人感染H7N9禽流感的诊断和治疗

当前第1页\共有36页\编于星期四\15点截止2014-01-21当前第2页\共有36页\编于星期四\15点当前第3页\共有36页\编于星期四\15点指导文件《人感染H7N9禽流感诊疗方案（第二版）》(2013-4-10)（DiagnosticandtreatmentprotocolforhumaninfectionswithavianinfluenzaA(H7N9)

(2ndedition,2013)）当前第4页\共有36页\编于星期四\15点2013-4-25卫计委人感染H7N9禽流感医疗救治工作会议人感染H7N9禽流感医疗救治专家公识当前第5页\共有36页\编于星期四\15点当前第6页\共有36页\编于星期四\15点ClinicalFindingsin111CasesofInfluenzaA(H7N9)VirusInfectionThemedianagewas61years,and42.3%were65yearsofageorolder;31.5%werefemale.

76.6%wereadmittedtoanintensivecareunit(ICU),and27.0%died.

Atotalof61.3%ofthepatientshadatleastoneunderlyingmedicalcondition.

（n=68）当前第7页\共有36页\编于星期四\15点FeverandcoughwerethemostcommonpresentingsymptomsOnadmission,108patients(97.3%)hadfindingsconsistentwithpneumoniaBilateralground-glassopacitiesandconsolidationwerethetypicalradiologicfindings.Lymphocytopeniawasobservedin88.3%ofpatients,andthrombocytopeniain73.0%.

当前第8页\共有36页\编于星期四\15点Treatmentwithantiviraldrugswasinitiatedin108patients(97.3%)atamedianof7daysaftertheonsetofillness.

Themediantimesfromtheonsetofillnessandfromtheinitiationofantiviraltherapytoanegativeviraltestresultonreal-timereverse-transcriptase–polymerase-chain-reactionassaywere11days(interquartilerange,9to16)and6days(interquartilerange,4to7),respectively.

当前第9页\共有36页\编于星期四\15点Multivariateanalysisrevealedthatthepresenceofacoexistingmedicalconditionwastheonlyindependentriskfactorfortheacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)

当前第10页\共有36页\编于星期四\15点主要共识早发现、早诊断及时发现可能发展为重症的患者重症患者的治疗策略当前第11页\共有36页\编于星期四\15点主要共识早发现、早诊断及时发现可能发展为重症的患者重症患者的治疗策略当前第12页\共有36页\编于星期四\15点诊断原则根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中病原学检测阳性，可作出诊断。

当前第13页\共有36页\编于星期四\15点H7N9流感病原学诊断抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（1）甲型流感病毒抗原筛查：初筛实验（2）核酸检测：realtimePCR（或RT-PCR）建议：H7检测敏感性高于N9，在目前只有H7N9流行前提下，可以仅检测H7（3）病毒分离（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

当前第14页\共有36页\编于星期四\15点早期识别、早期干预是降低重症发生率及病死率的关键发热病例应检测血常规，必要时检查胸片和（或）肺部CT白细胞不高或者降低者，应进行甲流及H7N9病原学检测有PCR检测条件，行H7N9或H7核酸检测；不具备PCR检测条件，可先行甲型流感病毒抗原检测；病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测阴性，但临床高度怀疑仍应进行抗病毒治疗。当前第15页\共有36页\编于星期四\15点主要共识早发现、早诊断及时发现可能发展为重症的患者重症患者的治疗策略当前第16页\共有36页\编于星期四\15点对于疑诊者应进行以下常规检查进行评估1、血常规：2、血CRP、ALT、AST、CK及LDH检查3、对于病情较重或怀疑肺炎患者应进行胸部影像学（尽可能作CT)检查当前第17页\共有36页\编于星期四\15点发展为重症的危险因素年龄>60岁；合并严重基础疾病或重要临床情况：心脏或肺基础疾病高血压糖尿病肥胖肿瘤免疫抑制状态孕妇等；当前第18页\共有36页\编于星期四\15点发病后持续高热3天及3天以上（T>39℃）；白细胞计数及淋巴细胞计数持续降低；CRP、LDH及CK持续增高；胸部影像学提示肺炎；

—凡有以上危险因素，要加强检测及治疗当前第19页\共有36页\编于星期四\15点胸部影像学检查发病2天内CT即可见肺部病变早期病变形态为小片状影像，呈单发或多发。多数为磨玻璃密度影，少数可合并实变病变分布呈现双侧或一侧为主，可为肺叶或肺段分布，但其他部位可有少许病灶病变的特点之一是动态变化快，一天病变影像即可有增多当前第20页\共有36页\编于星期四\15点当前第21页\共有36页\编于星期四\15点当前第22页\共有36页\编于星期四\15点当前第23页\共有36页\编于星期四\15点提示病变严重的胸部影像学改变病变超过3个肺叶老年或伴有基础疾病者（如肺气肿、肺间质纤维化）由于肺脏储备能力差，预后比一般人差实变阴影比例增多，或者病变总体密度增高动态变化快，数日内即可从小片状阴影到弥漫改变当前第24页\共有36页\编于星期四\15点提示ARDS的胸部影像学改变当实变阴影所占比例增大，磨玻璃密度范围扩大，应考虑ARDS病变影像占整个肺野的60%以上提示ARDS。而“白肺”则为ARDS的典型表现患者背侧为实变影，腹侧为磨玻璃密度影为典型的ARDS表现当前第25页\共有36页\编于星期四\15点重症病例诊断标准

（符合下列标准的其中1条可诊断）多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展>50%；呼吸困难，呼吸频率>24次/分；严重低氧血症：吸氧3-5升/分条件下，SpO2≤92%出现休克、ARDS或MODS当前第26页\共有36页\编于星期四\15点主要共识早发现、早诊断及时发现可能发展为重症的患者重症患者的治疗策略当前第27页\共有36页\编于星期四\15点重症病例的治疗1.呼吸功能支持：（1）机械通气：在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。②有创正压通气：当前第28页\共有36页\编于星期四\15点重症病例的治疗（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他当前第29页\共有36页\编于星期四\15点呼吸功能支持氧疗的指征：平卧位吸空气,SpO2≤92%

或呼吸频率增快≥24次/分或有呼吸困难、呼吸窘迫的临床表现若氧疗无效，建议尽快改行无创人工通气当前第30页\共有36页\编于星期四\15点无创机械通气的指征经规范氧疗,氧流量：3-5L/min2hrsSpO2≤92%

或呼吸困难/窘迫改善不明显无创通气：推荐使用面罩当前第31页\共有36页\编于星期四\15点有创通气的应用指征：若规范应用无创通气2hrs后OI≤150或呼吸困难/窘迫改善不明显/影像学检查进展迅速，应及时改行有创通气采用保护性通气策略建议所有接受机械通气患者都需要接受充分的镇痛、镇静治疗，必要时考虑应用肌松剂.当前第32页\共有36页\编于星期四\15点肺保护性通气策略：

1、小潮气量6-8mls/kgIBW2、合理选择PEEP的水平（通常用10-20cmH2O）

3、FiO2:保证SpO2≥92%的最低浓度若上述治疗不能达到满意的氧合水平（SpO2≤92%）尽快考虑应用熟悉的挽救性治疗措施当前第33页\共有36页\编于星期四\15点挽救性治疗策略肺复张：注意评估气压伤的风险及对循环的影响，合理选择俯卧位通气：注意避免人工气道脱落，注意评估对循环的影响高频振荡通气：当前第34页\共有36页\编于星期四\15点有关EC