滨医烟台附属医院分级护理质量评分表实用文档

滨州医学院烟台附属医院护理质量管理检查评分表（2021.2修订）（特级护理）日期：科室：检查人员：得分：检查内容及分值质量要求分值扣分标准检查记录扣分病情观察与记录25分1.观察T、P、R、BP及病情变化，记录及时、准确。2.各种管道通畅，妥善固定，及时观察记录引流液的颜色、量及性状。3.巡视病房，及时发现护理问题（如液体外渗）4.出入量记录准确5.分管护士了解病人病情、主要辅助检查的阳性指标及临床意义。6.分管护士了解病人的各项治疗护理措施，药物的主要作用及副作用、可能出现的并发症及预防措施，明确观察护理的重点。7.护理记录重点突出、具有连贯性。44424431项漏测或记录不全扣0.5分管道固定不牢1项扣1分引流液观察记录不准确或记录不及时每人次扣0.5分巡视病房不及时每人次扣1分漏记或记录不准确每人次扣0.5分病情不了解每人次扣1.5分、不知晓主要辅助检查的临床意义或主要的阳性指标每人次扣1分不了解相应的治疗护理措施每项扣1分、观察护理要点不明确每人次扣2分记录不及时或不全面1项扣1分重点不突出每处扣0.5分急救与治疗25分1.用药及时准确、安排合理（时间、顺序、滴速、方法）。2.肠内营养或静脉营养滴注通畅、温度适宜。3.患者按医嘱接受各种治疗、护理到位（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）4.护士熟练掌握各种抢救仪器操作、具有应急能力。5.护士熟练掌握专科知识和技能。64555用药顺序、时间、滴速、方法一项不合要求扣1分温度、滴速、浓度一项不合要求扣0.5分1项护理治疗措施落实不到位扣1分应急能力差每人次扣2分专科知识、技能生疏每人次扣2分基础护理30分1.患者卧位舒适、保持功能位。2.不能自理者有安全措施，无护理并发症（烫伤、坠床、拔管、压疮等）。3.患者头发清洁、胡须短4.患者口腔清洁、口腔干裂者有处理措施。5.患者手足清洁，指（趾）甲短。6.患者皮肤清洁，无血、尿、便及胶布痕迹。7.患者会阴部清洁、无异味。8.床单位清洁、整齐、干燥、平整、无污迹。9.患者着病员服。453333333卧位不合要求每人次扣0.5分。安全措施不到位每人次扣2分、出现护理并发症每项扣5分。每人次一项不合要求扣0.3分健康教育与沟通20分1.病人或家属知道分管护士姓名。2.患者或家属了解诊疗护理的目的、结果，手术及检查前后的注意事项。3.执行各项护理操作均向病人或家属进行告知，并与他们保持有效沟通。4.患者了解疾病康复知识，掌握康复技能。5555每人次一项不合要求扣0.5分一项不合要求扣0.5分不履行告知义务每人次扣2分告知不全面每人次扣0.5分一项不合要求扣0.5分滨州医学院附属医院护理质量管理检查评分表（2021.10修订）（一级护理）日期：科室：检查人员：得分：检查内容及分值质量要求分值扣分标准检查记录扣分病情观察与记录25分1、观察T、P、R、BP及病情变化，记录及时、准确。2、各种管道通畅，妥善固定，及时观察记录引流液的颜色、量及性状。3、按规定巡视病房，及时发现护理问题（如液体外渗）4、分管护士了解病人病情、主要辅助检查的阳性指标及临床意义。5、分管护士了解病人的各项治疗护理措施，药物的主要作用及副作用、可能出现的并发症及预防措施，明确观察护理的重点。6、护理记录重点突出、具有连贯性。7、了解患者心理需求、并给予恰当的心理支持。44444321项漏测或记录不全扣0.5分管道固定不牢1项扣1分引流液观察记录不准确或记录不及时每人次扣0.5分巡视病房不及时每人次扣1分病情不了解每人次扣1.5分、不知晓主要辅助检查的临床意义或主要的阳性指标每人次扣1分不了解相应的治疗护理措施每项扣1分、观察护理要点不明确每人次扣2分记录不及时或不全面1项扣1分重点不突出每处扣0.5分严重心理问题未干预或干预不恰当每人次扣0.5分治疗25分1、用药及时准确、安排合理（时间、顺序、滴速、方法）。2、肠内营养或静脉营养滴注通畅、温度适宜。3、患者按医嘱接受各种治疗、护理到位（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）4、护士熟练掌握各种抢救仪器操作、具有应急能力。5、护士熟练掌握专科知识和技能。55555用药顺序、时间滴速、方法一项不合要求扣1分温度、滴速、浓度一项不合要求扣0.5分1项护理治疗措施落实不到位扣1分应急能力差每人次扣2分专科知识、技能生疏每人次扣2分基础护理30分1、患者卧位舒适、保持功能位。2、不能自理者有安全措施，无护理并发症（烫伤、坠床、拔管、压疮等）。3、患者头发清洁、胡须短4、患者口腔清洁、口腔干裂者有处理措施。5、.者手足清洁，指（趾）甲短。6、患者皮肤清洁，无血、尿、便及胶布痕迹。7、患者会阴部清洁、无异味。8、床单位清洁、整齐、干燥、平整、无污迹。9、患者着病员服。453333342卧位不合要求每人次扣0.5分。安全措施不到位每人次扣2分、出现护理并发症每项扣5分。每人次一项不合要求扣0.3分健康教育与沟通20分1、病人或家属知道分管护士姓名。2、患者或家属了解诊疗护理的目的、结果，手术及检查前后的注意事项。3、执行各项护理操作均向病人或家属进行告知，并与他们保持有效沟通。4、患者或家属了解疾病康复知识，能演示必要的康复技能。5555每人次一项不合要求扣0.5分一项不合要求扣0.5分不履行告知义务每人次扣2分告知不全面每人次扣0.5分一项不合要求扣0.5分滨州医学院附属医院护理质量管理检查评分表（2021.10修订）（二级、三级护理）日期：科室：检查人员：得分：检查内容及分值质量要求分值扣分标准检查记录扣分病情观察与记录30分1、观察T、P、R、BP及病情变化，记录及时、准确。2、按规定巡视病房，及时发现护理问题（如液体外渗）3、分管护士了解病人病情、主要辅助检查的阳性指标及临床意义。4、分管护士了解病人的各项治疗护理措施，药物的主要作用及副作用、可能出现的并发症及预防措施，明确观察护理的重点。5、护理记录重点突出、具有连贯性。6、了解患者心理需求、并给予恰当的心理支持。5466541项漏测或记录不全扣0.5分巡视病房不及时每人次扣1分病情不了解每人次扣1.5分、不知晓主要辅助检查的临床意义或主要的阳性指标每人次扣1分不了解相应的治疗护理措施每项扣1分、观察护理要点不明确每人次扣2分记录不及时或不全面1项扣1分重点不突出每处扣0.5分严重心理问题未干预或干预不恰当每人次扣0.5分治疗25分1、用药及时准确、安排合理（时间、顺序、滴速、方法）。2、患者按医嘱接受各种治疗、护理到位（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）3、分管护士熟练掌握专科知识和技能。1087用药顺序、时间滴速、方法一项不合要求扣1分1项护理治疗措施落实不到位扣1分专科知识、技能生疏每人次扣2分基础护理25分1、患者卧位舒适、符合病情需要。2、协助患者保持头发、口腔、皮肤、手足、会阴、床单位清洁。3、患者着病员服。10105卧位不合要求每人次扣0.5分。每人次一项不合要求扣0.3分健康教育与沟通20分1、病人或家属知道分管护士姓名。2、患者或家属了解诊疗护理的目的、结果，手术及检查前后的注意事项。3、执行各项护理操作均向病人或家属进行告知，并与他们保持有效沟通。4、患者或家属了解疾病康复知识，能演示必要的康复技能。5555每人次一项不合要求扣0.5分一项不合要求扣0.5分不履行告知义务每人次扣2分告知不全面每人次扣0.5分一项不合要求扣0.5分分级护理质量考核评分标准特级护理质量考核评分标准项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察30分5现场查看一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理一项不符扣1分，查排班无专人负责扣5分15抽查护士、患者各项1人护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施一项不知道各扣2分，一项不全扣1分5现场检查床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等一项不符各扣1分5查护理记录护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命征及病情变化、发现问题及时处理一项不符各扣1分专科护理30分10查看患者1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2．患者能按时服用药物3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时4．各种治疗工作到位一项不符扣2分10现场检查并抽查护士1人5．根据病情备齐急救药品、器材未备或不适用扣5分，不齐全扣3分6．熟悉现用仪器（如心电监护仪等）的操作规程、识别故障并能及时处理不能识别故障或不掌握操作规程扣5分，出现警报回应不及时或处理不当各扣3分7查看患者7．特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间8.管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换9.护士知晓管道护理的相关知识导管脱落不得分，其他一项不符合要求扣1分310．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施一项不符扣2分基础护理落实40分20查看患者1．床单位整洁、干燥2．衣裤整洁3．指（趾）甲短、清洁无污垢4．头发清洁、胡须短5．皮肤、口腔清洁无异味6．及时协助患者进食、服药一项不符合要求扣2分10查看患者及记录7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求8．意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（护理部备案者除外）一项不符扣2分，发生烫伤、压疮、坠床不得分10查看患者及记录9．做好压疮预防护理，护理措施妥当10．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录一项不符扣2分一级护理质量考核评分标准项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察30分5现场查看1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符一项不符扣1分15抽查护士、患者1人2．护士对患者九知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施一项不知道各扣2分，一项不全扣1分5现场检查3．交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等一项不符各扣1分5查护理记录4．观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名一项不符各扣1分专科护理30分10查看患者1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2．患者能按时服用药物3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时4．各种治疗工作到位一项不符扣2分5现场检查并抽查护士5．按病情需要，配备急救用物未配备或不齐全扣5分56．熟悉现用仪器（如心电监护仪等）的操作规程、识别故障并能及时处理不能识别故障或不掌握操作规程扣5分，出现警报回应不及时或处理当各扣3分5查看患者7.特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间8．管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣1分5抽查护士9．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施一项不符扣2分基础护理40分20查看患者1．床单位整洁、干燥2．衣裤整洁3．指（趾）甲短、清洁无污垢4．头发清洁、胡须短5．皮肤、口腔清洁无异味6．及时协助患者进食、服药一项不符合要求扣2分10查看患者及记录7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求8．不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（入院时护理部备案者除外）9．提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓发生烫伤、压疮、坠床不得分，一项不符扣2分，未介绍一项扣1分，患者不知晓扣0．5分1010．做好压疮预防护理，护理措施妥当11．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录一项不符扣1分二级护理质量考核评分标准项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察30分5现场查看一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符一项不符扣1分15抽查护士、患者护士对患者九知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施一项不知道各扣2分，一项不全扣1分5现场检查床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等一项不符各扣1分5查护理记录注意观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名一项不符各扣1分，专科护理30分15查看患者1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2．指导患者按时服用药物3．各种治疗按时、准确一项不符扣2分10查看患者4．管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣1分5抽查护士5．掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施一项不符扣2分基础护理40分15查看患者1．床单位整洁、干燥2．衣裤整洁3．协助病员定时理发、剪指（趾）甲、剃胡子4．患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味5．帮助和指导患者在床上或室内适当活动一项不符合要求扣2分5查看患者及记录6．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求7．根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）一项不符合要求扣3分，发生烫伤、压疮不得分5查看患者1人及记录8．做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士一项不符合要求扣1分10查看患者及记录9．提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓未介绍一项扣1分，患者不知晓扣0．5分5查看患者及记录10．做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点等一项不符合要求扣1分三级护理质量考核评分标准项目标准分值检查方法基本要求评分标准观察与治疗40分5现场查看1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符一项不符扣1分10查看患者2．注意观察病情、发现病情变化、及时报告医生并协助处理一项不符扣3分15抽查护士、患者3．护士对患者九知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施一项不符各扣2分，一项不全扣1分10查看患者4．指导患者按时服药5．各种治疗按时、准确一项不符合要求扣2分专科护理20分20查看患者输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施一项不符合要求扣2分基础护理40分10查看患者1．保持个人床单位清洁、整齐2．督促病员做好日常护理3．指导患者遵守院规，保证休息一项不符合要求扣3分10查看患者及记录4．做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士一项不符合要求扣1分10查看患者及记录5．提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓一项不符合要求扣1分10查看患者及记录6．做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点，患者知晓等一项不符合要求扣1分病房护理质量控制标准及评价细则标准与要求检查方法扣分标准病房管理质量

分值100分一、病房环境1．病房环境舒适，病室安静、整洁、空气清新，温湿度适宜。2．床上、床下、窗台等无杂物。3．病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗及抢救需要。4．家属及陪探人员管理有序。5．病区公共用品（扶手、轮椅、平车等）有消毒措施，垃圾箱及时清理，周围保持干净。6．墙壁：无扯绳悬挂，无蜘蛛网，墙边及角落无污渍污垢。7．地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒。8．物品放置：各个工作间物品按标准要求分类放置，管理有序。9．护士办公室：整洁、无杂物。10．治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区，定期空气消毒，治疗车无污垢，洗手池清洁，有洗手方法说明。11．冰箱：定期除霜清理，使用中的药品有开封日期，不存放非低温保存药品及私人用品。内备温度计以观察制冷效果。12．仓库：清洁整齐，所有物品分类摆放，整齐有序。13．卫生间：无尿碱、粪迹，无异味，无死角，地面干燥。现场查看。一项不符合要求扣1分。二、病房安全管理1．制定病人安全管理制度：医疗事故防范处理的预案、病人安全管理措施、职业防护教育制度、措施。2．制定风险管理（压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等）防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。3．制定护理差错事故防范、报告制度及处理程序，有记录，护士知晓。4．严格执行查对制度，做到“三查七对”。5．儿童、神志不清的病人佩戴腕带标记清楚。6．儿童、老年人、神志不清的病人应加床档及其他安全防护措施。7．加强重点护理环节的管理，做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示。8．药物过敏标示清楚、醒目。9．发药盘床号、姓名标示清楚,发放前认真核对，确保患者识别准确。10．打印的治疗单、注射单、服药单等每日分类装订存放。11．病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。12．掌握消防知识及操作规程,消防钥匙定点放置，有消防栓灭火器使用说明。13．安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。14．护理部及各护理单元有意外事件的应急预案和处理程序，护士知晓。1．查看病房安全规章制度。2．查看各项制度落实情况。3.提问护士知晓。1．无安全制度扣1分。2．安全措施落实不到位1处扣1分。各种评分表评分时间易跌倒药物：见附表每次评分后需给予相应护理措施：见附表跌倒危险因素评估表1、入院2h内2、≥3分时每周评估1次（周一评估），3、发生病情变化（如手术、病情恶化，增加易跌倒药物等）时，随时评估。压疮危险因素评估表1、入院2h内2、≥10分每48h评估1次，3、病情稳定后皮肤无特殊变化的应在第2周开始每周评估1次（周一评估），4、发生病情变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估。管路滑脱危险因素评估表1、首次置管后2h内（院外带来管路应在接诊时由责任护士完成首次评估）；2、≥12分每次交接班时须由接班护士完成评估3、﹤12分者，要求每48h评估一次4、患者状态发生改变时(增加管路，手术等)，随时评估，直到患者管路拔除为止。Wells评分表1、入院2h内2、每周一评估至患者出院或确诊DVT4、患者发生病情变化（如手术、病情恶化等）应随时评估。日常生活能力评定Barthel指数量表1、入院2、急诊手术当日3、术前一日4、术后三天5、出院6、转科患者所服用的药物中，凡是导致精神混乱、抑郁、镇静、心律不齐、直立性低血压、步伐不稳和认知障碍等副作用的药物，均会增加患者跌倒的风险。医务工作者应严密关注易跌倒药物，减少跌倒的发生率。分类易跌倒药物药品名称抗精神病药氯丙嗪，奋乃静，氟哌啶醇，奥氮平,利培酮抗抑郁药阿米替林，米氮平，氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，文拉法辛镇静催眠药地西泮，劳拉西泮，氟西汀，麻醉药芬太尼，美沙酮，吗啡，阿片，哌替啶，舒芬太尼，瑞芬太尼，布桂嗪，吗啡阿托品注射液，羟考酮降糖药胰岛素，格列吡嗪(迪沙片，美吡达、瑞罗宁、依吡达、优哒灵)，格列齐特（达美康），格列本脲（优降糖），格列美脲（亚莫利），格列喹酮（糖适平），瑞格列奈（诺和龙）抗癫痫药苯巴比妥，丙戊酸钠，左乙拉西坦，苯妥英钠，加巴喷汀，拉莫三嗪，托吡酯，降压利尿药利尿药：呋塞米（速尿），托拉塞米，氢氯噻嗪，吲达帕胺，氯噻酮，螺内酯，氨苯蝶啶，乙酰唑胺降压药：硝苯地平，氨氯地平，地尔硫卓，维拉帕米，卡托普利，依那普利，氯沙坦，缬沙坦日常生活能力评定Barthel指数量表评分细则1.进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人2.洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸5分：可自己独立完成0分：需他人帮助4.穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成5分：