严重高碳酸血症的处理班承钧

病例1男，65岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，喘憋5年，加重伴嗜睡4天”于2010年2月20日入院吸烟40年，20支/天，戒5年Ｔ36.5，P116，R26，Bp108/72；桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，未闻及明显湿啰音血常规：WBC：4×109，N：89%，Hb144g/L；CRP36mg/L血气分析：pH7.25,PaCO2120mmHg,PaO263mmHg（鼻导管2L/min）当前第1页\共有28页\编于星期三\19点病例12月22日当前第2页\共有28页\编于星期三\19点诊断和分析慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性肺原性心脏病II型呼吸衰竭肺性脑病呼吸衰竭发生的机制（通气衰竭）气道病变（支气管壁破坏、气道分泌物等）呼吸肌力下降、失功能位当前第3页\共有28页\编于星期三\19点呼吸支持鼻导管吸氧无创正压通气有创通气有创-无创序贯通气当前第4页\共有28页\编于星期三\19点病例2女性，45岁，因“反复咳嗽、咳痰、喘息2年，加重1月”于2010年5月26日入院2年前出现上述症状，痰100ml/d，白粘，伴喘憋，我院诊断“DPB”，治疗效果不佳2月前症状加重，夜间憋醒，以“肺部感染”治疗疗效不佳“甲亢”4年，同位素治疗后“甲减”2月，激素替代治疗；有“腔梗”病史查体：T36.9，P86，R20，BP150/90吸气三凹征明显，双肺底均可闻及干、湿啰音血像：WBC9.6×109，N69%，Hb129g/L当前第5页\共有28页\编于星期三\19点影像学（入院）当前第6页\共有28页\编于星期三\19点血气分析变化*27日上午，突发呼吸困难加重。当前第7页\共有28页\编于星期三\19点机械通气和呼吸力学监测通气模式和参数PSV+PEEPC50;R175月31日拔管脱机，半小时后呼吸困难加重，重新气管插管再次插管后，症状即缓解当前第8页\共有28页\编于星期三\19点诊断和鉴别诊断诊断？鉴别诊断出发点：II型呼吸衰竭（高碳酸血症）当前第9页\共有28页\编于星期三\19点体内二氧化碳的代谢二氧化碳的产生能量代谢呼吸商二氧化碳的转运缓冲系血红蛋白二氧化碳的排除弥散肺通气通气需求（ventilatorydemand）通气供给（ventilatorysupply）通气供给的相对不足是体内CO2潴留的主要原因RR×（VT-VD）PaCO2=0.863×●

VCO2气流受限：支气管痉挛、上气道阻塞、气道大量分泌物、脊柱侧凸，当前第10页\共有28页\编于星期三\19点PaCO2通气不足通气需求增加限制因素阻塞因素中枢原因运动神经呼吸肌顺应性降低肺容积减小气道痉挛，水肿气道分泌物多上气道阻塞氧耗增加呼吸商增加死腔当前第11页\共有28页\编于星期三\19点呼吸功增加死腔增加（VD/VT）：支气管哮喘、肺气肿、ARDS晚期、肺栓塞氧耗量增加（VO2）：发热、感染中毒症、创伤、寒战、重度肥胖气流受限：支气管痉挛、上气道阻塞、气道大量分泌物、脊柱侧凸，呼吸商增加（RQ）：过多的碳水化合物饮食当前第12页\共有28页\编于星期三\19点呼吸肌无力或衰竭呼吸肌力下降呼吸肌疲劳：急性呼衰恢复期、高HR、吸气时间延长废用性萎缩：长期机械通气、膈神经损伤营养不良：低蛋白热卡摄入；电解质异常（低钾、低磷）动脉血气异常：低pH、低O2、高CO2膈肌功能异常：膈肌脂肪浸润（肥胖），长度-张力异常（变平）运动神经输出/传导受损：运动神经病变、肌无力、肌松剂、脊髓损伤当前第13页\共有28页\编于星期三\19点通气驱动降低脑炎脑干损伤代谢性碱中毒药物过量其它：原发性肺泡低通气、甲状腺功能减低当前第14页\共有28页\编于星期三\19点主要治疗策略改善通气增加潮气量降低死腔通气降低通气需求（降低氧耗）降低全身氧耗量降低呼吸功耗VT＝（P-PEEP-F×R）CRR×（VT-VD）PaCO2=0.863×●

VCO2当前第15页\共有28页\编于星期三\19点主要技术方法改善通气无创正压通气有创正压机械通气降低氧耗，降低通气需求控制原发病改变营养支持结构，降低呼吸商体外二氧化碳清除技术其他改善营养、尤其是蛋白；纠正水、电解质和酸碱失衡纠正贫血，控制血糖当前第16页\共有28页\编于星期三\19点病例3女性，37岁，汉族，农民因“咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋半天”于2007年11月6日来院急诊查体：双肺呼吸音低，少量哮鸣音实验室检查血常规：WBC25×109，N94%，Hb140g/L，plt239×109

当前第17页\共有28页\编于星期三\19点病例3诊断：支气管哮喘处理：抗生素、激素、吸入治疗无创通气：S/T，IPAP10，EPAP4，O2流量5L/min动脉血气：pH7.378，PaO273.6，PaCO253.5如何处理？当前第18页\共有28页\编于星期三\19点无创呼吸机调节增加IPAP增加EPAPBaseFlowPEEPi选择合适的面罩……当前第19页\共有28页\编于星期三\19点复查2小时发现意识不清动脉血气分析：pH7.235，PaO280，PaCO2104收入RICUT38.5，P138，R31，BP144/90浅昏迷状态；口唇明显发绀，呼吸浅快，锁骨上窝及胸骨上窝可见凹陷；双肺未及呼吸音气管插管有创机械通气当前第20页\共有28页\编于星期三\19点有创机械通气通气模式及参数A/C，VT300，f16，PEEP0，FiO2动脉血气分析PaO2121-78PaCO2125-155怎么办？当前第21页\共有28页\编于星期三\19点进一步处理改善通气镇静、肌松缓解气道痉挛：甲强龙、氨茶碱处理气压伤：前胸皮肤切开等减低腹压气管镜：诊断与治疗降低氧耗控制原发病冰毯控制体温控制心率降低呼吸商（减少糖摄入比例）CVVH降低死腔当前第22页\共有28页\编于星期三\19点预后诊断：侵袭性支气管肺曲霉菌病抗真菌治疗静脉：两性霉素B脂质体、伏立康唑雾化吸入：两性霉素B脂质体呼吸支持的目标维持基本通气和内环境稳定10天病情好转，3周后出院当前第23页\共有28页\编于星期三\19点病例4男性，59岁，公务员COPD10年，2月前加重以来，经抗感染、有创-无创机械通气，先后于当地医院及本院京西院区ICU3次拔除气管导管，均因肺部感染、呼吸困难加重，CO2潴留再次插管本次2周前无创失败，再次插管2天前出现无尿动脉血气分析：pH7.10，PaO257，PaCO292因“反复咳嗽、咳痰、喘憋10余年，加重2月，无尿2天”2010年3月28日收入RICU当前第24页\共有28页\编于星期三\19点入RICU情况生命体征基本平稳镇静/昏迷状态机械通气V-A/C：VT280，f14，PEEP6，FiO20.8实验室检查血常规：WBC13×109，N95%，Hb97g/L，plt102×109动脉血气分析：pH7.057，PaO281，PaCO2116sCrea170