危重病人的医院感染预防与控制详解演示文稿

危重病人的医院感染预防与控制详解演示文稿当前第1页\共有37页\编于星期四\16点（优选）危重病人的医院感染预防与控制当前第2页\共有37页\编于星期四\16点医院感染的概念及分类医院感染的类型外源性感染（exogenousinfections）－又称可预防性感染或交叉感染，病原体来自病人体外－预防措施：消毒、灭菌、隔离、屏障护理等内源性感染（endogenousinfections）－又称难预防性感染或自身感染，病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。－预防措施：（1）避免扰乱破坏病人的正常防御机制（2）合理使用抗生素（3）治疗潜在病灶和带菌状态（4）采取保护性隔离和选择性去污染措施判断医院感染的原则－时间：有潜伏期的:住院日>潜伏期无潜伏期的:>48小时－部位：不同部位－病原体：新的病原体－临床表现和实验室检查当前第3页\共有37页\编于星期四\16点医院感染发生的原因个体抵抗力下降、免疫功能受损侵入性诊治机会增加抗生素滥用医院卫生设施、管理机制不完善当前第4页\共有37页\编于星期四\16点医院感染发生的条件感染链－感染源：指病原微生物自然生存、繁殖及排出的场所或宿主（人或动物），是导致感染的来源－传播途径：是指微生物从感染源传到易感宿主的途径和方式－易感宿主：是指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人当前第5页\共有37页\编于星期四\16点随着医学的发展，医院感染问题越来越突出，尤其是近年来医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生，使得医院感染成为突出的公共卫生问题易感人群的增加如人口的老龄化、早产儿、低体重儿、危重新生儿的增多、激素、免疫抑制剂等的使用，严重基础疾病。1、恶性肿瘤病人的增多，器官移植手术数量的上升，这些因素均降低病人对病原微生物的抵抗力，增加感染的机会；2、随着医疗技术的发展，大量侵袭性操作的增多、微创手术开展、介入诊疗方法应用等增加了细菌入侵的门户，增加感染的机会；3、大量广谱抗菌药物的应用，若使用不当，不仅增加细菌耐药性的产生还可造成内源性感染的发生；4、社会人口的不断增加使空间变得越来越拥挤、环境污染加重，这些均是增加感染的机会。医院感染发生的条件当前第6页\共有37页\编于星期四\16点周围的病人病人家属及探视者医院工作人员条件致病菌老鼠、蟑螂设备、食品、垃圾消毒不彻底的医疗器械血液制品、药物感染源已感染的病人及病原携带者病人自身正常菌群动物感染源医院环境当前第7页\共有37页\编于星期四\16点直接接触传播间接接触传播水和食物污染的血液、血制品输液制品传播途径内源性感染：移位外源性感染：－接触传播－空气传播:飞沫传播－共同媒介传播－生物媒介传播当前第8页\共有37页\编于星期四\16点严重慢性疾病；免疫系统疾病；皮肤粘膜屏障作用损害；长期大量使用抗生素；接受介入性检查、器官移植的病人；休克、昏迷、术后病人以及老年人、婴幼儿、产妇易感宿主当前第9页\共有37页\编于星期四\16点医院感染的高发科室ICU神经内科神经外科干部病房血液科胸外科当前第10页\共有37页\编于星期四\16点why?下呼吸道感染？？当前第11页\共有37页\编于星期四\16点侵入性操作是下呼吸道院内感染的最危险因素气管切开或插管，削弱了咳嗽反射和纤毛运动，使粘膜的自卫功能受损。气管导管气囊周围分泌物的潴留和下坠，以及鼻胃管的使用，都可使细菌在呼吸道定值和繁殖，造成下呼吸道院内感染。当前第12页\共有37页\编于星期四\16点导致VAP发生的主要因素包括：内源性呼吸道与全身防御机制受损，口咽部定植菌误吸入肺、胃、十二指肠细菌逆行和易位，细菌生物被膜形成等外源性医护人员无菌技术操作，不严格执行消毒隔离的感染控制措施，很容易导致外源性VAP，许多患者之间的交叉感染常通过医护人员的手来实现。当前第13页\共有37页\编于星期四\16点根据当前证据，预防医院内肺炎中下列那些感控措施是有效的？门口放置踏脚垫进ICU时必须带口罩帽子、穿隔离衣和换鞋子呼吸机螺纹管每24更换一次定期向空气喷洒消毒剂常规进行环境微生物（空气、物表）监测定期医务人员手指皮肤带菌调查危重病人如无反指征，采用半卧位当前第14页\共有37页\编于星期四\16点呼吸机相关肺炎VAP定义NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸启动MV≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP当前第15页\共有37页\编于星期四\16点医院内肺炎的“三高”

发病率，病死率，医疗花费老年人胃癌术后肺炎昏迷病人并发肺炎肺癌化疗后肺炎白血病化疗后肺部真菌感染器官移植后肺炎结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎人工气道机械通气后并发肺炎。。。。。。当前第16页\共有37页\编于星期四\16点HAP发病率我国最常见的医院感染类型在欧美等发达国家居第2～3位全球范围内发病率0.5～5.0％（％）Meta分析我国总体发病率2.33％近十年全国医院感染监测网：1.0%～1.5%2003年上海140所二、三级医院：约1.5％当前第17页\共有37页\编于星期四\16点HAP易感人群教学医院是非教学医院的2倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍；胸腹部手术是其他手术的38倍；机械通气是非机械通气的7～2l倍；老年人为普通住院病人的5倍；美国骨髓移植HAP发病率20％ 实质脏器移植后最初3个月4％发生细菌性肺炎（心肺22％，肝17％，心脏5％，肾1～2％）当前第18页\共有37页\编于星期四\16点2003年上海市院内感染监测网HAI结果月份出院病人感染人数感染率%感染次数例次发病%19330346134.951235.526588134505.238165.839635144354.649015.149442539784.244084.757979236404.640805.168428238444.643135.179444743904.649805.389637650155.256425.999956949815.056015.6109322944534.850045.4119540042624.547535.01210305546214.550874.9总计1096110516824.7577085.3当前第19页\共有37页\编于星期四\16点2003年上海市57708例次医院感染构成情况当前第20页\共有37页\编于星期四\16点HAP病死率平均20％～50％（CAP5％～6.3％）中国Meta分析51篇报告4468例中死亡1076例，病死率为24.08％感染致死病例中HAP占60％VAP25～76%，归因病死率24～54％危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加死亡与菌血症(特别是铜绿和不动)、内科原发病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效的抗生素治疗有关当前第21页\共有37页\编于星期四\16点死亡率（/10万）1900~1990美国肺炎死亡率变迁0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990老年人比例增加免疫抑制患者增加病原谱的改变细菌耐药性增加美国20世纪初首位致死原因年死亡率200/10万20世纪40年代第3位死因年死亡率70/10万过去50年死亡率无显著下降年死亡率？/10万当前第22页\共有37页\编于星期四\16点医疗花费美国延长住院日：7-9天每例增加花费>40,000美元每年增加治疗费用超过20亿美元上海住院日延长31天每例平均增加直接医疗费用18386.1元中山医院抗菌药物费用每例近1万元当前第23页\共有37页\编于星期四\16点医院内肺炎的病原构成

病原体构成比％GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）50~70金葡菌15~30厌氧菌10~30流感嗜血杆菌10~20肺炎链球菌10~20军团菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<1当前第24页\共有37页\编于星期四\16点医院内肺炎病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数当前第25页\共有37页\编于星期四\16点发病机制与

危险因素口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒当前第26页\共有37页\编于星期四\16点发病机制要点HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。在HAP/VAP发病中，一些宿主和治疗相关因素导致宿主防御功能降低起重要作用。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用。胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮主，但它们的重要性尚有争议。当前第27页\共有37页\编于星期四\16点VAP的预防

与控制当前第28页\共有37页\编于星期四\16点仰卧位与半卧位

VAP发病率仰卧 23％半卧 5％VAP预防措施新证据Lancet1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB）当前第29页\共有37页\编于星期四\16点定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流（IB）当前第30页\共有37页\编于星期四\16点

减少外源性污染

合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率当前第31页\共有37页\编于星期四\16点

控制医院感染

最简单,最有效,最方便,最经济方法

洗手严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％当前第32页\共有37页\编于星期四\16点

HUG:1989-97

MRSAcolonization/infectionandbacteremiaHarbarthSetal.JHospInfect2000;46:43当前第33页\共有37页\编于星期四\16点肥皂含菌浓度：3×103-4个/g肥皂含菌浓度：1×104-5个/g肥皂含菌浓度：1×106-7个/g在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！当前第34页\共有37页\编于星期四\16点63所受检医院肥皂污染情况污染程度细菌数/克肥皂医院数构成比％极严重>100万3454.0严重11-100万914.3中度1.1－10万46.3轻微≤1万1625.4合计

63100.0当前第35页\共有37