昏迷病人的病因与处理

昏迷病人的病因与处理第一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六定义

昏迷：是一种严重的意识障碍，意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的自发活动，任何刺激均不能被唤醒。按对刺激的反应及反射活动等可分为三度即浅昏迷、中昏迷、深昏迷。第二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六意识障碍的诊断程序1，首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、脑疝等，如有应先进行紧急抢救处理。2，迅速准确地询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。3，全面而有重点的查体：因病因繁多故需全面检查；因时间紧迫，又需有重点进行。a,掌握生命体征，以便尽速确定抢救措施。b,重点检查神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围。C,应根据提供的线索确定查体的重点及内科各系统的检查。

第三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六4，必要的实验室检查：如血象、血生化、血气、尿液、胃内容、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。

5，正确的分析与判断：主要以上述病史、查体及实验室检查结果为依据，确定：①是不是意识障碍；②意识障碍的程度；③意识障碍的病因。

6，回到救治的实践中去检验诊断的正确性。

第四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

昏迷病人的病史采集

第五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六昏迷病人的病史采集

诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群，家属或送诊的人详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。

第六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

1在什么时间、什么地点，什么情况下发生昏迷的？

2昏迷

的发病缓急和过程？

3首发症状是什么？昏迷为首发症状还是在病程中出现的？如为后者需要进一步了解昏迷前有何疾病？第七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

4昏迷前后伴发的症状和体征。

5有无外伤及药物、毒物中毒。

6既往病史及治疗经过。

7昏迷发生后到接诊时的处理经过。

8对短暂昏迷需要询问癫痫病史，并注意与晕厥鉴别。

第八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六昏迷病人的体格检查

昏迷患者检查应该重点而简捷，既有全身的系统检查又有神经系统检查，既全面又重点突出，如瞳孔对光反射、头眼反射、眼前庭反射、对疼痛刺激引起的运动反应性质及脑膜刺激征等。第九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六一般检查：

体温

高热提示感染性或炎症性疾病；体温过高可能为中暑或中枢性高热（脑干或下丘脑病变）；体温过低提示休克、甲低、低血糖、冻伤、或镇静药和安眠药中毒。脉搏缓慢而有力提示颅内压增高；过缓（40次/分以下）可能有房室传导阻滞或心肌梗死；过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；不齐提示心脏病；微弱无力可能为休克或内出血。

第十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

呼吸深快规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒；浅速规律性呼吸见于休克、心肺疾病或药物中毒。不同水平脑损害出现特殊的呼吸节律失常：a,潮式呼吸大脑半球广泛损害，表现为或大或小的过度呼吸，间以短暂性的呼吸暂停。b,中枢神经源性过度呼吸提示中脑被盖部病变。c,长吸式呼吸吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停，提示桥脑上部病变。d,丛集式呼吸规律、幅度不一的周期性呼吸，提示桥脑下部病变。e,失调式呼吸

呼吸频率和时间均不规律，提示延髓特别是其下部病变。

第十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

血压过高提示脑出血、高血压脑病或颅内压增高等；过低可能为脱水、休克、心肌梗死或镇静药或安眠药中毒、过量。

气味酒味提示酒精中毒；肝臭味提示肝昏迷；苹果味提示糖尿病酸中毒；大蒜味提示敌敌畏中毒；氨味提示尿毒症。第十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

皮肤黏膜黄染可能是肝昏迷或药物中毒；紫绀多为心肺疾病引起缺氧；多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖；潮红为高热、阿托品中毒或co中毒等。第十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

头颅外伤体征望诊可见a,眶周瘀斑或称为熊猫眼。b,耳后乳突骨表面肿胀变色。c,鼓膜水肿鼓膜后积血。d,脑脊液鼻漏或耳漏脑脊液自鼻或耳漏出，提示颅底骨折。触诊可以证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀。第十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

脑膜刺激征

颈强直或Kernig征和/或Brudzinski征（+），提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血，但是深昏迷时可以消失。脑膜刺激征伴发热常提示CNS感染，不合并发热并且有短暂昏迷可能提示蛛网膜下腔出血。

第十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六神经系统检查

如何判断有无意识障碍及程度？上述昏迷程度的区分只是临床粗略的界定，近年趋向用评分方法来评定昏迷深浅的程度，目前最常用的方法是Glasgow评分表，较为方便实用。第十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六眼征：

瞳孔检查：如果一侧瞳孔散大、固定、提示该侧动眼神经受损，常为颞叶钩回疝所致；双侧瞳孔散大、固定提示中脑受损、脑缺氧或阿托品类中毒；一侧瞳孔缩小见于Horner征，如延髓背外侧综合症或颈内动脉闭塞等；双侧瞳孔针尖样缩小提示桥脑背盖部损害如桥脑出血，有机磷或吗啡类中毒。第十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

疼痛反应：

用两手指按压眶上缘或胸骨检查患者对对疼痛的反应，可有助于判断昏迷的程度及脑功能障碍的水平。单侧或不对称性姿势反应提示对对侧大脑半球或脑干病变，健侧可见防御反应，病侧则无。观察面部疼痛表情及鼓帆征判断有无面瘫。

第十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

疼痛引起去皮层强直表现为上肢屈曲，下肢伸直，与间接或直接地累及丘脑病变或大脑

占位性病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直：表现为四肢伸直，肌张力增高或角弓反张，提示中脑功能受损，通常意味较去皮层强直更严重的脑功能障碍

第十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

如何判断昏迷病人有无偏瘫？

第二十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六头面部1病人有面瘫时，可见偏瘫侧鼻唇沟变浅，眼裂增宽，口角下垂。呼气时，偏瘫侧面颊鼓起；吸气时，瘫痪侧面颊下陷，此称为“船帆征”。2患者常有头及眼向一侧偏斜。在中脑以上病变，则是注视病灶侧，头也略偏向病灶侧；中脑以下、桥脑部位的病变时，则是注视偏瘫肢体，头也略偏向偏瘫肢体侧。第二十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六头面部３用手翻开双侧眼睑时，偏瘫侧阻力小或无阻力。４如用力压迫眶上切迹，引起疼痛反应，正常侧面肌收缩，使口角歪向健侧更明显。第二十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六肢体

１正常人平卧时，双足与床面呈垂直位。有偏瘫者，偏瘫—侧的下肢呈外旋位。

２将两腿屈曲90度时，瘫痪肢体很快被动伸直，且往外倒。

３把上下肢放于不自然位置时，未瘫痪的肢体将逐渐移到自然位置。同时，还常有举手、拉被、摸胸、下肢伸屈等动作。而偏瘫侧肢体则无此反应。

第二十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六肢体４抬起双侧肢体，然后松手让其自然下落，可见瘫痪侧肢体下落较健侧快称为：扬鞭现象。５如用同等力量刺激双下肢的对称部位，可见健侧肢体伸缩、回避，而瘫痪侧肢体无此反应。

６昏迷程度较深时，偏瘫侧肌张力也较健侧低，腱反射减弱或消失，偏瘫侧病理反射为阳性。第二十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六反射检查腱反射：浅反射：病理反射：检查反射的反应及对称性，不对称提示有局灶性病变，如果深浅反射均减低甚至消失，提示昏迷程度的加深。病理反射的存在提示有锥体束损害。第二十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六昏迷病人的实验室检查

结合病史和体检进行必要的辅助检查。对明确昏迷的病因可起到决定性的作用。血、尿、便常规，血生化、脑脊液、脑CT、胸片、心电图等。第二十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六昏迷的鉴别诊断

主要与晕厥鉴别：晕厥特点是发作突然，意识丧失时间短，不能维持正常姿势或倒地，在短时间内迅速恢复，罕有后遗症。第二十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

据500例初诊为原因不明的昏迷病人而后确诊的统计，其中326例为中毒性或代谢性脑病，占65%；中枢神经系统病变166例，占33%；精神病8例，占2%。可见内科疾病引起的意识障碍或昏迷占2/3左右。第二十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六根据病史进行病因鉴别一起病形式：１急性起病者：脑卒中、心肌梗塞、药物中毒、颅脑外伤。２亚急性起病者：脑炎、脑膜炎、肝昏迷、尿毒症３逐渐发病者：颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿４阵发性者：肝昏迷、间脑部位肿瘤５一过性昏迷：脑供血不足、蛛网膜下腔出血、Adams-stokes综合症

第二十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六根据病史进行病因鉴别二首发症状１剧烈头疼起病：蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、颅内压增高２高热、抽搐起病：脑炎、脑膜炎、各系统的严重感染、癫痫３早期有精神症状：脑炎、额叶肿瘤、中毒性脑病４眩晕起病：后颅凹出血、梗塞、第四脑室肿瘤第三十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六根据病史进行病因鉴别三发病环境中暑、co中毒、电击伤、药物毒物中毒、颅脑外伤第三十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六根据病史进行病因鉴别四既往史１高血压史：脑出血、高血压脑病、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗塞２头外伤史：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿３糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高渗性昏迷、脑梗塞４肾脏病史：尿毒症、高血压脑病、脑卒中第三十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六根据病史进行病因鉴别５心脏病史：心肌梗死、心脑综合症、脑栓塞６肝脏病史：肝昏迷、门脉侧枝循环脑病７慢性肺部疾病史：肺性脑病８癌症病史：脑转移癌９中耳炎史：脑膜炎、脑脓肿１０内分泌病史：阿迪森式病危象、甲状腺危象、垂体昏迷第三十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六昏迷的鉴别诊断

根据有无发热可分为感染性和非感染性第三十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六根据脑局灶性体征和脑膜刺激征进行鉴别１局灶性体征（＋）脑膜刺激征脑（＋）脑出血、脑肿瘤、脑脓肿、高血压脑病、脑炎、播散性脑脊髓炎、硬膜外血肿、硬膜下血肿２局灶性体（＋）征脑膜刺激征（－）脑血栓形成、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、Wernicke氏脑病第三十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六３局灶性体征（－）脑膜刺激征（＋）蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎４局灶性体征（－）脑膜刺激征（－）各种中毒、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、肺性脑病、尿毒症昏迷、严重感染、癫痫、心脑综合症、阿迪森氏病危象、甲状腺危象、垂体昏迷第三十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六脑干反射正常，无锥体束征组

（一）头颅CT能帮助诊断者①脑积水；②双侧硬膜下血肿；③头部外伤引起的对冲性硬膜外血肿或脑挫伤；④蛛网膜下腔出血；⑤脑萎缩。（二）头颅CT不能帮助诊断者①药物或毒物中毒；②代谢性脑病（肺、肝、肾性脑病）；③休克；④高血压脑病；⑤脑膜炎和脑炎；⑥癫痫；⑦精神病；⑧某些类型的蛛网膜下腔出血；第三十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六脑干反射正常，有锥体束征组

（一）头颅CT能帮助诊断者①脑出血；②脑梗死；③疱疹性病毒性脑炎；④硬膜下或硬膜外血肿；⑤颅内肿瘤；⑥脑脓肿；⑦多发性脑梗死（腔隙状态）；⑧垂体卒中；⑨多发性硬化。（二）头颅CT不能帮助诊断者①代谢性脑病伴不对称的体征者；②等密度的硬膜下血肿；③癫痫局灶性发作或发作后状态。第三十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六脑干反射异常，有或没有锥体束征组

（一）头颅CT能帮助诊断者①桥脑和中脑出血；②小脑出血、肿瘤或脓肿；③大脑半球肿物压迫双侧脑干；④脑干内肿瘤或脱髓鞘病。（二）头颅CT不能帮助诊断者①椎-基底动脉血栓形成；②药物中毒；③外伤性脑干挫伤；④脑死亡。第三十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

意识障碍和昏迷病人的急诊处理

第四十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六急诊处理的原则

尽力维持生命体征；必须避免各脏器的进一步损害；进行周密的检查来确定意识障碍的病因；

进行病因和对症的综合治疗。第四十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六具体措施１保持气道通畅以保证充足的氧气供应。应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气管套管，用麻醉机给氧，但气管套管最多只能维持72h，否则会造成喉头水肿。因此72h后要作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸。在抢救过程中，要经常作血气分析，一般氧分压至少高于10.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分压在4～4.67kPa(30～35mmHg)左右。第四十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六具体措施２维持循环血量应立即输液以保证入量和给药途径。如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物，平均血压应当维持在10.67kPa(80mmHg)或以上。

第四十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六具体措施３给葡萄糖在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查。葡萄糖以高渗为主，一方面可减轻脑水肿，另一方面可纠正低血糖状态保证病人的能量供应。但对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，需要等血糖结果回报后再给葡萄糖。

第四十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六具体措施４保持电解质、酸碱和渗透压平衡这三种不平衡状态对脏器都会产生进一步损害，特别是对心和脑，因此必须根据化验结果予以适度的纠正。第四十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六具体措施５脱水疗法意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，静脉快速滴注。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。外伤引起的脑水肿，可酌情考虑短期静滴氟美松或氢化考的松。第四十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六具体措施６控制抽搐不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病都会引起抽搐发作