重症患者的液体复苏详解演示文稿

重症患者的液体复苏详解演示文稿当前第1页\共有49页\编于星期四\13点（优选）重症患者的液体复苏当前第2页\共有49页\编于星期四\13点休

克当前第3页\共有49页\编于星期四\13点重症患者的容量缺乏当前第4页\共有49页\编于星期四\13点容量不足的危害性当前第5页\共有49页\编于星期四\13点低血容量引起MODS的主要原因当前第6页\共有49页\编于星期四\13点容量复苏的目的当前第7页\共有49页\编于星期四\13点液体复苏：EGDT吸氧±气管插管及机械通气中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测镇静、麻醉(若插管)或两者CVPMAPScvO2达到目标入院8-12mmHg≥65mmHg且≤90mmHg≥70%晶体胶体YES≥70%NO血管活性药输注红细胞至红细胞压积≥30%正性肌力药＜70%＜70%＜65mmHg或＞90mmHg＜8mmHgRiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.当前第8页\共有49页\编于星期四\13点EGDT降低与败血症有关的死亡率达46％减少住院时间达5天减少病人平均住院费用达5882美元28天病死率降低16%RiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.

一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态的最初6小时内达到目标当前第9页\共有49页\编于星期四\13点ProCESS研究美国的31个急诊科1341名感染性休克患者60天死亡率EGDT组：21%基于方案的标准治疗组：18.2%常规治疗组:18.9%90天病死率、1年病死率及器官支持治疗需求没有显著差异NEnglJMed2014-3-24当前第10页\共有49页\编于星期四\13点ProMISE研究英国56家医院RCT研究1243名感染性休克患者EGDT组623名

死亡率29.5%常规组620名

死亡率29.2%EGDT组SOFA评分更高EGDT组更多的心血管支持EGDT组更长的ICU住院日。EGDT组更高的医疗费用NEnglJMed2015-3-17当前第11页\共有49页\编于星期四\13点液体复苏的临床风险凝血功能障碍闭锁的血管重新开放，血管收缩减少血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，形成恶性循环出血增加大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿不利于氧弥散氧弥散降低常规正压液体复苏、血压恢复患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送影响组织血供，引起各组织器官氧供减少扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定MOF当前第12页\共有49页\编于星期四\13点液体过负荷对机体的影响当前第13页\共有49页\编于星期四\13点EGDTConservativeFluidLGDTFluidRemovalFB:AdequateFB:EquilibrationFB:Negative液体复苏：“三相”模式当前第14页\共有49页\编于星期四\13点当前第15页\共有49页\编于星期四\13点液体复苏：“四相”模式当前第16页\共有49页\编于星期四\13点液体复苏：“四相”模式当前第17页\共有49页\编于星期四\13点术语解释当前第18页\共有49页\编于星期四\13点液体复苏：不同时相的监测当前第19页\共有49页\编于星期四\13点●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体的选择当前第20页\共有49页\编于星期四\13点血制品不可单纯用于扩容用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%单纯扩容，严禁使用血浆制品

“卫生部输血指南”当前第21页\共有49页\编于星期四\13点液体复苏面临的挑战：晶胶之争晶体胶体复苏效果快速扩容；降低胶体渗透压；用量是胶体的3-5倍；扩容效果好；维持时间长；达到同样效果用量少预后不一定比胶体差不一定改善预后不良反应易引起组织间隙水肿；肾功能损害；增加输血用量；减轻肺水肿；费用低廉较晶体贵1.YangY,QiuHB.ChinArchGenSurg（ElectronicEdition）2010;4(4):304-306.2.YaoZY,etal.ChinJCritCareMed2014;34(2):107-110.当前第22页\共有49页\编于星期四\13点近年关于晶胶之争的几个重要研究周翔,等.中国医刊2014;49(4):15-19.当前第23页\共有49页\编于星期四\13点VISEP研究

HESvsRinger‘s：明显增加肾衰凝血障碍风险这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究,比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷SOFA评分P＜0.001P=0.02比例(%)P=0.002P=0.001Frank2008BrunkhorstFM,etal.NewEnglandJournalofMedicine2008;358(2):125-139.当前第24页\共有49页\编于星期四\13点6S：对HES在严重感染及感染性休克患者的安全性提出了严重的警告这是一项包括26个ICU的798例严重感染患者的研究,比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。比例(%)P=0.03P=0.04P=0.091.PernerA,etal.NEnglJMed2012;367(2):124-134.2.周翔,等.中国医刊2014;49(4):15-19.当前第25页\共有49页\编于星期四\13点CHEST：

HES在重症患者液体复苏中的应用需慎重这是一个比较HES与NS在重症患者液体复苏中的作用的多中心随机对照临床研究，纳入了澳大利亚及新西兰32家医院,7000例患者。比例(%)P=0.04P＜0.0011.MyburghJA,etal.NEnglJMed2012;,367(20):1901-1911.2.周翔,等.中国医刊2014;49(4):15-19.当前第26页\共有49页\编于星期四\13点SAFE研究

白蛋白vsNS:临床效果无差别研究发现：2组患者在28天死亡风险、ICU停留时间、肾脏替代治疗时间、机械通气时间等方面均无显著性差异这是一个多中心、双盲、随机对照研究。入组6997例需要液体复苏的ICU患者，随机分为2组，分别给予白蛋白或NS治疗。主要终点：28天死亡率；次要终点：新发器官衰竭比例，机械通气、肾脏替代治疗及ICU停留时间P=0.96生存率(%)时间(天)白蛋白NS1.00.60.004812162024281.AmanullahS,VenkataramanR.CriticalCare,2004,8(6):E2.2.FinferS,etal.NEJM2004;350:2247-2256.当前第27页\共有49页\编于星期四\13点液体复苏液体的选择2004年SCC指南：目前没有证据表明哪种液体更适合液体复苏2012年SCC指南：当前第28页\共有49页\编于星期四\13点ALBIOS研究

严重感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后多中心、开放试验，100个ICU中的1818名严重全身性感染患者随机分为20%白蛋白加晶体液组或单纯晶体液组。白蛋白组患者维持血清白蛋白水平不低于30g/L当前第29页\共有49页\编于星期四\13点当前第30页\共有49页\编于星期四\13点NS有更高的高氯性酸中毒当前第31页\共有49页\编于星期四\13点乳酸林格式液有更高的乳酸水平当前第32页\共有49页\编于星期四\13点不管晶体还是胶体都有副作用当前第33页\共有49页\编于星期四\13点理想的胶体佳乐施®HES一般要求仅在血管腔内分布√√可随时使用√√效果够长√√价格低廉√？贮存及输注无特殊要求√√无输注剂量限制√？物理学性质与血浆等膨胀√√等渗透压√√低粘稠度√√污染已被检测√√药代/药动学性质半衰期(T1/2)6-12h4hα:1.4h;β:12.1h可被代谢或排泄，不蓄积√X安全性重复使用不影响器官功能√X无热源、抗原、过敏X?不影响止血剂凝血√X不影响免疫功能(含对感染抵抗力)√√不引起酸碱平衡失调√?注，√:有;X:无;？:不详;T1/2α:作分布半衰期;T1/2β:为消除半衰期;VolumeReplacement.JoachimBoldt.UNI-MEDSCIENCE2004,P41.当前第34页\共有49页\编于星期四\13点佳乐施®特性佳乐施®分子量小30kD半衰期短3~4h输入体内后24h经肾脏排出肾功能正常患者完全排出时间为48h扩容效果好100%安全对凝血功能及肾功能影响较小无剂量限制当前第35页\共有49页\编于星期四\13点佳乐施®：扩容维持时间长加长的多肽链负电荷：相互排斥，体积增大撑开的分子结构Tourtdlotte5ThInternationalCongressofNloodTransfusion1955:950-953.当前第36页\共有49页\编于星期四\13点佳乐施®:有效维持血浆渗透压1.ZangHY,WangJP.HeraldofMedicine2008;27(8):962-963.2.ZhouZY,etal.ClinicalEducationofGeneralPractice2008;6(4):310-314.维持休克患者的肾功能胶体优于晶体琥珀酰明胶改善静脉回流和心排血量：增加血液、运氧能力减轻组织水肿利于组织氧利用有效维持血浆胶体渗透压当前第37页\共有49页\编于星期四\13点佳乐施®：扩容效果好这是一个随机、三向交叉研究，比较佳乐施®、万汶®、生理盐水对人血容量的影响。入组10例健康成人男性，分3次给予1L上述药物，1小时内输完，监测血、容量血管外液改变，1次/h*6次。输注结束后，分别有68%、21%、16%的生理盐水、佳乐施®、万汶经从血管内逃逸至血管外。佳乐施®(G)万汶®(V)生理盐水(S)时间(小时)血容量改变(ml)GvsS：P＜0.0001GvsV：P=0.70SvsV：P＜0.000170060050040030020010000123456时间(小时)血管外液改变(ml)GvsS：P=0.003GvsV：P=0.84SvsG：P=0.0088006004002000-200-400-6000123456LoboDN,etal.CritCareMed2010;38(2):464-470.当前第38页\共有49页\编于星期四\13点佳乐施®：

抢救休克患者，改善血流动力学更快更显著这是一个前瞻性、随机、开放、非交叉研究，入组34例急诊低血容量或神经性休克患者随机分为2组，在抢救的最初1小时分别快速给予1000ml琥珀酰明胶或Ringer’s夜，监测基线及输液后15分钟、30分钟、1小时患者的CVP、PAOP比较2组患者心脏及血流动力学改变。时间(分钟)PAOP(cmHg)琥珀酰明胶Ringer’s夜18171615141312111098765432100153060****P＜0.05CVP(cmH2O)1816141210864200153060***琥珀酰明胶Ringer’s夜*P＜0.05时间(分钟)CVP:中心静脉压;PAOP:肺动脉嵌压;Wu,etal.WorldJ.Surg.2001;25:598–602当前第39页\共有49页\编于星期四\13点佳乐施®：有效改善微循环这是一个前瞻性、随机临床研究，比较佳乐施®与HES对患者血流动力学及胃粘膜pH变化。入组34例感染性低血容量休克患者，分别输注佳乐施®、6%HES500ml，结果显示，输注结束后，2中溶液对患者的血流动力学影响无统计学差异，但对胃粘膜pH的影响，佳乐施®优于HES。AsfarP,etal.IntensiveCareMed2000;26:1282-1287.佳乐施®可改变胃粘膜PH值，有效改善患者微循环与基线相比P＜0.001P=0.08输注结束后2组pH相比，P＜0.003基线1h后7.16%HES佳乐施®pH值当前第40页\共有49页\编于星期四\13点佳乐施®用于感染性休克伴ALI患者：不增加EVLB,不影响氧合，显著增加ITBVI、CI及DO2I这是一个前瞻性随机临床研究，了解短期使用佳乐施®对感染性休克伴ALI患者血流动力学及氧合指数的影响。剂量基线(tb)、用药结束(tep)及结束后30分钟(t30)、60分钟(t60)的ITBVI、CI、DO2I、EVLB、PaO2/FiO2tbtept30t60ITBVI(ml/m2)791967*897*905*CI(l·min·m2)3.824.88*4.69*4.58DO2I(ml·min·m2)457615*560*550EVLW(ml/kg)8888PaO2/FiO2(mmHg)182197189182*p＜0.05(与基线相比)ALI:急性肺损伤;EVLW:血管外肺水;ITBVI:胸内血容量指数;CI:心输出指数;DO2I:氧输送指数;PaO2/FiO2:氧合指数MolnarZ,etal.IntensiveCareMed2004;30:1356-1360.当前第41页\共有49页\编于星期四\13点佳乐施®：合理的电解质配比K+:0mmol/LCa2+:0.4mmol/LCl-:120mmol/L氯含量低，避免了高氯性代酸风险Tourtdlotte5ThInternationalCongressofNloodTransfusion1955:950-953.当前第42页\共有49页\编于星期四\13点佳乐施®：可避免高氯性酸中毒这是一个随机、三向交叉研究，比较佳乐施®、万汶®、生理盐水对人血容量及水钠代谢的影响。入组10例健康成人男性，分3次给予1L上述药物，1小时内输完，1次/h*6次，监测血电解质改变。佳乐施®氯离子含量低，对氯离子代谢影响小LoboDN,etal.CritCareMed2010;38(2):464-470.溶液Cl-浓度(mmol/L)154120154时间(小时)0123456103104105106107108109Pvalues:Svs.G=0.08,Svs.V=0.73,Gvs.V=0.18生理盐水佳乐施®HES130/0.4当前第43页\共有49页\编于星期四\13点佳乐施®：更好的细胞保护作用本研究比较体外心肺循环机中红细胞在GEL、ALB、HES、NaCl这4种不同液体包裹下Hb的释放情况。游离血红蛋白越少，说明红细胞被破坏的越少。P＜0.001中位游离Hb浓度(mg/L)GEL:琥珀酰明胶;ALB:白蛋白;HES:羟乙基淀粉;NaCl:生理盐水;Hb:血红蛋白;SumpelmannR,etal.Anaesthesia.

2000;55(10):976-979.当前第44页\共有49页\编于星期四\13点液体复苏的研究进展1血液器官免疫系统CLS单纯扩容保护作用佳乐施®对凝血功能影响小2对肾功能影响小3过敏反应发生率低4,5减少毛细血管渗漏6-10CLS:毛细血管渗漏综合征;1HeXM,TanGX.JCM2011;9(17):16-18..;2.ZhouJJ,etal.ChinMedJ2013;126(17):3334-3339.3.3.SchorgenF,etal.Lancet2001;357:911-916.;4.LaxenaireMC,etal.AnnFrAnesthReanim1994;13(3):301-310.5.Dataonfile.;6.MargarsonMP,etal.BrJAnaesth2004;92(6):821-826.7.HaischG.AnesthAnalg2001;92:565-571.;8.MarxG,etal.IntensiveCareMed2002;28:629-635.9.WangXH,etal.ChinJTCMwmCritCare2012;19(2):123-125.10.田卓民,等.中国急救医学2005;25(5):333-335.当前第45页\共有49页\编于星期四\13点佳乐施®vsHES：凝血功能影响小这是一个动物实验，比较不同人工胶体用于重度烧伤休克期的疗效及对凝血功能的影响。PT(s)P＞0.05P＜0.01®P＜0.01ZhouJJ,etal.ChinMedJ2013;126(17):3334