乳腺癌的保乳手术7

乳腺癌的保乳治疗青岛大学医学院附属医院乳腺外科曹明智当前第1页\共有61页\编于星期四\15点乳腺癌外科发展历程

原始治疗时期----缺乏科学理论(19世纪前)

解剖学时代-------Halsted理论(19世纪末)

乳癌根治术(Halsted1894)

乳癌扩大根治术(Margottini1949;

Urban1951)

生物学时代-------Fisher理论(20世纪70年代)

乳癌改良根治术(Patey1949;

Auchincloss1951)

保乳手术(Veronesi1973)

前哨淋巴结活检(DavidKrag1992)当前第2页\共有61页\编于星期四\15点两种乳腺癌生物学理论

Halsted１.早期阶段是局部区域性疾病。２.区域淋巴结是肿瘤细胞通过的屏障。３.肿瘤细胞通过直接，逐段浸润淋巴管。

Fisher１.早期阶段即属全身性疾病。２.区域淋巴结对肿瘤细胞播散无屏障作用。３.肿瘤细胞通过栓子间断进入淋巴管。当前第3页\共有61页\编于星期四\15点当前第4页\共有61页\编于星期四\15点NSABPB-04临床试验,1971

n=1700根治性乳房切除单纯乳房切除+局部放疗单纯乳房切除10年存活(%)58595415年存活(%)45464125年存活(%)222117当前第5页\共有61页\编于星期四\15点NIHConference,1979目的

解决基于二种肿瘤生物学假说的

乳癌外科治疗的争议讨论

是否有乳癌根治术的替代术式以减少

手术创伤又不降低生存率的问题否定传统的Halsted理论推荐单纯乳房切除+腋窝切除

替代Halsted的根治性乳房切除。提出积极对保乳手术做出评价当前第6页\共有61页\编于星期四\15点Fisher理论的确立

保乳术的肯定MilanI（1973-1980）

NSABPB06（1976-1984）当前第7页\共有61页\编于星期四\15点MilanIstudy

1971~1980

L—ROSBCTn=3528.8%59.3%RMn=3492.3%59.8%当前第8页\共有61页\编于星期四\15点NSABPB06

1976,n=1843

当前第9页\共有61页\编于星期四\15点无瘤生存率年度LL+RM1985

72%66%198958%54%

199549%50%50%200235%35%36%当前第10页\共有61页\编于星期四\15点无远处转移生存率年度LL+RM198576%72%198965%62%1995Datanotshownbutnosignificantdiff.200246%47%49%L：lumpectomy，L+R：lumpectomy+radiationM：mastectomy当前第11页\共有61页\编于星期四\15点总生存率年度LL+RM1985

85%76%1989

71%71%1995

63%62%200246%47%47%当前第12页\共有61页\编于星期四\15点NSABPB0620年生存率当前第13页\共有61页\编于星期四\15点ComparisonsforConservativeSurgeryandRadiation(CSandRT)VersusMastectomyinProspectiveRandomizedTrials

Overallsurvival(%)Localrecurrence(%)TrialFollow-up(yr)CS+RTMastectomyCS+RTMastectomyIGR

157365

914MilanI2058

59

92NSABPB-0620

4747

1410NC

I18

5458

22

0EORTC

13

6566

20

12DBCCG6

7982

3

4IGR=InstituteGustave-Roussy;EORTC=EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer;DBCG=DanishBreastCooperativeCancerGroup当前第14页\共有61页\编于星期四\15点NIHConference,1990肯定---保乳手术确定---部分乳腺切除、腋窝切除的概念及

操作规范探讨---缩小腋窝切除的可能性当前第15页\共有61页\编于星期四\15点Ifanybodymayhavedoubtsaboutthesafetyofbreastconservation,thisslideistheanswer.（The26thAnnualSanAntonioBreastCancerSymposium.UmbertoVeronesi,MD）当前第16页\共有61页\编于星期四\15点Morrow教授“Itistimetodeclarethecaseagainstbreast-conservingtherapyCLOSED”反对保乳手术一案该结案了当前第17页\共有61页\编于星期四\15点当前第18页\共有61页\编于星期四\15点保乳手术现状欧美>50%新加坡70-80%日本,台湾,香港>30%中国<10%当前第19页\共有61页\编于星期四\15点Breast-ConservingTherapyprovidesGoodLocoregionalControlDistantSurvival=MastectomyGoodCosmeticResultsBetterQualityofLife当前第20页\共有61页\编于星期四\15点保乳手术适应症1、保证疗效：（1）能完整切除肿瘤：单发局限病灶，病理设备及技术。（2）能接受放射治疗：无放疗禁忌症，设备及技术支持。2、保证美观：肿块乳房大小适宜，术后乳房外观患者接受。保乳手术禁忌症1.局部复发危险因素：广泛恶性钙化，多中心病灶单一切口无法切除，切缘阳性或/和再次切除仍阳性。2.不能放疗：残疾不能平卧，怀孕，局部放疗史，结缔组织病。经济状况差。3.肿瘤大于5cm，术前化疗未能缩小，乳房大小不适，乳房外形可能不满意。4.病人要求切除乳房。肿瘤部位，腋淋巴结情况，乳房假体不为保乳禁忌当前第21页\共有61页\编于星期四\15点操作要点GUIDELINESOFSURGERYIncisionTechniqueClosureAxillaryDissection当前第22页\共有61页\编于星期四\15点RecommendedincisionNonrecommendedincision当前第23页\共有61页\编于星期四\15点当前第24页\共有61页\编于星期四\15点Clipsmarkthesixedgesofthecavityfortheradiotherapist.当前第25页\共有61页\编于星期四\15点RiskFactorsforLRPatientfactors:youngage,inheritedsusceptibilityTumorfactors:EIC,TumorsizeandAxillarystatus,marginsofresectionTreatmentfactors:extentofresection,useofboost,useofadjuvantsystemictherapy,includingsequencingofsystemictherapyandRT当前第26页\共有61页\编于星期四\15点年轻乳腺癌患者的保乳治疗35岁或40岁以下年轻乳腺癌患者保乳治疗（BCT）后同侧乳房复发（IBR）较其他年龄段患者显著增加。

年龄越小或预后越好的患者，其IBR累积风险越大，越倾向于接受乳房切除手术。临床实践中应告知年轻患者BCT后IBR的风险。当前第27页\共有61页\编于星期四\15点Familyhistory

BRCAGeneItisnotclearthattheriskofipsilateralbreasttumorrecurrenceisincreased.Atasubstantiallyincreasedriskofnewprimarybreastcancersinboththeipsilateralandcontralateralbreast当前第28页\共有61页\编于星期四\15点广泛的导管内癌成分(EIC)

EIC阳性是保乳术后局部高复发的原因之一，可能有残留的肿瘤超过了原发肿瘤范围。切缘阴性、’close’（切缘与肿瘤之间少于2mm）、阳性之间的局部复发有相当差别。5年LRR：

EIC(＋)15％，EIC(-)1％。因此EIC可能仅是肿瘤比较广泛的标志，并不是保乳的禁忌症，只要手术边缘阴性就可达到较好局控率。当前第29页\共有61页\编于星期四\15点保乳手术与切缘距离

对浸润性乳腺癌，染料标记的切缘阴性即可，对导管内癌，切缘距离要求为2mm，同时术后须钼靶摄片证实钙化灶已被完全切除。100%的专家支持切缘有浸润性癌或导管内癌必须行再次扩大切除，而切缘存在小叶原位癌时则不需要。对于导管内癌切缘距离小于2mm时是否须行扩大切除，专家意见不一致。当前第30页\共有61页\编于星期四\15点“Tumor-freeMargins”?

SG-Panel2009ConsiderationsShallre-excisionbecompulsary

incaseoftumor-cellsinsurgicalmargins:Invasivebreastcancer:

100%Yes,0No,0?DCIS?

80%Yes,18%No,2%?LCIS?

13%Yes,82%No,5%?Shallre-excisionbecompulsary

inpatientswithDCISandtumor-freemarginsof<2mm?Greatdiscussion,noconsensus!(43%,48%,10%)(MorrowM,WuS.TheBreast2009(Suppl.1)18:12(abstractS28)当前第31页\共有61页\编于星期四\15点新辅助化疗与保乳手术新辅助化疗前标记肿瘤范围空芯针活检时可于肿瘤中央留置金属标记物有密集钙化点者标本应作钼靶片，证实钙化点完全切除当前第32页\共有61页\编于星期四\15点Satisfactionrate

20-30%ofpatienthaveunsatisfactoryoutcome

当前第33页\共有61页\编于星期四\15点FactorspredisposingforpoorcosmeticresultsBadlysitedsurgicalincisions.Volumeofexcisedtissue(Tumorsize/Breastsize).Poortissuehandling(fatnecrosis&infection).Radiotherapy.当前第34页\共有61页\编于星期四\15点Howtoimprovethecosmeticoutcome?QuadrantectomyMilan(Veronesi)欧洲技术

LumpectomyNSABP(Fisher)美国技术当前第35页\共有61页\编于星期四\15点当前第36页\共有61页\编于星期四\15点当前第37页\共有61页\编于星期四\15点当前第38页\共有61页\编于星期四\15点当前第39页\共有61页\编于星期四\15点当前第40页\共有61页\编于星期四\15点当前第41页\共有61页\编于星期四\15点当前第42页\共有61页\编于星期四\15点当前第43页\共有61页\编于星期四\15点当前第44页\共有61页\编于星期四\15点当前第45页\共有61页\编于星期四\15点当前第46页\共有61页\编于星期四\15点腋窝清扫当前第47页\共有61页\编于星期四\15点前哨淋巴结活检

时至今日，不为乳腺癌患者提供SLNB已经不符合伦理要求了。须作出腋清扫术或SLNB的选择时，应该总是首选SLNB。

当前第48页\共有61页\编于星期四\15点Radiotherapy当前第49页\共有61页\编于星期四\15点保乳术后放疗--同侧乳腺复发率

NSABPB06年度保乳手术保乳手术+放疗198939%10%199535%10%200239.2%14.3%其P值都小于0.001当前第50页\共有61页\编于星期四\15点当前第51页\共有61页\编于星期四\15点加速部分乳腺照射(APBI)