消化系统诊断学新

消化系统诊断学新第一页，共六十一页，编辑于2023年，星期日

恶心与呕吐恶心：

为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状：皮肤苍白、出汗、流延、血压降低及心动过缓等。呕吐：

是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。第二页，共六十一页，编辑于2023年，星期日按发病机制分为：反射性呕吐中枢性呕吐第三页，共六十一页，编辑于2023年，星期日病因一、反射性呕吐

1.咽部刺激

2.胃、十二指肠疾病

3.肠道疾病

4.肝胆胰疾病

5.腹膜及肠系膜疾病

6.其他疾病第四页，共六十一页，编辑于2023年，星期日病因二、中枢性呕吐

1.神经系统疾病：颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫（持续状态）

2.全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、低钠血症、早孕等。

3.药物：抗生素、抗癌药等

4.中毒：乙醇、重金属、有机磷农药等

5.精神因素：胃肠神经症、癔病、神经性厌食

第五页，共六十一页，编辑于2023年，星期日发生机制发生过程（三阶段）：恶心、干呕、呕吐。呕吐中枢（延髓）：神经反射中枢←

消化道、大脑皮质、（呕吐中枢）内耳前庭、冠状动脉

↑

化学感受器触发带

←

化学物质、药物、（第四脑室）内生代谢产物第六页，共六十一页，编辑于2023年，星期日临床表现1.呕吐的时间2.呕吐与进食的关系3.呕吐的特点4.呕吐物的性质第七页，共六十一页，编辑于2023年，星期日伴随症状1.腹痛、腹泻：急性胃肠炎、食物中毒等。2.右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆道疾病。3.头痛、喷射性呕吐：颅内病变。4.眩晕、眼球震颤：前庭病变。5.正在使用药物6.成年女性：早孕。第八页，共六十一页，编辑于2023年，星期日问诊要点1.呕吐的起病过程。（临床表现）2.发作的诱因。3.症状的特点与变化。4.伴随症状。5.加重与缓解因素。6.诊治情况；X线、胃镜、B超等检查、化验、治疗情况。第九页，共六十一页，编辑于2023年，星期日

呕血呕血：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。呕血与咯血第十页，共六十一页，编辑于2023年，星期日病因

1.消化系统疾病（1）食管疾病：食管静脉曲张破裂、反流性食管炎、食管贲门黏膜撕裂等。（2）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、出血性胃炎、胃癌等。（3）肝、胆道疾病：肝硬化、胆道结石、肿瘤、壶腹肿瘤等。（4）胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌等。第十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期日病因2.消化系统临近器官疾病胸主动脉瘤破裂进入食管。3.全身性疾病（1）血液疾病：白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症等。（2）感染性疾病：流行性出血热、爆发性肝炎、败血症等。（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮等。（4）其他：尿毒症、肺源性心脏病等。第十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期日临床表现1.呕血与黑便

呕血因病因、出血量、出血速度、出血部位、伴随食物等不同而表现为鲜血、紫血、血凝块、咖啡样。均有黑便。2.失血性周围循环障碍

10%-15%血容量：表现轻微或不明显。

≥20%血容量：急性失血症状。

≥30%血容量：急性周围循环衰竭表现。第十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期日临床表现3.血液学改变4.其他：氮质血症、发热等。第十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期日伴随症状1.上腹痛。2.肝脾肿大。3.黄疸。4.皮肤黏膜出血。5.其他：服用非甾类抗炎药、重大手术、外伤、烧伤等。6.头晕、黑朦、口渴、冷汗、黑便、便血。第十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期日问诊要点1.确定是否呕血。2.呕血的诱因。3.呕血的颜色。4.呕血量。5.呕血的伴随症状。6.患者的一般情况。7.既往病史。第十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期日

便血便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红、黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血。第十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期日病因1.下消化道疾病（1）小肠疾病：肠结核、伤寒、急性出血坏死性肠炎、钩虫病、肿瘤等。（2）结肠疾病：急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、息肉等。（3）直肠肛管疾病：直肠癌、息肉、痔、肛裂等。（4）肠道血管畸形：先天性血管畸形、血管退行性变、遗传性毛细血管扩张症。第十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期日病因2.上消化道疾病。3.全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、遗传性毛细血管扩张症、肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热等。第十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期日临床表现1.便血颜色可因病因、出血部位不同、出血量多少、血液在肠腔内停留时间长短等因素而不同。便血与大便的关系。2.急性或慢性失血的临床表现。3.食物或药物所致黑便。4.隐性血便：每日5ML以下，无肉眼血便，但隐血试验阳性。第二十页，共六十一页，编辑于2023年，星期日伴随症状1.腹痛。2.里急后重（肛门坠胀感）。3.发热：传染性疾病、恶性淋巴瘤、白血病等。4.全身出血倾向：传染性疾病、血液病等。5.皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌等。6.腹部肿块。第二十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期日问诊要点1.便血的病因和诱因。便血颜色及其与大便的关系。2.便血的量。3.伴随症状。4.患者一般情况。5.既往病史。第二十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期日

腹痛急性腹痛慢性腹痛第二十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期日病因1.急性腹痛（1）腹腔器官急性炎症：急性胃炎、肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。（2）空腔脏器阻塞或扩张:肠梗阻、肠套叠、胆道结石、泌尿系统结石等。（3）脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。（4）腹膜炎症。第二十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期日病因（5）腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、门静脉血栓形成、夹层腹主动脉瘤。（6）腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿、腹壁皮肤带状疱疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、胸膜炎食管裂孔疝、胸椎结核。（8）全身性疾病所致腹痛：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。第二十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期日病因2.慢性腹痛（1）腹腔脏器的慢性炎症：反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆胰疾病等。（2）空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛及运动障碍等。（3）胃、十二指肠溃疡（4）腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃肠扭转、十二指肠淤滞、慢性假性肠梗阻。第二十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期日病因（5）脏器包膜的牵张：肝淤血、肝脓肿、肝癌等。（6）中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等。（7）肿瘤压迫及浸润。（8）胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症。第二十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期日发生机制1.内脏性腹痛：痛觉信号主要由交感神经传入脊髓。特点：

（1）疼痛部位不确切，接近腹中线。（2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛等。（3）常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。第二十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期日发生机制2.躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。

特点：（1）定位准确，可在腹部一侧。（2）程度剧烈而持续。（3）可有局部腹肌强直。（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。第二十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期日发生机制3.牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到身体体表位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。

特点：定位明确、疼痛剧烈、有压痛、肌紧张及感觉过敏等。第三十页，共六十一页，编辑于2023年，星期日临床表现1.腹痛部位：一般腹痛部位多为病变所在部位。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。2.腹痛性质和程度

溃疡、结石、炎症、胆道蛔虫、穿孔、破裂、梗阻、弥漫性腹膜炎。慢性炎症、肿瘤、功能紊乱、张力改变等。第三十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期日临床表现3.诱发因素。

饮食、饮酒、外伤、既往手术史等。4.发作时间。5.与体位的关系。第三十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期日伴随症状1.腹痛伴发热、寒战：炎症2.腹痛伴黄疸：肝胆胰疾病、容血等。3.腹痛伴休克：穿孔、脏器破裂等。4.腹痛伴呕吐、反酸、腹泻：胃肠疾病。5.腹痛伴血尿：泌尿系结石。第三十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期日问诊要点1.腹痛与年龄、性别、职业的关系。2.腹痛起病情况。3.腹痛部位。4.腹痛的性质和程度。5.腹痛的时间。6.腹痛的伴随症状。7.既往病史。第三十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期日

腹泻腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每日三次以上，或每天粪便总量大于200克，其中粪便含水量大于80%，可认为腹泻。急性与慢性腹泻。超过2个月为慢性腹泻。第三十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期日病因1.急性腹泻（1）肠道疾病：病毒、细菌、霉菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎，急性出血坏死性肠炎，Crohn病，溃疡性结肠炎等。（2）急性中毒：河豚、鱼胆及化学药物砷、磷、铅、汞等。（3）全身性感染：伤寒、副伤寒、败血症等。（4）其他：变态反应性肠炎、过敏性紫癜，氟脲嘧啶、利血平等某些药物。第三十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期日病因2.慢性腹泻（1）消化系统疾病：①胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后②肠道感染：肠结核、慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠道寄生虫病等。③肠道非感染性病变：Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、肠道吸收不良综合征等。④肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤及小肠、结肠恶性肿瘤。⑤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除等。⑥肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎、胆结石等。第三十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期日病因（2）全身性疾病：①内分泌及代谢障碍疾病：甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤、类癌综合征、糖尿病性肠病等。②其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。③药物副作用：利血平、甲状腺素、某些抗肿瘤药及抗生素等。④神经功能紊乱：肠易激综合征、神经功能性腹泻等。第三十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期日发生机制1.分泌性腹泻：由胃肠黏膜分泌过多的液体引起。如霍乱弧菌外毒素、VIP瘤等。2.渗透性腹泻：由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收。3.渗出性腹泻：由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、黏液、脓血渗出。4.动力性腹泻：肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短。5.吸收不良性腹泻：由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍。第三十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期日临床表现1.起病及病程。2.腹泻次数及粪便性质。3.腹泻与腹痛的关系。第四十页，共六十一页，编辑于2023年，星期日伴随症状1.伴发热者见于急性细菌性痢疾、伤寒、结核、肠道恶性淋巴瘤、溃疡性结肠炎急性发作期等。2.伴里急后重者见于结肠直肠病变为主。如急性痢疾、直肠炎、直肠癌等。3.伴明显消瘦者多见于小肠病变为主，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核、吸收不良综合征。第四十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期日伴随症状4.伴皮疹及皮下出血者，见于败血症、伤寒、过敏性紫癜等。5.伴腹部包块见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、

Crohn病血吸虫性肉芽肿。6.伴重度失水见于分泌性腹泻。7.伴关节痛或肿胀者见于溃疡性结肠炎、结核、系统性红斑狼疮等。第四十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期日问诊要点1.腹泻的起病。2.大便的性状及臭味。3.腹泻伴随症状。4.群集发病病史。5.腹泻加重、缓解的因素。6.病后一般情况变化。第四十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期日

黄疸黄疸：由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆红素〈17.1umol/L（1.0mg/dl）结合胆红素3.42umol/L

非结合胆红素13.68umol/L隐性黄疸：临床不易察觉（17.1-34.2umol/L）第四十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期日胆红素的正常代谢胆红素的来源：体内的胆红素主要来源于血红蛋白。占总胆红素的80%-85%。旁路胆红素：骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质。占总胆红素的15%-20%。第四十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期日胆红素的正常代谢非结合胆红素（UCB—游离胆红素）与血清白蛋白结合、不溶于水、肾小球不滤过。结合胆红素（CB—胆红素葡萄糖醛酸脂）溶于水、肾小球可滤过。第四十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期日第四十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期日分类病因学分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸胆红素性质分类以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸第四十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期日溶血性黄疸病因和发病机制：引起溶血的疾病。先天性溶血性贫血海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症。后天性获得性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、错误输血、蚕豆病及药物、毒素所致溶血等。第四十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期日第五十页，共六十一页，编辑于2023年，星期日溶血性黄疸临床表现皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒等，但一般较轻。急性溶血可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛等。甚至急性肾衰。慢性溶血多为先天性，除贫血外尚有脾肿大。第五十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期日溶血性黄疸实验室检查TB增加，以UCB为主，CB基本正常。尿胆原增加，但无胆红素。粪胆素增加。血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。第五十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期日肝细胞性黄疸病因和发病机制肝细胞广泛损害的疾病：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。临床表现皮肤、巩膜黄染、皮肤瘙痒。肝脏原发病的表现。第五十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期日第五十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期日肝细胞性黄疸实验室检查CB、UCB均增加。尿中CB定性试验阳性、尿胆原可增加。血生化检查提示肝功能损害。第五十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期日胆汁淤积性黄