肠外与肠内营养支持

肠外与肠内营养支持一、 营养支持的定义：营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。1、 肠外营养(parenteralnutrition，PN):经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。2、 肠内营养(enteralnutrition，EN):经胃肠道用经口喂养或管饲提供代谢需要的营养基质及各种营养素的营养支持方式。3、 临床营养治疗的意义：营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段。满足机体营养需求；改善营养状态，提高对治疗的耐受性；促进伤口愈合；增强免疫力，减少并发症；降低死亡率，缩短病程。二、 肠外营养、PN的适应症：出现下列病症而胃肠道不能充分利用时：营养不良胃肠道功能障碍因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤抗肿瘤治疗期、PN支持的输注方法：1、 全营养混合液方式：即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。又称全合一(allinone)营养液，强调所供营养物质的完全性和有效性。优点：以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果；简化输液过程，节省护理时间；减少污染机会2、 单瓶输注：无条件以全合一方式输入时。若单瓶输注葡萄糖或脂肪乳剂时，可因单位时间内进入体内的量较多而增加代谢负荷3、 PN支持的输注途径：周围静脉营养(peripheralparenteralnutrition，PPN)避免对静脉造成损害低渗透压、低浓度、大液体量如病人可耐受的液体总量N2000ml/d，短时间(少于10d)中心静脉营养(centralparenteralnutrition，CPN)长期PN支持、营养需求较高需全量补充时选择中心静脉营养。优选上腔静脉三、 肠外营养制剂糖类约占总热量的50%〜60%糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天葡萄糖的供给量不宜〉300〜400g，为促进合成代谢和葡萄糖的利用，可按比例添加胰岛素。脂肪约占总能量的20%〜30%，营养价值：供能、提供生物合成需的必需脂肪酸、 维持细胞结构和人体脂肪组织的恒定。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注。成人每天约提供1〜2g/kg(体重)氨基酸构成肠外营养中的氮源，合成人体蛋白质(20种氨基酸组成)现有的复方氨基酸溶液按一定模式配比而成，可归纳为两类：平衡型与非平衡型氨基酸溶液。成人每天约提供1〜1.5g/kg（体重），约占总能量的15%〜20%。4、 维生素和矿物质参与调节和维持人体内环境稳定所必须的营养物质，维生素按其溶解性分为水溶性和脂溶性。水溶性维生素（维生素B族、C和生物素等）在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。TPN，尤其在有大量引流、额外丧失时，需根据血电解质水平，调整和补充钠、钾、氯、钙、磷、镁等电解质微量元素目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铭、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。四、 肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。1、 与静脉穿刺置管有关的并发症2、 感染性并发症3、 代谢性并发症4、 消化道并发症5、 代谢性骨病五、 肠外营养支持的护理1、 心理护理2、 输液护理3、 高热病人的护理4、 导管护理六、 肠外营养支持的禁忌症1、 无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。2、 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。3、 病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。4、 病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。5、 原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。七、 肠外营养支持的混合顺序微量元素和电解质入氨基酸溶液磷酸盐入葡萄糖液将1,2入三升袋水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳将4入三升袋摇匀混合物混合液中尽量不加用其他药物，现配现用，24小时内输完，不用时4度保存三、肠内营养肠内营养是指经口或经胃养管提供维持人体代谢所需的营养素的方法，EN的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。Ifthegutworks,useit!肠内营养的优点：1.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。3.肠内营养符合生理状态4.肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。（一） 、实施EN的途径和适应症凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。（二） 、EN的喂养方式口服法管饲法（三） 、肠内营养制剂大分子聚合物适用于胃肠功能完整或基本正常者（1） 自制匀浆膳；将牛奶、豆浆。鱼、肉、蔬菜等食物研碎加水而成，为“自然食物”（2） 大分子聚合物制剂；含有蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质和水。要素饮食 较适合于消化功能减弱的患者特殊配方制剂高支链氨基酸配方肝性脑病必须氨基酸配方肾衰竭免疫增强配方锌、精氨酸等（四） 、肠内营养的注意事项在输注营养液时，病人应取半卧位。逐渐增加营养液的浓度和给予速度开始时营养液应以少量（250-500ml/d）低浓度并以缓慢的速度输注（如25ml/h），6〜24h后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至100ml/h，第三天以后可增至1500ml/d。输液泵控制滴速为佳肠内营养液的温度以37°C左右较为适宜。要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。（五） 、并发症及防治腹泻恶心、呕吐误吸鼻咽部和食道粘膜损伤导管阻塞药丸未经研碎即注入、营养液较粘稠、流速较慢、管径太细感染营养液及输送系统器械管道污染所致的感染。（六）、EN的禁忌症年龄小于3个月的婴儿；小肠广泛切除后宜采用PN6〜8周，