主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略

主动脉夹层动脉瘤定义主动脉夹层动脉瘤（或称主动脉内膜剥离症）：系指各种原因造成的主动脉壁内膜血管破裂并在内膜与中外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿。当前第1页\共有28页\编于星期三\20点主动脉夹层动脉瘤病因高血压病.动脉粥样硬化性.动脉中层病变（马凡综合症、ED综合症、大动脉炎）.遗传因素（无症状家族性夹层动脉瘤）.外伤.其他（先天性因素[弓缩窄]、妊娠）.当前第2页\共有28页\编于星期三\20点流行病学发病率约为5-30/百万男女比例为2:1～5:1近侧主动脉夹层发病的高峰年龄在50～55岁而远侧主动脉夹层在60～70岁在主动脉夹层的病人中,有62%～78%的病人有高血压,尤其是近侧主动脉夹层,占70%

当前第3页\共有28页\编于星期三\20点自然预后该病为心血管疾病中最致命的重症之一。

发病时间24小时内一周内二周内一年内死亡率1%每小时50%70%90%当前第4页\共有28页\编于星期三\20点致死原因1.主动脉破裂、心包填塞主动脉夹层致死的首要原因2.主动脉瓣关闭不全急性左心衰近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在70%～90%3.重要脏器供血障碍脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑、脊髓、腹腔脏器(肝、肾、肠道）、下肢）当前第5页\共有28页\编于星期三\20点病理分型DeBakey分型Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓和降主动脉，甚至达髂动脉Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部分弓部Ⅲ型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端

Ⅲa型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上

Ⅲb型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉Stanford分型A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉当前第6页\共有28页\编于星期三\20点病理分型图示当前第7页\共有28页\编于星期三\20点夹层动脉瘤分期急性期——起病2周以内慢性期——起病超过2周当前第8页\共有28页\编于星期三\20点夹层动脉瘤症状急性夹层动脉瘤：（1）突发剧痛，“刀割样”，持续性，烦躁，延伸感（2）器官血供障碍：神经系统、消化、泌尿系统（3）心血管系统症状：主动脉瓣关闭不全、冠脉受累（心衰、心梗症状）（4）夹层破裂症状:猝死、心包填塞症状、胸腔积液,咯血，失血性休克等慢性夹层动脉瘤：（1）压迫症状（声嘶、吞咽困难）（2）主动脉瓣关闭不全症状当前第9页\共有28页\编于星期三\20点夹层动脉瘤体征血压与脉搏：面色苍白，血压增高，右上肢血压低于对侧，下肢血压下降（足背动脉触及不清）心脏体征：心率快，主动脉瓣听诊区杂音，叩诊心界扩大胸部体征：双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊音腹部体征：压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失神经系统体征：淡漠、嗜睡、偏瘫、昏迷当前第10页\共有28页\编于星期三\20点夹层动脉瘤辅助检查心电图：大多数正常。累及冠脉者有缺血性心电图改变。胸片：心影增大，主动脉结扩大、主动脉增宽，左侧胸腔积液。血液检查：血常规、尿常规、生化检查、凝血机制（D-dimer升高明显）、血气分析、血沉当前第11页\共有28页\编于星期三\20点夹层动脉瘤辅助检查超声心动：对DeBakeyⅠ,Ⅱ型准确性高，明确主动脉瓣有无受累数字减影血管造影术（DSA）：有创、准确、全面。腔内治疗必需，但有造影剂致肾功能不全及导致夹层动脉瘤破裂风险当前第12页\共有28页\编于星期三\20点夹层动脉瘤辅助检查胸主动脉CTA及主动脉MRA1.明确是否为夹层动脉瘤（由隔膜分隔的真假腔）2.明确夹层动脉瘤破口位置3.明确夹层动脉瘤分型4.明确重要脏器供血是否受累及5.明确有无心包、胸腔或腹腔积液当前第13页\共有28页\编于星期三\20点MRA图像当前第14页\共有28页\编于星期三\20点CT图像当前第15页\共有28页\编于星期三\20点CT图像当前第16页\共有28页\编于星期三\20点夹层动脉瘤鉴别诊断急性心肌梗死：心电图特征改变，心肌酶改变急性肺栓塞：呼吸困难、心电图改变、胸片及放射性核素扫描当前第17页\共有28页\编于星期三\20点主动脉夹层动脉瘤的治疗策略当前第18页\共有28页\编于星期三\20点.一般处理：A.确诊或高度怀疑者均应密切监护B.绝对卧床C.避免用力D.保持大便通畅E.镇咳F.吸氧G.严密监测生命体征时间加速度当前第19页\共有28页\编于星期三\20点2.药物治疗：A.镇痛：足剂量止痛剂缓解疼痛并解除患者焦虑情绪吗啡、哌替啶

B.降压、降低心肌收缩力（治疗要点）HBP可加重夹层血肿的蔓延，维持适度血压尤为重要。

目标血压：110-120mmHg

目标心率：＜60bpm

当前第20页\共有28页\编于星期三\20点治疗原则DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层：急性期或慢性期均采取手术为主的综合治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层：1.急性期：采用积极的药物治疗及介入治疗急诊手术：①有主动脉破裂征象②有主动脉破裂倾向者（药物治疗不能控制高血压，疼痛不能缓解，主动脉直径短期内迅速增大）③重要脏器供血障碍2.慢性期：择期手术——主动脉直径不断增大，或有局限隆起当前第21页\共有28页\编于星期三\20点夹层动脉瘤内科治疗监测心电、血压、卧床止痛、镇静治疗：吗啡、杜冷丁、多瑞吉控制血压：收缩压控制在13.3-14.7kPa（100-110mmHg）急性期以输注硝普纳为主。口服药物包括：钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂。通便、营养支持治疗，控制心功能衰竭。当前第22页\共有28页\编于星期三\20点急诊转运中注意事项吸氧、持续镇痛、镇静心电、血压监测严格控制血压避免剧烈颠簸向家属交待病情，下病危通知提前联系好专科医院，保证交接顺利当前第23页\共有28页\编于星期三\20点夹层动脉瘤的外科治疗根据夹层动脉瘤破口位置及病理分型制定手术方案。一般原则：DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层：外科手术治疗（人工血管置换术）DeBakeyⅢ型主动脉夹层：外科手术治疗或经皮覆膜支架腔内隔绝术

当前第24页\共有28页\编于星期三\20点经皮覆膜支架腔内隔绝术将带支架人工血管通过远端动脉导入主动脉夹层真腔内，利用记忆合金的弹性将人工血管固定于病变两端的正常动脉壁，封闭内膜破口，隔绝进入假腔血流,重建主动脉壁。当前第25页\共有28页\编于星期三\20点经皮覆膜支架腔内隔绝术手术指征慢性StanfordB型主动脉夹层动脉瘤——绝对适应征

破口位于左锁骨下动脉以远的StanfordA型夹层动脉瘤破口位于距左锁骨下动脉开口＜2.5cm的StanfordB型夹层动脉瘤急性StanfordB型主