肝脏肾脏专题

在肝脏疾病的初期，一般没有典型的特异性症状，但常会出现以下皮肤方面的病理表现，应引起人们的注意。皮肤橙黄色，常见于重度肝炎。皮肤黄绿色或褐绿色，常为肝内胆汁淤积，肝内或肝外胆道梗阻所致。皮肤黄染并进行性加深，多为胰头癌、胆道系统癌肿或原发性肝癌。皮肤色素加深：出现面色灰暗发黑，尤以眼眶周围明显。医学上称为色素沉着。这是因为肝脏病变引起的黑色素代谢障碍所致。腹壁静脉曲张：正常人腹壁静脉一般都看不到，或者只隐约可见。当肝脏发生疾患时，由于腹部静脉回流阻力增大，发生淤血而曲张，可出现以脐为中心放射状向四周延伸，严重时可伴有腹壁水肿，出现皮肤紧绷感。蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，常见于颜面、颈部、前胸、手背和肩部等处。呈鲜红色，大小不一，可由针头大小至数厘米大小不等。其特征是，有一中心点，周围有辐射状扩张的毛细血管，形似蜘蛛，故称蜘蛛痣，中医又称为蟹爪。当用细棒一端压迫痣中心时、全痣消失，放开后又会出现，这一点可与其他血管痣相鉴别。据资料介绍，男性体表有蜘蛛痣者，85%的人可有不同程度的肝脏组织病变，其中约30%为肝硬化。手掌出现斑状发红，特别是掌心两侧边缘的大、小鱼际肌及指末端最明显，其特点是加压时退色，减压时又出现。这多是急、慢性肝炎、肝硬化的特异性表现，故医学上称其为肝掌。一般认为，蜘蛛痣和肝掌的发生与人体内性激素增高有关。肝病时体内分泌的性激素不能及时有效地降解与灭活，从而导致体表小动脉充血、扩张。当不明原因出现上述任意一种或多种皮肤血管表现时，应及时到医院检查是不是患了肝脏疾病。各种肝病可直接或间接影响全身各个器官，而出现许多肝外表现，最常见的肝病有肝炎、肝硬变及肝癌。一、病毒性肝炎的肝外表现 主要谈谈乙型病毒性肝炎的肝外表现。由于免疫复合物形成、沉积在淋巴结、脾脏、血管内膜、肾小球基底膜、滑膜及脉络丛等组织，产生炎症及退行性病变等反应，导致肝外多系统病损，呈现以下各种表现。发热急性病毒性肝炎，一般发病初期半数以上患者有低热或中度发热。患者有时伴咽痛、轻咳，酷似上呼吸道感染，重症肝炎可致高热。发热时间多为数天，少数病人可长期低热不退，体温多在38r以下，下午体温稍高，有的伴畏寒。黄疸型肝炎患者一般在黄疸出现后体温下降，如高热持续不退，预后往往较差。肝炎过程中出现发热，除肝炎本身外，应注意胆道系统感染或合并其他感染。肝炎发热的原因可能为：①肝炎后病变活动。②肝功能障碍使代谢机能改变，如慢性肝炎有时因类固醇激素在血中含量增高，而致长期低热。皮肤病变65%患者可见各类皮疹，最常见的为痤疮性皮疹，毛细血管扩张，其次为荨麻疹，斑丘疹、出血性紫瘢、色素沉着或色素减退、非黄疸样皮肤瘙痒等。关节肌肉疼痛急性肝炎前驱期有关节疼痛者达40%，大关节周围的肌肉和腓肠肌，亦常酸痛并有压痛，其血清及关节液中症实有HBsAg存在。慢性肝炎患者59.5%有关节疼痛，大小关节均可受累，多为对称发生，呈游走性，且常反复发作。一般疼痛不严重，晨起时可有僵直感，类似风湿性或类风湿性关节炎，但关节X线摄片骨质无破坏。心血管病肝炎患者心脏受累已被注意，可呈心肌炎、心律失常、10、110房室传导阻滞等，心电图异常达71.4%。病毒性心肌炎伴发心脏疾患的原因可能系病毒对心脏直接损害所致，慢性患者可能与自身免疫有关。尚有报道20〜40%患者发生多血管炎，结节性动脉周围炎等。肺疾病肺部表现多为间质性肺炎、反应性胸膜炎等，儿童较成人更为多见。暴发性肝炎所致的肝性脑病，有19〜37%发生肺水肿，死亡率达73%，其发生与脑水肿、低蛋白血症、电解质紊乱、心功能不全及（或）心肌病和内毒素血症有关。泌尿性疾病病毒性肝炎可引起膜性、增殖性、混合性或系膜增殖性肾小球肾，出现蛋白尿、血尿及管型尿等。发生机理，目前以为首先是肝炎病毒抗原和相应的抗体发生反应，引起CIC沉积于肾小球，激活补体，使血管通透性增加，渗出蛋白及血球，并引起肥大细胞释放组织胺，使CIC易于沉积。补体尚有中性粒细胞趋化作用使中性粒细胞释出溶酶体酶，破坏肾小球基底膜及其他组织。另外，补体尚可使血小板凝聚，活化凝血因子刈和凝血系统，使肾小球毛细血管局部产生凝血，形成血栓。总之肝炎所致的肾损害与免疫机制密切相关。慢性肝炎特别是重度的，尚可引起肾小管性酸中毒，系患者淋巴细胞对自身的肝细胞膜所致，而肾小管中的Tamm-Horsfall糖蛋白与肝细胞脂蛋白间存在有交叉免疫，患者的致敏淋巴细胞通过依赖抗体的细胞免疫反应，作用于远曲肾小管使其破坏，而致尿液酸化作用降低，出现肾小管酸中毒，表现为多饮、多尿、软弱、恶心、呕吐、低钾及骨软化等。血液系统疾病常有轻度贫血、血细胞减少、血小板减少，有时出现全血细胞减少、再生障碍性贫血、溶血性贫血。约5〜28%患者出现异型淋巴细胞，有的嗜酸细胞增多，重症肝炎可发生DIC。发生血细胞异常的机理，主要为病毒直接侵犯骨髓干细胞，造成染色体损害，或者病毒激发自身免疫。从患者骨髓中可检出HBSAg。有人实验观察到病毒可选择性地侵犯有核红细胞，使之减少。在培养肝炎患者白细胞时，曾观察到多种染色体异常，细胞有丝分裂受到抑制。正常人白细胞经培养后加入急性肝炎患者血清，也能观察到同样改变，染色体损害影响细胞繁殖和生存能力。另外卜，肝脏和骨髓的一些细胞成分，同属网状内皮系统来源，可能具相同的抗原决定簇。因而，肝脏、骨髓可同时受自动免疫的损害。 乙肝和丙肝均可引起再生障碍性贫血，多发生在患肝炎的1年之内，预后多数不良。神经系统表现除肝性脑病外，尚容易发生神经机能紊乱，如过度兴奋、易怒及失眠等，但这些症状易被忽视。此外，可有失眠、味觉和听觉障碍、无菌性脑膜炎、脑炎。曾有报道，肝炎可引起周围神经炎、横贯性脊髓炎等。Niermeiger氏等报告，急性乙型肝炎可伴发格林巴氏综合症，重症肝炎可有30〜52%发生脑水肿。内分泌及代谢异常可出现高血糖，有5-6%的慢性肝炎患者发生糖尿病，80%以上的慢性肝病表现不同程度的糖耐量减低，亦可出现低血糖、钠水潴留、低钾，尚有男性乳房发育、睾凡萎缩、女性月经异常等。12..其他有时出现白塞化综合症、干燥综合症、胆囊病变、胰腺炎、溃疡性结肠炎及腮肿大、流诞等。二、肝癌的肝外表现 肝癌的肝外表现可为病变影响周围组织、肿瘤转移至其他脏器或肝癌影响内分泌、代谢、骨髓等而致的异位激素综合症，其表现可涉及机体多个系统，有时很易误诊。 1.发热约24%的患者有不同程度的发热，多为37.5〜38°C，少数可达39^。热型多不规则，有时发热是就诊的主要症状。发热原因：①肿瘤生长快，内部缺血坏死，坏死物质吸收而发热。②继发感染。③肝功能不良，胆固醇变成石胆酸，后者有发热作用。腹痛69%的肝癌患者有上腹或右肋部疼痛，并可放射到右肩或背部，易误诊为胆道或右胸疾患，有时突然以急腹症就诊，系因肿瘤破裂或出血所致。红细胞增多症患者红细胞虽增高，但白细胞、血小板无变化，其发生机理尚不清楚。有学者认为，癌组织能异位产生红细胞生成素或类似物质，亦有人认为肝癌患者肝脏灭活功能降低，使红细胞生成素相应增加，从而刺激骨髓产生过多红细胞，本症多见于亚洲肝癌患者，发生率为10%。低血糖症低血糖发生率约为10〜30%。肝癌所致低血糖有二型，以A型较多见，多为低分化癌细胞，患者胃纳差，全力衰竭，常见于肿瘤晚期，低血糖易于控制。B型癌细胞分化较好，早期患者全身情况尚好，仅有低血糖表现，易误诊为胰岛细胞瘤，一旦发现低血糖较难控制。发生机制，可能系癌组织异位分泌胰岛素或胰岛素样物质；另外，癌组织生长旺盛，需要消耗较多的葡萄糖，而致血糖降低，同时肿瘤较大，使肝脏中肝糖元储存减少，肝功损害不能将非糖物质转化为糖。假性甲状旁腺功能亢进可能由于肿瘤细胞产生的一种多肽，具有类似甲状旁腺素的活性，引起高血钙。这种高血钙用肾上腺皮质激素可使其降低，如伴骨转移更易发生高血钙。肝外转移灶症状有时转移灶为就诊的首要症状，而使诊断混淆。转移到肺引起咳嗽、咯血、呼吸困难等；转移到胸膜，出现胸水、胸痛；椎骨转移可引起腰背疼痛，压迫神经而致疼痛、截瘫；长骨转移易发生病理性骨折；脑转移常有头痛、呕吐、失明、抽搐、偏瘫等。若发生癌栓，栓塞较大肺A分支，可致急性肺梗塞，突然产生呼吸困难，若癌栓进入下腔静脉，则可引起布一查氏综合症。其他尚有报道肝癌病人表现为高脂血症、皮肤卟啉病、类癌综合症、溶血性贫血、浆细胞增多症、异常纤维蛋白原血症、变异碱性磷酶等。许多激素在发挥其调节作用后，主要在肝脏内被分解转化，从而降低或失去其活性。此过程称激素的灭活（inactivation）。灭活过程对于激素的作用具调节作用。肝细胞膜有某些水溶性激素（如胰岛素、去甲肾上腺素）的受体。此类激素与受体结合而发挥调节作用，同时自身则通过肝细胞内吞作用进入细胞内。而游离态的脂溶性激素则通过扩散作用进入肝细胞。一些激素（如雌激素、醛固酮）可在肝内与葡萄糖醛酸或活性硫酸等结合而灭活。垂体后叶分泌的抗利尿激素亦可在肝内被水解而“灭活”。因此肝病时由于对激素“灭活”功能降低，使体内雌激素、醛固酮、抗利尿激素等水平升高，则可出现男性乳房发育、肝掌、蜘蛛痣及水钠潴溜等现象。许多蛋白质及多肽类激素也主要在肝脏内“灭活”。如胰岛素和甲状腺素的灭活。甲状腺素灭活包括脱碘、移去氨基等，其产物与葡萄糖醛酸结合。胰岛素灭活时，则包括胰岛素分子二硫键断裂，形成A、B链，再在胰岛素酶作用下水解。严重肝病时，此激素的灭活减弱，于是血中胰岛素含量增高。肝脏在维生素的贮存、吸收、运输、改造和利用等方面具有重要作用。肝脏是体内含维生素较多的器官。某些维生素，如维生素A、D、K、B2、PP、B6、B12等在体内主要贮存于肝脏，其中，肝脏中维生素A的含量占体内总量的95%「因此，维生素入缺乏形成夜盲症时，动物肝脏有较好疗效。肝脏所分泌的胆汁酸盐可协助脂溶性维生素的吸收。所以肝胆系统疾患，可伴有维生素的吸收障碍。例如严重肝病时，维生素B1的磷酸化作用受影响，从而引起有关代谢的紊乱，由于维生素K及A的吸收、储存与代谢障碍而表现出血倾向及夜盲症。肝脏直接参与多种维生素的代谢转化。如将8胡罗卜素转变为维生素A，将维生素D3转变为25-（OH）D3。多种维生素在肝脏中，参与合成辅酶。例如将尼克酰胺（维生素PP）合成NAD+及NADP+；泛酸合成辅酶A；维生素B6合成磷酸毗哆醛；维生素B2合成FAD，以及维生素B1合成TPP等，对机体内的物质代谢起着重要作用。 2肝内蛋白质的代谢极为活跃，肝蛋白质的半寿期为10天，而肌肉蛋白质半寿期则为180天，可见肝内蛋白质的更新速度较快。肝脏除合成自身所需蛋白质外，还合成多种分泌蛋白质。如血浆蛋白中，除Y-珠蛋白外，白蛋白、凝血酶原、纤维蛋白原及血浆脂蛋白所含的多种载脂蛋白（ApoA、ApoB、C、E）等均在肝脏合成。故肝功能严重损害时，常出现水肿及血液凝固机能障碍。肝脏合成白蛋白的能力很强。成人肝脏每日约合成12g白蛋白，占肝脏合成蛋白质总量的四分之一。白蛋白在肝内合成与其它分泌蛋白相似，首先以前身物形式合成，即前白蛋白原（preproalbumin），经剪切信号肽后转变为白蛋白原（proalturnin）。再进一步修饰加工，成为成熟的白蛋白（alturnin）。分子量69,000，由550个氨基酸残基组成。血浆白蛋白的半寿期为10天，由于血浆中含量多而分子量小，在维持血浆胶体渗透压中起着重要作用。肝脏在血浆蛋白质分解代谢中亦起重要作用。肝细胞表面有特异性受体可识别某些血浆蛋白质（如铜兰蛋白、a1抗胰蛋白酶等），经胞饮作用吞入肝细胞，被溶酶体水解酶降解。而蛋白所含氨基酸可在肝脏进行转氨基、脱氨基及脱羧基等反应进一步分解。肝脏中有关氨基酸分解代谢的酶含量丰富，体内大部分氨基酸，除支链氨基酸在肌肉中分解外，其余氨基酸特别是芳香族氨基酸主要在肝脏分解。故严重肝病时，血浆中支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值下降。在蛋白质代谢中，肝脏还具有一个极为重要的功能：即将氨基酸代谢产生的有毒的氨通过鸟氨酸循环的特殊酶系合成尿素以解氨毒。鸟氨酸循环不仅解除氨的毒性，而且由于尿素合成中消耗了产生呼吸性H+的CO2,故在维持机体酸碱平衡中具有重要作用。肝脏也是胺类物质解毒的重要器官，肠道细菌作用于氨基酸产生的芳香胺类等有毒物质，被吸收入血，主要在肝细胞中进行转化以减少其毒性。当肝功不全或门体侧支循环形成时，这些芳香胺可不经处理进入神经组织，进行8-羟化生成苯乙醇胺和8-羟酪胺。它们的结构类似于儿茶酚胺类神经递质，并能抑制后者的功能，属于“假神经递质”，与肝性脑病的发生有一定关系。肝脏在脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程中均起重要作用。肝脏能分泌胆汁，其中的胆汁酸盐是胆固醇在肝脏的转化产物，能乳化脂类、可促进脂类的消化和吸收。肝脏是氧化分解脂肪酸的主要场所，也是人体内生成酮体的主要场所。肝脏中活跃的8-氧化过程，释放出较多能量，以供肝脏自身需要。生成的酮体不能在肝脏氧化利用，而经血液运输到其它组织（心、肾、骨骼肌等）氧化利用，作为这些组织的良好的供能原料。肝脏也是合成脂肪酸和脂肪的主要场所，还是人体中合成胆固醇最旺盛的器官。肝脏合成的胆固醇占全身合成胆固醇总量的80%以上，是血浆胆固醇的主要来源。此外，肝脏还合成并分泌卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT），促使胆固醇酯化。当肝脏严重损伤时，不仅胆固醇合成减少，血浆胆固醇酯的降低往往出现更早和更明显。肝脏还是合成磷脂的重要器官。肝内磷脂的合成与甘油三酯的合成及转运有密切关系。磷脂合成障碍将会导致甘油三酯在肝内堆积，形成脂肪肝（fattyliver）。其原因一方面由于磷脂合成障碍，导致前8脂蛋白合成障碍，使肝内脂肪不能顺利运出；另一方面是肝内脂肪合成增加。卵磷脂与脂肪生物合成有密切关系。卵磷脂合成过程的中间产物——甘油二酯有两条去路：即合成磷脂和合成脂肪，当磷脂合成障碍时，甘油二酯生成甘油三酯明显增多。肝脏是调节血糖浓度的主要器官。当饭后血糖浓度升高时，肝脏利用血糖合成糖原（肝糖原约占肝重的5%）。过多的糖则可在肝脏转变为脂肪以及加速磷酸戊糖循环等，从而降低血糖，维持血糖浓度的恒定。相反，当血糖浓度降低时，肝糖原分解及糖异生作用加强，生成葡萄糖送入血中，调节血糖浓度，使之不致过低。因此，严重肝病时，易出现空腹血糖降低，主要由于肝糖原贮存减少以及糖异生作用障碍的缘故。临床上，可通过耐量试验（主要是半乳糖耐量试验）及测定血中乳酸含量来观察肝脏糖原生成及糖异生是否正常。肝脏和脂肪组织是人体内糖转变成脂肪的两个主要场所。肝脏内糖氧化分解主要不是供给肝脏能量，而是由糖转变为脂肪的重要途径。所合成脂肪不在肝内贮存，而是与肝细胞内磷脂、胆固醇及蛋白质等形成脂蛋白，并以脂蛋白形式送入血中，送到其它组织中利用或贮存。肝脏也是糖异生的主要器官，可将甘油、乳糖及生糖氨基酸等转化为葡萄糖或糖原。在剧烈运动及饥饿时尤为显著，肝脏还能将果糖及半乳糖转化为葡萄糖，亦可作为血糖的补充来源。糖在肝脏内的生理功能主要是保证肝细胞内核酸和蛋白质代谢，促进肝细胞的再生及肝功能的恢复。通过磷酸戊糖循环生成磷酸戊糖，用于RNA的合成；加强糖原生成作用，从而减弱糖异生作用，避免氨基酸的过多消耗，保证有足够的氨基酸用于合成蛋白质或其它含氮生理活性物质。肝细胞中葡萄糖经磷酸戊糖通路，还为脂肪酸及胆固醇合成提供所必需的NADPH。通过糖醛酸代谢生成UDP葡萄糖醛酸，参与肝脏生物转化作用。肾脏有二个功能：排泄功能：肾脏是人体的重要器管，维持人体重要的生理功能，不仅可将体内的代谢产物和毒物排出体外，并且对调节体内水与电解质和维持血液碱平衡都有很重要的作用。内分泌功能：可分泌重要的激素,如肾素，促红细胞生成素；前列腺素；二羟胆钙化醇，参与调节血压；细胞的生成平衡的吸收肾病的早期临床表现：主要表现为程度不同的疲倦乏力，嗜睡、腰痛，腰膝酸软、高血压、蛋白尿、潜血、眼睑浮肿，双下肢浮肿等。如果治疗不及时或措施不当就会使病情不断发展，尿毒症期可出现全身浮肿，贫血，皮肤瘙痒，恶心呕吐，电解质紊乱，酸中毒、血肌酐、尿素氮升高等正常人45岁以后肾小球滤过率（GFR）每年以1ml/min的速度下降，但这种降低对生命无明显影响。如果病人在25岁时患慢性肾炎，以后以每年5ml/min的速率减退，病人将在45岁时进入终末期接受透析；如果将肾小球滤过率的减退速率降至每年2ml/min，则在70岁时需接受透析治疗。因此保护肾的目标值是：年龄大于45岁者，肾小球滤过率的减退速率每年<1.5ml/min；小于45岁者，肾小球滤过率减退的速率〈每年1ml/min。临床常用内生肌酐清除率（Ccr）代替肾小