主动脉疾病的治疗进展与挑战刘永民

主动脉疾病的治疗进展与挑战刘永民当前第1页\共有55页\编于星期三\20点主动脉疾病分类狭窄性主动脉疾病先天性－瓣上狭窄主动脉缩窄

后天性－大动脉炎动脉硬化扩张性主动脉疾病真性主动脉瘤主动脉夹层假性主动脉瘤当前第2页\共有55页\编于星期三\20点主动脉缩窄婴儿型主动脉缩窄

合并心脏畸形成人型主动脉缩窄

合并主动脉弓部、根部病变当前第3页\共有55页\编于星期三\20点主动脉夹层的传统分型StanfordA,BDeBakeyⅠⅡⅢ当前第4页\共有55页\编于星期三\20点根部细化分型的方法A1型：窦部正常型

窦管交界及近端正常无主动脉瓣关闭不全A2型：根部轻度受累型

窦部小于3.5cm

夹层累及右冠状动脉主动脉瓣交界撕脱致主动脉瓣关闭不全A3型：根部重度受累型窦部大于5cm

或3.5--5厘米但窦管交界结构破坏有严重主动脉瓣关闭不全当前第5页\共有55页\编于星期三\20点6主动脉弓部的细化分型方法C型(复杂型)

逆行剥离弓/弓远端动脉瘤头臂动脉夹层马凡氏综合征S型(单纯型)

原发内膜破口—升主动脉当前第6页\共有55页\编于星期三\20点新分型的临床意义（1）确定手术时机A型夹层___积极进行手术治疗A1型病情较缓多不需要紧急手术A2和A3型病人多需紧急手术

心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭当前第7页\共有55页\编于星期三\20点新分型的临床意义（2）

确定手术方式

A1型：保留窦部升主动脉及其远端的替换当前第8页\共有55页\编于星期三\20点新分型的临床意义（2）

确定手术方式

A2型：根部成形为最佳选择：

David手术单窦或两个窦替换+/-冠状动脉开口移植或CABG当前第9页\共有55页\编于星期三\20点新分型的临床意义（2）确定手术方式A3型—主动脉根部替换术当前第10页\共有55页\编于星期三\20点11新分型的临床意义（2）确定手术方式C型—主动脉弓替换+支架象鼻手术S型—保留主动脉弓当前第11页\共有55页\编于星期三\20点12全弓替换术当前第12页\共有55页\编于星期三\20点13升主动脉替换当前第13页\共有55页\编于星期三\20点新分型的临床意义（3）

初步判定预后

A1型A2型A3型C型S型手术难度+++++++++

手术风险+++++++++

假性动脉瘤-+-

抗凝--+

生存质量好较好较差好较差当前第14页\共有55页\编于星期三\20点B型主动脉夹层的改良分型

分型依据主动脉弓部有无受累降主动脉的扩张部位当前第15页\共有55页\编于星期三\20点弓部有无受累BC型（Complicated）夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部BS型（Simple）远端主动脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端当前第16页\共有55页\编于星期三\20点根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型

B1型（降主动脉近端型）B2型（全胸降主动脉型）B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）当前第17页\共有55页\编于星期三\20点CPB手术难度手术方法B1S常温阻断+血泵法血液回收动脉输入技术一般介入治疗部分胸主动脉替换B2S一般全胸主动脉替换B3常温股－股转流或深低温停循环大全胸主动脉替换+腹主动脉替换BC大根据病变远端位置该分型的临床意义当前第18页\共有55页\编于星期三\20点主动脉外科的治疗进展----杂交技术弓部分支间搭桥升主动脉—弓部分支搭桥+带膜支架植入当前第19页\共有55页\编于星期三\20点主动脉外科的治疗进展介入材料开发--开孔和分支带膜支架可用于有重要分支部位操作复杂成功率低推广受限当前第20页\共有55页\编于星期三\20点基础研究方面----脏器保护和血液保护外科手术----手术时机的选择适应证扩展手术方式的改进介入治疗----适应证扩展材料研制主动脉外科的热点问题当前第21页\共有55页\编于星期三\20点22主动脉外科面临的挑战发病率上升----夹层最突出急性期夹层比例增加二次或多次手术比例增加巨大和广泛动脉瘤比例增加老年患者比例增加血液和血制品减少止血药物减少当前第22页\共有55页\编于星期三\20点SurgicalRepair

of2500AorticDiseases(Jan.1994－Dec.2008)

刘永民CenterofAorticSurgery

当前第23页\共有55页\编于星期三\20点

theUKcardiacsurgicalregisterreportedmortalityratesin200014.6%foraorticrootoperation28%foraorticarchreplacement31.5%fordescendingaortarepairNationaladultcardiacsurgicaldatabasereport2000–001./sections/audit/Cardiac/index.html.AccessedJune1,2006.当前第24页\共有55页\编于星期三\20点HistoryofaorticsurgeryIn1950’s

Surfacehypothermia：replacementofpartialortotalaorticarchIn1960CPB:resectionofaorticaneurism当前第25页\共有55页\编于星期三\20点Historyofaorticsurgery当前第26页\共有55页\编于星期三\20点Clinicdataofaorticdissection(10/48)(29/581)(8/29)(9/376)TypeATypeB当前第27页\共有55页\编于星期三\20点Clinicdataofaorticaneurysm(12/76)(6/392)(4/43)(2/136)(8/45)(8/216)ARAADA当前第28页\共有55页\编于星期三\20点CenterofAorticSurgeryHalfofthisyear:240aorticoperationsThetotalnumber:>2,000

(since1994)Totalmortality:about3%当前第29页\共有55页\编于星期三\20点Opensurgicalrepair

of1782Aorticdiseasepatients

1782aorticdiseasepatients(55/17823.09%)survivorsdeathFalseaneurysm（2/643.02%）Trueaneurysm（15/7412.02%）dissection（38/9773.89%）54%939384%42%72615622当前第30页\共有55页\编于星期三\20点977aorticdissections977patients(38/9773.89%)survivorsdeath38%62%572293679(29/5814.83%)StanfordtypeBStanfordtypeA(9/3762.39%)当前第31页\共有55页\编于星期三\20点当前第32页\共有55页\编于星期三\20点StanfordtypeAc(Complexsubtype)Totalaorticreplacement当前第33页\共有55页\编于星期三\20点StanfordtypeB1sDissectioninterventionaltreatment当前第34页\共有55页\编于星期三\20点StanfordtypeB1andB2DissectionDescendingaorticreplacement+ministentedelephanttrunk当前第35页\共有55页\编于星期三\20点PartialdescendingaorticreplacementcombinedwithstentedETPrePost当前第36页\共有55页\编于星期三\20点Theoperation

forFailedInterventionalTherapyITComplicationPatientsAscendingaorticdissection10Endoleak3Archpseudoaneurysm1Brachiocephalicocclusion1Stent-graftremoved1Total16EndovasculartreatmentforStanfordtypeB1Sdissection

Usingproperstent-graft；Softhandandpreventingendoleak当前第37页\共有55页\编于星期三\20点741TrueAneurysmsOperation

Rootandextensiveaneurysm,mostseeinMarfansyndromeascendinganeurysm,mostseeinaorticvalvediseaseArchaneurysm,mostseeincongenitaldiseaseandvalvediseaseDescendingandabdominalaneurysm,mostseeinhypertensionandarteriosclerosisdisease当前第38页\共有55页\编于星期三\20点

Results

5-yearsurvival(unoperatedpts)54%Aneurysms>6cm,yearlyrupture/dissection6.4%yearlymortality10.8%Elective/preemptivesurgeryrestoredlife-expectancytonormalYearlyRupture/DissectionRatesfor

ThoracicAorticAneurysmsDaviesetal,Presentedat2001STS当前第39页\共有55页\编于星期三\20点SizeCriteria

ofSurgicalInterventionforAsymptomaticAorticAneurysmsNon-MarfanMarfan(familial)(AVR)Ascending5.5cm5.0cm(4.5~5.0cm)Descending6.5cm6.0cmElefteriadesATS2002当前第40页\共有55页\编于星期三\20点AorticRootReplacement

byMinisternotomy当前第41页\共有55页\编于星期三\20点当前第42页\共有55页\编于星期三\20点PseudoaneurysmOperationDataTAAR：totalaorticarchreplacement;TH-AR:Thoracoabdominalaorticreplacement；STT：stentedtechnique;AAR:ascendingaorticreplacement;TAR:totalaorticreplacement;IT：interventionaltherapy;STAAR：subtotalaorticarchreplacement;DAR:descendingaorticreplacement

TotalBentallCabrolAAR+STTSTAARTAARDARAARTHARITothersTotal64314381371168survivor62314281361168death20001001000Deathrate3.02%00033%0014%000当前第43页\共有55页\编于星期三\20点16patients,nodeath,twominorendoleakInterventionalTherapylessinvasive,effective,andsafetyPseudo-aneurysmclosureusing10/7mmPlugdevice当前第44页\共有55页\编于星期三\20点MilestonesinChinaAorticarchreplacementwithstentedelephanttrunkEntireaorticreplacementinonestage当前第45页\共有55页\编于星期三\20点MilestonesinChinaDavidprocedureJacketofaorticroot当前第46页\共有55页\编于星期三\20点MilestonesinChinaBentallprocedurebymicro-incisionStanfordtypeAdissectionAorticrootchange:A1、A2、A3Aorticarch:typeC、SStanfordtypeBdissectionDilatedrange:B1、B2、B3Aorticarch:typeC、typeSModifiedclassificationofaorticdissection当前第47页\共有55页\编于星期三\20点Nearlyhalfofaorticoperationsinchinaweredone当前第48页\共有55页\编于星期三\20点超声在主动脉外科中的作用

二维超声和多普勒技,以及经食道超声探头等综合超声技术对主动脉各段及其主要分支的系统观察，使超声这种简便的，可用于床旁的技术从特定的检查室走进了急诊室、导管室与手术室，全面介入了主动脉疾病的术前诊断、术中监测及术后随访49当前第49页\共有55页\编于星期三\20点主动脉瘤的超声诊断特征性改变是某段主动脉腔的扩张（>50％为动脉瘤)升主动脉瘤以窦部扩张为主，蒜头样改变常为马凡，

伴有主动脉瓣或二尖瓣脱垂更有利于诊断主动脉瓣异常如二瓣化，交界粘连，瓣口狭窄或偏心动脉硬化或大动脉炎所致动脉瘤以胸腹主动脉较多见先天性或后天性主动脉峡部狭窄后扩张形成的动脉瘤升主动脉直径大于50mm者应考虑手术治疗马凡，或合并明显瓣膜损害时，>45mm应积极处理50当前第50页\共有55页\编于星期三\20点假性动脉瘤的超声诊断假性动脉瘤的瘤壁为机化血栓与周围器官或组织粘连的纤维组织，