胸腺瘤合并重症肌无力患者的护理

胸腺瘤合并重症肌无力患者的护理一、 定义胸腺瘤发病率占纵隔肿瘤的10%〜20%[=1]，居纵隔肿瘤的第3、4位，该肿瘤多位于前纵隔，可发生于任何年龄，中位发病年龄为45岁，男女发病率基本相同。对于非浸润性胸腺瘤，手术切除是最重要的治疗手段；而对于浸润性胸腺瘤中约20%的病例，光靠手术并不能达到根治。前者十年生存率为75%—80%，而后者仅为35%。50%。次全切除术后或存在术后残留病灶的患者通常接受纵隔放疗，但长期生存者仍十分少见。而对于出现复发或转移的m—w期患者的治疗，在世界范围内，尚无理想的治疗方案。二、 临床表现症状与体征胸腺瘤有一部分无症状，约占病例中40.7%，多拍胸片而被发现。有症状者其病期不等，多为因胸腺瘤压迫，出现咳嗽、气短、胸痛、上腔静脉受压症状、声哑、胸闷、吞咽困难、低热、无力、体重下降、浮肿、贫血、颈部肿块等。最特异症状为重症肌无力、单纯性红细胞再生障碍性贫血、Cushing综合征、低丙种球蛋白血症、巨食管(Megaesophagns)症。胸腺瘤有关的特殊合并症1.重症肌无力(简称MG)：重症肌无力属自身免疫性疾病，其生理特征为神经肌肉接头传递障碍。临床表现特征为受累骨骼肌肉极易疲劳，短期收缩后加重，休息后即可恢复。任何年龄均可发病，我国人群中，儿童患病者约占总数的20%。男女之比约为1：2。统计显示重症肌无力有两个发病年龄高峰。除儿童患者外，第一个发病高峰为20〜30岁的女性，第二个高峰患者为40〜50岁，以男性稍多见。任何部位的骨骼肌肉均可受累。按受累肌群的范围，临床上可将重症肌无力分为以下几种临床类型。单纯眼肌型：表现为眼睑下垂、复视，眼外肌麻痹，对称或不对称或左右交替。早轻晚重，疲劳后加重。儿童患者多见为此种类型，固定不演变；成年患者常以眼外肌受累首发，而多数在数月至数年之内发展并累及其他肌群而成为全身型。延髓肌型：多数患者为眼肌首先受累后，逐步出现延髓肌群受累的症状。少数患者可仅累及面部表情肌和吞咽肌无力，表现为表情尴尬，口齿不清，吞咽困难，称为局限延髓肌无力型。脊髓肌型：单纯累及脊神经支配的骨骼肌肉，不累及脑神经支配的骨骼肌肉。主要表现为起蹲、上下楼梯困难、疲劳，休息后好转。可以为单纯脊肌受累。亦可由其他肌群受累后出现脊神经支配肌无力。全身肌无力型：眼外肌、面部表情肌、延髓肌、颈肌和四肢骨骼肌同时受累，严重者可危及呼吸肌。多数患者由单纯眼肌型、延髓肌型或脊髓肌型发展而成，极少数从发病开始迅速累及全身骨骼肌肉。肌无力危象：肌无力危象系指由于病情的发展，同时累及延髓肌、四肢肌、颈肌以及呼吸肌，随时危及生命基本体征的一种危急状态。若不及时做好呼吸支持，将危及生命。肌无力患者可伴骨骼肌肉萎缩，面部表情肌、四肢肌肉均可受累。若以肌肉萎缩明显者，称为肌萎缩型。实验室检查显示，80%〜90%的全身肌无力患者血清中，乙酰胆碱受体抗体阳性。部分患者合并甲状腺功能亢进，血清、T4增高。胸腺检查可见增生或有胸腺瘤。三、护理(一)术前护理护理评估一般情况：患者年龄、性别。呼吸道情况：是否出现瘤体侵犯或压迫纵隔引起咳嗽、胸痛、呼吸困难、吞咽困难、反复发作的呼吸道感染等，是否出现声音嘶哑。全身情况：体重减轻、疲劳、发热、盗汗等非特异性症状。辅助检查：胸部CT，免疫功能。既往是否进行血浆置换或气管切开等治疗。心理和社会支持状况：是否影响生活与工作；是否因久治不愈而紧张不安和焦虑；患者对本病防治知识的了解程度。护理措施与患者沟通，做好心理护理，解除焦虑等不良情绪。饮食高蛋白、高热量、高维生素、无刺激性食物，鼓励患者多饮水。如伴有甲亢者行戒碘饮食。（3） 观察痰液的性质、颜色和量，痰液不易咳出时，可给超声雾化吸入，咳嗽时，用止咳药物。（4） 观察患者呼吸改善的情况，必要时采取半卧位或坐位，以减轻胸闷、喘憋、气急症状。遵医嘱给予氧气吸入，并做好用氧指导。（5） 如果有上腔静脉压迫症状应选择下肢进行输液。（6） 观察患者胸痛程度，必要时应用止痛药物并做好用药指导。（7） 发热的患者给予物理降温或药物降温，协助多饮水，及时更换床单元。（8） 严格备皮：术前应淋浴，修剪趾甲。（9） 床上训练大小便。（二）术后护理护理评估（1） 手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等；（2） 生命体征和血氧饱和度；（3） 呼吸情况，患者自主呼吸恢复的情况；（4） 局部伤口：有无渗血，有无红肿，压痛等感染征象；（5） 切口敷料渗血渗液情况；（6） 患者自理能力：能否早期离床活动及正常行走；（7） 观察并发症；（8） 实验室/辅助检查。护理措施（1） 卧位术后6h平卧位，头偏向一侧。（2） 禁饮禁食6h，6h后可逐渐饮水及少量进食。（3） 卧床休息，抬高患肢30°，促进静脉回流。（4） 遵医嘱给予口服新斯的明，掌握抗胆碱酯酶药物的给药途径及剂量，防止胆碱能危象的发生。（5） 指导患者疼痛放松技巧，尽量避免使用镇痛药物。（6） 了解患者术后心理反应及认知状况，给予心理支持。四、并发症的预防（1） 观察重症肌无力的危象：主要表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出致严重缺氧，严重者引起急性呼吸衰竭，试验注射腾喜龙，肌力增强，支持此诊断。此型的特点是由于新斯的明用药不足所致，胆碱能危象是由于注射新斯的明过量所致，主要表现为呼吸道分泌物大量增加，注射本药后肌无力危象症状反而加重，停药后肌无力症状逐渐好转，因此应停用一切抗胆碱酯酶药物。（2） 观察有无反拗危象。反拗危象指应用大量抗胆碱酯酶药物或完全停用此类药物均不能缓解，患者呼吸肌麻痹逐渐加重。五、 功能锻炼及健康宣教（1） 早期活动，卧床期间指导患者做足背伸屈运动；术后24h鼓励患者下床活动，促进下肢静脉回流，以免下肢深静脉血栓形成。（2） 保持合适体位：休息或卧床