中耳炎性疾病传导聋的复听手术

中耳炎性疾病传导聋的复听手术慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤型中耳炎粘连性中耳炎上鼓室内陷袋与鼓膜膨胀不全鼓室硬化当前第1页\共有64页\编于星期三\20点复听手术的目标清除中耳病变并建立中耳含气腔重建完整的鼓膜通过重新建立鼓膜与耳蜗之间的连接而达到听力重建的目的当前第2页\共有64页\编于星期三\20点慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤型中耳炎

当前第3页\共有64页\编于星期三\20点鼓室成形术的分型(Wullstein)TypeI -RepairofTM(Myringoplasty)TypeII -TMtoIncusTypeIII-TMtostapessuprastructure

（SS）TypeIV -TMtoOvalWindowTypeV -Fenestration当前第4页\共有64页\编于星期三\20点美国耳鼻咽喉科学会分类法

鼓膜成形术：只限于修补鼓膜穿孔鼓膜成形术不伴乳突根治术：

(1)清除病变的部位仅限于中耳

(2)不行乳突手术

(3)听骨链重建

(4)伴或不伴鼓膜修补鼓膜成形伴乳突根治术：中耳乳突根治+听骨链重建+伴或不伴鼓膜修补当前第5页\共有64页\编于星期三\20点听骨链重建的分类与鼓室成形的关系

鼓室成形按Wullstein的Ⅰ—Ⅴ型分型，听骨链重建无论PORP或TORP都属其Ⅲ型当前第6页\共有64页\编于星期三\20点伴有乳突手术的听骨链重建问题完壁式开放式完桥式外耳道后壁重建式上鼓室外侧壁重建式当前第7页\共有64页\编于星期三\20点鼓室成形术包括两部分：鼓膜成形听骨链成形当前第8页\共有64页\编于星期三\20点一、鼓膜成形术当前第9页\共有64页\编于星期三\20点

鼓膜成形的材料1）最早：全厚皮肤。2）现常用：颞肌筋膜，耳软骨膜。3）新近：耳屏软骨，脂肪。当前第10页\共有64页\编于星期三\20点软骨用于鼓膜成形的历史1959

Utech首先使用将之架于镫骨头与鼓膜之间以加高镫骨，后用来架于镫骨底板及鼓膜之间1963

Salen和Jansen使用鼻中隔软骨行鼓膜成形1967

Goodhill用软骨-软骨膜瓣修补鼓膜1969

McCleve用复合岛状移植物修复上鼓室的缺损1973

Linde用复合软骨-软骨膜瓣修复后部邻近骨质缺损1992

Heermann提出栅栏状软骨瓣并沿用至今当前第11页\共有64页\编于星期三\20点软骨用于鼓膜成形的优势坚固，不易穿孔有弹性及硬度，不易内陷容易固定，不易移位有一定抗感染性传导性好当前第12页\共有64页\编于星期三\20点软骨用于鼓膜成形的缺陷质量较大，稍影响振动修剪、赋形有一定难度术后若行鼓膜穿刺有难度当前第13页\共有64页\编于星期三\20点鼓膜成形术的方法1）外置法2）内置法3）夹层法当前第14页\共有64页\编于星期三\20点耳屏软骨的鼓膜成形术(1)

---耳屏软骨取出技巧当前第15页\共有64页\编于星期三\20点耳屏软骨的鼓膜成形术(1)

---移植物的制做当前第16页\共有64页\编于星期三\20点耳甲腔取软骨当前第17页\共有64页\编于星期三\20点耳屏软骨的鼓膜成形术（3）

---内置法当前第18页\共有64页\编于星期三\20点耳屏软骨的鼓膜成形术效果当前第19页\共有64页\编于星期三\20点鼓膜成形术的成功率

1）早期（2-3年内），国内外：89-92%2）后期，38-81%不等。

3）耳屏软骨，＞95%参考文献1）AggarwalR,GreenKJM.Myringoplasty.TheJournalofLaryngology﹠otology(2006),120:429-4322)余力生，张会勇．耳软骨在中耳手术中的应用．中华耳科学杂志．2003，1:32-35当前第20页\共有64页\编于星期三\20点鼓膜成形术的并发症1）术后感染2）鼓索神经损伤3）面神经麻痹4）听力提高较差5）外耳道狭窄，鼓膜外移6）感音神经聋，眩晕当前第21页\共有64页\编于星期三\20点儿童的鼓膜成形

国内报道少，国外尝试多。1）10-14岁前不做,考虑到耳咽管功能。2）非胆脂瘤，中耳炎后遗症可考虑，但要严格掌握适应症。3）干耳必须一年以上，年龄越小，干耳时间需越长。当前第22页\共有64页\编于星期三\20点鼓膜成形术的注意事项手术注意事项：1.

鼓膜的大小（前方斜角越大，面积越小）2.

鼓膜的厚薄（过厚-重量增加，高频听力下降）3.

鼓膜的僵硬度（过紧-劲度增加，导致低频下降）4.

鼓膜的形状（要求呈圆锥形）5.

听骨尽可能接触鼓膜的中央：理由（1）鼓膜的最大振幅位于锤骨柄前后；（2）此部位的振动与声音的位相一致。当前第23页\共有64页\编于星期三\20点二、听骨链成形术当前第24页\共有64页\编于星期三\20点听骨链常见的病损部位锤骨柄锤砧关节固定砧骨长脚破坏镫骨上结构破坏底板固定当前第25页\共有64页\编于星期三\20点听骨链周围病变：

听骨链周围粘膜肿胀或肉芽

(1)A-Bgap35~45dB少数>45dB(2)高频听力下降>低频听力

(3)贴补试验：A-Bgap缩小，但达不到15dB以内

听骨链中断

(1)砧骨缺损多见，且多见于长突，严重者三块听骨缺失

(2)鼓膜穿孔：听力下降40dB左右

(3)鼓膜完整：听力下降50~60dB(4)听力曲线：平坦型

(5)贴补试验：听力下降，但有不改变者当前第26页\共有64页\编于星期三\20点听骨链重建的材料要求：1.耐用性2.传音好，不失真3.质量轻，小于5mg4.生物相容性好，不排斥5.无传染

当前第27页\共有64页\编于星期三\20点材料种类：自体材料：残留的锤砧骨、自体软骨、乳突骨皮质同种异体材料：异体的听小骨和软骨人工材料：生物相容性材料：聚乙烯，Teflon

生物惰性材料：钛、钛合金、纯金、铂

生物活性材料：生物陶瓷

当前第28页\共有64页\编于星期三\20点听骨链重建手术类型PORPTORP砧镫骨桥接当前第29页\共有64页\编于星期三\20点手术录像部分听骨赝复物(PORP)全听骨赝复物（TORP）当前第30页\共有64页\编于星期三\20点人工砧骨当前第31页\共有64页\编于星期三\20点人工砧骨安装技巧当前第32页\共有64页\编于星期三\20点影响听骨链重建的基本因素病灶范围，伴或不伴乳突手术，开放或完壁干耳、湿耳耳咽管功能残余听骨的状况听骨材料的选择当前第33页\共有64页\编于星期三\20点鼓膜穿孔的听骨链重建问题鼓膜穿孔，锤骨柄完整。修补鼓膜用筋膜或软骨膜鼓膜穿孔，锤骨柄缺失。修补鼓膜用软骨＞50%鼓膜穿孔（大穿孔）。修补鼓膜用软骨当前第34页\共有64页\编于星期三\20点听骨链重建中的主要问题重建听骨链的移位听骨或听骨假体吸收听骨或听骨假体排出胆脂瘤和中耳炎当前第35页\共有64页\编于星期三\20点影响鼓室成形术后听力提高的因素镫骨纤维骨化或底板的纤维化人工听骨链与鼓室壁接触听骨链的松紧度听骨假体材料，脱出重建鼓膜的形态，外侧移位等当前第36页\共有64页\编于星期三\20点术后听骨脱出原因过长鼓膜无锤骨柄，薄假体角度不佳与筋膜接触不够中耳负压中耳炎症未控制排异反应当前第37页\共有64页\编于星期三\20点术后感染问题鼻咽及鼻腔、鼻窦炎症鼓室乳突残留病灶开方式乳突腔过大，上皮化慢术后感染上鼓室外侧壁重建问题当前第38页\共有64页\编于星期三\20点上鼓室内陷袋与鼓膜膨胀不全当前第39页\共有64页\编于星期三\20点概述

内陷袋是多种因素共同作用下鼓室长期处于负压状态而引起鼓膜向鼓室内凹陷而形成的袋状凹陷。因部位不同分①松弛部叫上鼓室内陷袋。②紧张部叫鼓膜膨胀不全。当前第40页\共有64页\编于星期三\20点上鼓室内陷袋的分级Schematic分级法，5级0级正常鼓膜I级囊袋位于Prussakspace.未与锤骨颈相贴II级囊袋加深与锤骨颈相贴III级在2级基础上有部分鼓室盾板骨壁破坏IV级囊袋进一步加深，出现胆脂瘤当前第41页\共有64页\编于星期三\20点From:MRCMulti-CentreOtitisMediaStudyGroup.ParsTensaandParsFlaccidaRetractionsinPersistentOtitisMediaWithEffusion.Otology&Neurotology,Volume22(3)_May2001_291-298当前第42页\共有64页\编于星期三\20点正常鼓膜当前第43页\共有64页\编于星期三\20点︱级内陷袋，松弛部可见当前第44页\共有64页\编于星期三\20点Ⅱ级内陷袋当前第45页\共有64页\编于星期三\20点Ⅲ级内陷袋，松弛部未见当前第46页\共有64页\编于星期三\20点Ⅳ级内陷袋，松弛部未见当前第47页\共有64页\编于星期三\20点上鼓室内陷袋Ⅰ级伴分泌性中耳炎当前第48页\共有64页\编于星期三\20点上鼓室内陷袋Ⅱ级伴分泌性中耳炎当前第49页\共有64页\编于星期三\20点上鼓室内陷袋Ⅱ级伴鼓膜膨胀不全Ⅲ级当前第50页\共有64页\编于星期三\20点上鼓室内陷袋伴鼓膜膨胀不全

砧镫关节破坏当前第51页\共有64页\编于星期三\20点内陷袋转归与危害（1）1.中耳传音结构的破坏→传导性耳聋2.胆脂瘤形成→颅内外并发症当前第52页\共有64页\编于星期三\20点内陷袋转归与危害（2）1.松驰部→上鼓室胆脂瘤→中耳乳突胆脂瘤2.紧张部→粘连性中耳炎↘鼓室窦胆脂瘤当前第53页\共有64页\编于星期三\20点内陷袋的治疗策略1.病因：如变应性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、胃食道返流等治疗2.内陷袋：个体化方案当前第54页\共有64页\编于星期三\20点上鼓室内陷袋治疗早期（Ⅰ～Ⅱ级）：治疗原发病；调节咽鼓管功能；定期耳内镜检查（30°最好）；若中耳长期负压或反复并发分泌性中耳炎，可行鼓膜切开置管（普通管、T形管、外耳道鼓膜置管）当前第55页\共有64页\编于星期三\20点上鼓室内陷袋Ⅱ级鼓膜膨胀不全Ⅱ～Ⅲ级，经反复穿刺冲洗，鼓膜膨胀不全明显好转，上鼓室内陷袋无改善，耳闷塞感等症状好转，定期观察。当前第56页\共有64页\编于星期三\20点上鼓室内陷袋Ⅱ级伴鼓膜膨胀不全Ⅰ级及分泌性中耳炎，行鼓膜切开置管。当前第57页\共有64页\编于星期三\20点2.

进展期（Ⅱ～Ⅲ级）：手术治疗

上鼓室内陷袋切除＋上鼓室外侧壁重建（软骨或骨片），或同期行鼓膜置管。显微镜下耳内镜下

当前第58页\共有64页\编于星期三\20点右上鼓室内陷袋Ⅲ级并鼓膜膨胀不全Ⅱ级，行上鼓室内陷袋切除+上鼓室外侧壁重建（软骨）+软骨补鼓膜。术前术后当前第59页\共有64页\编于星期三\20点3.

终末期（Ⅳ级）：手术治疗

胆脂瘤局限于上鼓室：上鼓室进路切除病变＋上鼓室外侧壁重建（软骨或骨片）；胆脂瘤累及鼓室、鼓窦及乳突：开放式乳突根治术，并Ⅰ期行听力重建。当前第60页\共有64页\编于星期三\20点上鼓室内陷袋手术的原则彻底清除病变改善咽鼓管功能改善通气引流乳突→鼓窦→上鼓室（鼓窦入口）上鼓室→中、后鼓室（鼓峡）鼓室→咽鼓管（咽鼓管口）有条件者重建支架结构（如上鼓室外侧壁）及传音结构（听骨链及鼓膜）当前第61页\共有64页\编于星期三