SPO2应维持于>85%当前第52页\共有70页\编于星期五\17点调吸气时间开始设置(iT)于33%(在应用其他可调节的手段后,如果CO2不能很好排除，必要时可考虑增加iT最大可至50%,允许递送较大的潮气量）当前第53页\共有70页\编于星期五\17点调振幅(△P)开始时调于30上下,每次增加5,直到看到明显的胸廓震荡上机后30～60分钟必须监测PCO2,但可采用允许性高PCO2策略当前第54页\共有70页\编于星期五\17点CMV与HFOV联合应用问题HFOV时一般不需要设置IMV当前第55页\共有70页\编于星期五\17点IMV时对HFOV的影响IMV=504次HFOV间IMV1次IMV=2516次HFOV间IMV1次当前第56页\共有70页\编于星期五\17点当前第57页\共有70页\编于星期五\17点HFOV时出现某些问题时的思考低PaO2

肺未复张?(提高MAP重复摄片)

肺过度扩张?(下调MAP)

气漏?

气道阻塞?

气管插管漏气?当前第58页\共有70页\编于星期五\17点高PCO2时考虑气管插管漏气?

并发气胸?

胸廓震荡度过小?(增加振幅胸部X光检查)

如无上述问题考虑下调频率

HFOV时出现某些问题时的思考当前第59页\共有70页\编于星期五\17点持续酸中毒/低血压容量不足?心肌收缩力下降肺过度扩张?(重复胸部X片下调MAP)HFOV时出现某些问题时的思考当前第60页\共有70页\编于星期五\17点撤机下降FiO2至0.6后降MAP当X线显示肺过度充气时先降MAP每次降1～2cmH2O(维持胸廓于8.5～9个肋)至8cmH2O气漏时应先降MAP再降FiO2当FiO2≤0.3,MAP8cmH2O,可直接撤机或转成常频后撤机当前第61页\共有70页\编于星期五\17点平均气道压力可影响肺的灌注有时需要增加容量或应用正性肌力药物以增加前负荷改善心功能如果不能顺利降低FiO2

必要时需考虑肺复张手法增加平均气道压力或其他的治疗方法如NO吸入等ECMOHFV时注意点(1)当前第62页\共有70页\编于星期五\17点HFV注意点(2)必须经常观察胸廓运动（如病人体位更改后震荡幅度改变）如果胸廓运动度减弱还需要考虑以下问题:气管插管脱位气管插管阻塞肺顺应性降低气胸(常见为单侧性)当前第63页\共有70页\编于星期五\17点注意点(3)

HFV时气道吸引用闭合式吸引或脱开吸引?吸引时间间隔?优点:减少黏液分泌物,改善通气与胸廓运动缺点:肺容量丢失当前第64页\共有70页\编于星期五\17点肺复张HFOV下列情况下要进行肺复张:吸引后意外的脱管不能降低FiO2时如果需要反复增加平均气道压力时当前第65页\共有7